朱冠鵬

膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見疾病，膽固醇代謝失調(diào)及膽汁淤積是結(jié)石形成的主要原因，主要包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石，可單獨存在，也可合并發(fā)生[1]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石屬于膽道結(jié)石中復(fù)雜類型，且易引起膽囊炎、胰腺炎等，持續(xù)發(fā)展對肝膽功能及代謝循環(huán)影響越嚴(yán)重，臨床建議需盡早清除結(jié)石，以促使膽汁舒暢流通[2-3]。因膽總管結(jié)石較為復(fù)雜，常規(guī)的內(nèi)科療法難以避免結(jié)石殘留，需采取手術(shù)治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下膽道結(jié)石治療術(shù)式呈多樣性，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)、內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)、內(nèi)鏡下機(jī)械碎石術(shù)(EML)等術(shù)式廣泛應(yīng)用于膽道結(jié)石治療中。本文就膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療術(shù)式應(yīng)用效果及局限性進(jìn)行一一綜述，以根據(jù)不同患者的特點選擇最佳術(shù)式，進(jìn)而增強(qiáng)臨床治療效果。

1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)＋EST

LC是治療單純性膽囊結(jié)石的首選術(shù)式，較開腹膽囊切除損傷小，且療效確切，術(shù)后恢復(fù)快。但對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，單純LC手術(shù)不能滿足臨床取石要求，需聯(lián)合其他術(shù)式共同進(jìn)行，以避免結(jié)石殘留[4]。EST最主要的適應(yīng)證即是膽總管結(jié)石，特別是對于存在膽總管下端良性狹窄或合并膽管、胰腺并發(fā)癥者，能夠在內(nèi)鏡輔助下切開乳頭括約肌，擴(kuò)大開口，以利于膽總管結(jié)石的取出，不僅療效顯著，還具有微創(chuàng)性、恢復(fù)快等優(yōu)點[5]。徐等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中采取LC＋EST治療療效確切，且手術(shù)時間短，有利于患者術(shù)后盡早下床活動。但EST術(shù)會對乳頭括約肌功能造成一定破壞，且在膽總管下端狹窄2 cm以上者適用性較低，若結(jié)石較大需慎用該術(shù)式，術(shù)前需做好綜合評估。

2 LC＋EPBD

EPBD是EST的衍生術(shù)式，可通過放置擴(kuò)張器達(dá)到擴(kuò)張狹窄膽管，以在保留乳頭括約肌功能的前提下取出結(jié)石，減少膽管炎、乳頭瘢痕狹窄等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。魏亞軍等[8]研究發(fā)現(xiàn)，采取內(nèi)鏡下大球囊擴(kuò)張術(shù)(EPLBD)治療膽總管結(jié)石是安全有效的，能夠簡化操作，減輕手術(shù)對患者術(shù)后恢復(fù)的影響。但對膽總管結(jié)石伴急性炎癥、管腔狹窄過長及結(jié)石鑲嵌或過大者，均不適用該術(shù)式。同時，因EPBD術(shù)保留乳頭括約肌功能，在處理結(jié)石時會在一定程度增加操作難度及取石次數(shù)，延長取石時間，需加以注意。

3 LC＋ERCP

ERCP是用于膽、胰腺疾病微創(chuàng)治療的常用技術(shù)，適用于各種膽道結(jié)石治療當(dāng)中，在復(fù)雜性膽總管結(jié)石中也有較高的適用性，且不會破壞膽總管結(jié)構(gòu)的完整性，維持膽總管生理功能[9-10]。黃玉斌等[11]研究結(jié)果顯示，在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中采取LC＋ERCP術(shù)治療效果確切，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，且對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)小，可減輕手術(shù)對患者生活質(zhì)量的影響。但該術(shù)式可能會增加消化道出血及術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生風(fēng)險，且此技術(shù)需要造影劑的輔助，對于造影劑不耐受者無法采用該術(shù)式治療。

4 LC＋LCBDE

膽總管探查手術(shù)是治療急性膽道結(jié)石的主要術(shù)式，可通過切開膽管壁取出膽總管結(jié)石，在膽總管巨大結(jié)石患者中具有較高的應(yīng)用價值，且適用于合并梗阻性黃疸、合并化膿性感染患者[12]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LCBDE術(shù)廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療當(dāng)中，能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[13]。郝余慶等[14]研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有顯著優(yōu)勢，其中LC＋LCBDE治療效果較LC＋ERCP更佳，術(shù)后結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，對血清堿性磷酸酶、γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等影響小，可考慮將其作為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療的主要術(shù)式。但LC＋LCBDE對膽道造成的創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間及住院時間較長，臨床認(rèn)為對于部分患者切開膽管進(jìn)行探查是不必要的，不僅術(shù)后恢復(fù)時間長，還增加術(shù)后膽管損傷發(fā)生風(fēng)險[15]。因此，在采取LCBDE治療時需嚴(yán)格控制手術(shù)指征，對于存在膽管下端結(jié)石嵌頓、肝門膽管狹窄、腹腔廣泛粘連者禁用此術(shù)，以提高手術(shù)治療安全性。

5 LC＋EML

對于膽囊結(jié)石合并膽總管巨大結(jié)石患者，采用任何一種術(shù)式均有較高的取石難度，極易導(dǎo)致結(jié)石殘留，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。EML主要適用于巨大結(jié)石、結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄等取石困難，或乳頭周圍憩室難以行EST、EPBD治療者，可經(jīng)EML后再進(jìn)行取石治療，以降低手術(shù)難度，增強(qiáng)結(jié)石清除效果，且在取石后可經(jīng)膽道鏡清楚觀測膽管通暢情況，降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率[16-18]。臨床包括激光碎石、體外碎石、液點碎石等多種碎石方法，可根據(jù)結(jié)石質(zhì)地堅硬程度及直徑大小選擇合適的處理方式，以避免網(wǎng)籃鑲嵌或斷裂，保障治療效果。研究結(jié)果顯示[19-20]，在膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石患者中采取LCP配合膽管鈥激光碎石術(shù)治療安全、有效，對于結(jié)石直徑＞4 mm、膽總管下段結(jié)石鑲嵌等均能取石成功，且術(shù)后6～24個月無膽漏、膽道狹窄發(fā)生，術(shù)后復(fù)發(fā)率極低。但不同大小、性質(zhì)結(jié)石適用的碎石方法不同，臨床還需做好術(shù)前檢查，以更好的提高治療安全性及有效性。

6 小結(jié)

隨著醫(yī)療水平及科技的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的應(yīng)用價值得到廣泛認(rèn)可。但內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)多種多樣，各有其適應(yīng)證、優(yōu)越性及局限性，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床需根據(jù)患者特點選擇合適術(shù)式，以提高治療安全性及有效性。同時，微創(chuàng)手術(shù)作為目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要術(shù)式，其基礎(chǔ)是內(nèi)鏡技術(shù)，臨床還需不斷深入研究發(fā)展該項技術(shù)，為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療提供更好的技術(shù)支持。