王鳳琴 李佩鉑

1 應(yīng)用背景

納布啡是κ受體激動(dòng)劑同時(shí)也是μ受體拮抗劑，納布啡已被廣泛應(yīng)用在術(shù)前鎮(zhèn)痛，麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中鎮(zhèn)痛，術(shù)后緩解患者的疼痛及防治不良反應(yīng)中。Zola等進(jìn)行了阿片類受體激動(dòng)- 拮抗劑的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛類藥物包括納布啡[1]。很多種動(dòng)物模型試驗(yàn)結(jié)果表明κ受體、μ受體、δ受體激動(dòng)劑都具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。但是過(guò)度的誘導(dǎo)興奮、藥物成癮、胃腸功能抑制和呼吸抑制等情況很少出現(xiàn)在κ受體激動(dòng)劑的使用中。納布啡不但對(duì)軀體痛有較好的改善，對(duì)改善內(nèi)臟痛具有特異性[2]。

2 藥代動(dòng)力學(xué)及藥理學(xué)作用

納布啡屬于合成的阿片類興奮-拮抗劑，具有起效迅速、藥效持久、成癮性低，安全性較好的特點(diǎn)[3]。脊髓水平的κ受體及脊髓上水平的κ3受體是主要作用點(diǎn)[4]，而κ受體在脊髓內(nèi)分布的較多，也有κ受體分布在某些核和橫核等腦組織中如導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、海馬、丘腦的核團(tuán)[5]，納布啡產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用需要通過(guò)激動(dòng)κ受體，同時(shí)減少胃腸道副作用、呼吸抑制、瘙癢、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)依靠的是部分拮抗μ受體[6]。納布啡不僅通過(guò)降低呼吸中樞對(duì)H+的敏感性從而降低不同程度的呼吸抑制和其他相關(guān)副作用，而且通過(guò)部分拮抗μ受體從而減少激動(dòng)腦干產(chǎn)生的呼吸中樞抑制，此外不刺激腦干下段的化學(xué)感受區(qū)，從而降低術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。納布啡由于它的封頂效應(yīng)，高劑量不會(huì)引起呼吸抑制，當(dāng)達(dá)到最大血漿藥物濃度時(shí)，再增加劑量既不會(huì)增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用，也不會(huì)增加呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

3 全身麻醉

如今人們?cè)絹?lái)越追求術(shù)中、術(shù)后的舒適和安全及術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量。納布啡在全身麻醉中不僅可以用于術(shù)前鎮(zhèn)痛還可以用于誘導(dǎo)及術(shù)后鎮(zhèn)痛。孫亞玲等發(fā)現(xiàn)納布啡超前鎮(zhèn)痛不僅具有良好鎮(zhèn)痛作用，還能降低老年開胸手術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥水平，是比較安全且有效的鎮(zhèn)痛方法，有利于術(shù)中管理及愈后[8]。在靜脈全身麻醉中一般還會(huì)用大量的瑞芬太尼，而過(guò)多的瑞芬太尼輸注，其μ受體去活化可以激活NMDA受體而誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)異常，進(jìn)而增加了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需要量[9]，所以鎮(zhèn)痛藥的選擇就有了更高的要求。納布啡也能有效地緩解全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后疼痛，使患者有較好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[10]。

4 椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)用阿片類藥物常會(huì)產(chǎn)生不利影響，如何降低這些不良反應(yīng)受到了大家的關(guān)注，Chen M K等發(fā)現(xiàn)硬膜外使用嗎啡雖然可以較好的緩解術(shù)后疼痛，但會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)如瘙癢[11]。然而Wolfe L L等發(fā)現(xiàn)靜脈注射小劑量納布啡(5 μg/kg)可維持硬膜外嗎啡所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用，并且可降低瘙癢發(fā)生率[12]。在腰-硬聯(lián)合麻醉后產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)時(shí)可以用硬膜外注射納布啡0.07 mg/kg治療，安全且效果不錯(cuò)[13]。硬膜外給小劑量納布啡不僅可以降低局麻藥的使用劑量還可以減少術(shù)后并發(fā)癥，如穿刺點(diǎn)疼痛和穿刺可能造成的損傷等。吳樹彪等也發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射5 mg納布啡復(fù)合蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射羅哌卡因能夠安全用于剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，能夠提高麻醉效果，特別是對(duì)宮縮痛更有效，且引起的不良反應(yīng)較少[14]。因此納布啡用于椎管內(nèi)麻醉是有益的。

5 神經(jīng)阻滯

納布啡也逐漸應(yīng)用于神經(jīng)阻滯中，其既可以使神經(jīng)阻滯的效果更好，也可以減輕患者的恐懼焦慮。吳樹彪、關(guān)文川等發(fā)現(xiàn)髖部手術(shù)可以用納布啡5 mg復(fù)合局麻藥腰骶叢阻滯來(lái)滿足麻醉需求，有很好的鎮(zhèn)靜、止痛效果，并且有益于患者的恢復(fù)[14-15]。Das A L等的研究證明左布比卡因聯(lián)合納布啡10 mg用于鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，患者手術(shù)結(jié)束后第一次需要鎮(zhèn)痛的時(shí)間和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)得到阻滯的時(shí)間以及感覺(jué)神經(jīng)起到阻滯作用的時(shí)間都會(huì)延長(zhǎng)，需要鎮(zhèn)痛藥的用量也可減少[16]。胡群等的研究發(fā)現(xiàn)在老年患者下肢骨折手術(shù)中用坐骨神經(jīng)阻滯加股神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈注射納布啡效果較好，一方面延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間卻縮短麻醉的起效時(shí)間，另一方面這種麻醉方法能夠做到單側(cè)阻滯，患者可以更快開始下床活動(dòng)，對(duì)患者康復(fù)和減少手術(shù)并發(fā)癥有很大的意義，最終使患者更加滿意[17]?？傊?，神經(jīng)阻滯麻醉的患者過(guò)分的緊張焦慮，或者有些骨科手術(shù)患者不能耐受止血帶的緊束感，經(jīng)常需要使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物來(lái)緩解，而納布啡是具有很好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用而且心血管不良反應(yīng)較少的κ受體激動(dòng)劑和μ受體部分拮抗劑，所以納布啡可用于神經(jīng)阻滯。

6 監(jiān)測(cè)下麻醉

監(jiān)測(cè)下麻醉術(shù)后恢復(fù)要求相對(duì)較高，因此對(duì)使用麻醉藥物的要求也有所提高。納布啡對(duì)沒(méi)有心臟疾病或有穩(wěn)定的缺血性疾病患者的血流動(dòng)力學(xué)影響微小，在急性心肌缺血患者中，優(yōu)點(diǎn)是不產(chǎn)生低血壓[18]。Chaoyi Deng等在結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)納布啡可作為舒芬太尼合理的替代物，呼吸抑制和呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)被降低[19]。監(jiān)測(cè)下麻醉主要用丙泊酚，而其靜脈注射常會(huì)出現(xiàn)注射痛。程艷欣等的研究表明為了減輕胃鏡檢查患者的丙泊酚注射痛可在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射0.2 mg/kg納布啡，并且不會(huì)影響患者復(fù)蘇[20]。納布啡特別是對(duì)內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果更加顯著。段金弟發(fā)現(xiàn)靜脈注射納布啡復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛胃腸鏡中能夠有效減輕患者的疼痛，也可縮短蘇醒時(shí)間[21]?？梢?jiàn)納布啡用于監(jiān)測(cè)下麻醉值得被提倡。

7 重癥監(jiān)護(hù)的鎮(zhèn)靜

有研究將納布啡聯(lián)合地西泮用于影像學(xué)下的侵入性操作的鎮(zhèn)靜，發(fā)現(xiàn)在給藥后3 min以內(nèi)可達(dá)到最強(qiáng)鎮(zhèn)靜，而在2 h后可完全清醒[2]。納布啡起效快與舒芬太尼相當(dāng)，其鎮(zhèn)靜作用可以消除患者的緊張焦慮而鎮(zhèn)痛作用可以減輕患者的疼痛，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，使用納布啡可避免阿片類藥物引起的過(guò)度鎮(zhèn)靜[22]。對(duì)于長(zhǎng)期在重癥監(jiān)護(hù)室的患者納布啡是較好的選擇。

在麻醉過(guò)程中我們總是很想獲得平穩(wěn)，以上的敘述表明納布啡是一種阿片類受體激動(dòng)- 拮抗型鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，在有效地拮抗μ受體的同時(shí)還能夠部分激動(dòng)κ受體，對(duì)內(nèi)臟痛有特別的效果，而且引起的不良反應(yīng)輕微，還具有封頂效應(yīng)，患者蘇醒時(shí)間短，適用于各類手術(shù)中。Narver H L發(fā)現(xiàn)納布啡對(duì)抗前列腺素?zé)o拮抗作用，也不影響分娩，是研究難產(chǎn)和各種疼痛的一種有效止痛藥[23]，因此在治療難產(chǎn)方面有一定的效用值得關(guān)注。