張金存 方廣文(通訊作者)

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院骨科，天津 301800)

肱骨干骨折是常見(jiàn)的上肢損傷，約占全身骨折的3%-5%，隨著交通事故的增加，近年來(lái)有逐漸增加的趨勢(shì)[1-4]，其治療常因伴隨著骨折不愈合、畸形愈合、延遲愈合和患肢短縮等并發(fā)癥一直是創(chuàng)傷骨科的臨床熱點(diǎn)。臨床上最初手術(shù)肱骨干骨折的方法是切開(kāi)鋼板固定[5]，隨著肱骨干骨折治療觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變、固定器材的更新、發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的不斷提高，閉合復(fù)位順行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的微創(chuàng)術(shù)式逐漸應(yīng)用于臨床治療成人肱骨干骨折。本文就閉合復(fù)位順行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療成人肱骨干骨折的最新研究進(jìn)展綜述如下。

因?yàn)殡殴歉晒钦劭梢猿晒Φ谋Ｊ刂委?，所以最初鋼板切開(kāi)復(fù)位變成交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨干骨折是比較有爭(zhēng)議的，然而保守治療需要嚴(yán)格的和經(jīng)常的管理以及患者的堅(jiān)持和配合，而且高動(dòng)能傷常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷會(huì)對(duì)骨折的愈合產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。髓內(nèi)釘克服了保守治療、鋼板螺釘和外固定架治療肱骨干骨折所伴隨的缺點(diǎn)，成為肱骨干骨折治療的新術(shù)式。早期的髓內(nèi)釘雖然能達(dá)到較好的軸線復(fù)位、但對(duì)旋轉(zhuǎn)控制不佳。交鎖髓內(nèi)釘為剛性髓內(nèi)釘，主釘與兩端鎖釘交鎖能降低骨折斷端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，交鎖髓內(nèi)釘推動(dòng)了肱骨干骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療的發(fā)展，并拓展了髓內(nèi)釘臨床適應(yīng)證。

Sanzana等[6]分析應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療52例肱骨干骨折的經(jīng)驗(yàn)，李寧等[5]總結(jié)68例肱骨干骨折行閉合復(fù)位順行交鎖髓內(nèi)釘固定的治療效果，發(fā)現(xiàn)該方法治療肱骨干骨折創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全有效。何家強(qiáng)等[7]將該方法用于治療不穩(wěn)定肱骨骨干骨折，發(fā)現(xiàn)該方法是不穩(wěn)定的肱骨干骨折的治療中理想的術(shù)式，Kumar等[7]比較交鎖髓內(nèi)釘和鈦板螺釘固定治療各治療15例肱骨干骨折的療效，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療肱骨干骨折因其能減少畸形、早期活動(dòng)和促進(jìn)愈合而應(yīng)用越來(lái)越廣泛，鈦板螺釘因骨折愈合時(shí)間短、毗鄰關(guān)節(jié)功能好、再次手術(shù)率低成為一個(gè)好的選擇，而髓內(nèi)釘因微創(chuàng)、感染少、橈神經(jīng)損傷率低和內(nèi)固定失效少而成為一個(gè)良好的替代方法。Zhang等[8]回顧分析鎖定加壓鋼板和髓內(nèi)釘治療(AO/OTA 12-A and B)肱骨干骨折的療效，發(fā)現(xiàn)2種方法能獲得相似的臨床效果，盡管髓內(nèi)釘是微創(chuàng)術(shù)式，其并發(fā)癥的發(fā)生率與鎖定加壓鋼板相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wang等[9]比較髓內(nèi)釘和加壓鋼板治療肱骨干骨折，發(fā)現(xiàn)盡管二者在骨折愈合率、功能效果方面無(wú)明顯差異，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘技術(shù)簡(jiǎn)單、實(shí)用、微創(chuàng)，不破壞斷端血運(yùn)、減少了手術(shù)時(shí)間和失血、促進(jìn)了骨折愈合、縮短了住院時(shí)間、減少了并發(fā)癥的發(fā)生，鋼板組再手術(shù)率和植骨率高于髓內(nèi)釘組，因此作者認(rèn)為髓內(nèi)釘因其能加速患者康復(fù)和提升其滿意度是治療肱骨干骨折的較好選擇。Zhao Jia-Guo[10]等發(fā)現(xiàn)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘、切開(kāi)復(fù)位鈦板和微創(chuàng)經(jīng)皮鈦板內(nèi)固定技術(shù)3種方法治療肱骨干骨折在骨不連、延遲愈合和感染方面無(wú)明顯差異，與髓內(nèi)釘相比，切開(kāi)復(fù)位鈦板內(nèi)固定和微創(chuàng)經(jīng)皮鈦板內(nèi)固定技術(shù)可顯著降低肩峰撞擊的風(fēng)險(xiǎn)，切開(kāi)復(fù)位鈦板內(nèi)固定的醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯高于髓內(nèi)釘和微創(chuàng)經(jīng)皮鈦板內(nèi)固定技術(shù)治療肱骨干骨折，作者認(rèn)為綜合來(lái)講微創(chuàng)經(jīng)皮鈦板內(nèi)固定技術(shù)可作為治理肱骨干骨折的首選方法。Liu等[11]比較應(yīng)用鈦板和交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)內(nèi)固定治療肱骨干骨折的療效，證實(shí)2種方法術(shù)后骨折不愈合率、感染風(fēng)險(xiǎn)和橈神經(jīng)損傷幾率相似，髓內(nèi)釘組骨折延遲愈合率要高于鈦板組，然而鈦板固定組的假關(guān)節(jié)形成率10.3%較以前文獻(xiàn)報(bào)道的3%-6%[12-13]要高，而髓內(nèi)釘組未發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成的病例可能與其樣本量比較小有關(guān)。Hu等[14]的meta分析發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率在鈦板螺釘組顯著高于髓內(nèi)釘固定組。多數(shù)研究結(jié)果[15-16]證實(shí)2種方法治療骨折愈合率沒(méi)有顯著差異，肱骨順行髓內(nèi)釘常伴隨著較高的肩部殘留疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和肩峰撞擊，其原因與髓內(nèi)釘固定是切開(kāi)肩袖有關(guān)。然而Kurup等[15]的研究結(jié)果證實(shí)無(wú)論應(yīng)用何種內(nèi)固定物術(shù)后6個(gè)月按照美國(guó)肩肘外科醫(yī)生指數(shù)患肢功能無(wú)明顯差異。Gonalves等[17]回顧性分析肱骨干骨折各種手術(shù)方法，包括常規(guī)切開(kāi)復(fù)位鈦板螺釘固定、微創(chuàng)橋接鈦板固定和髓內(nèi)釘固定，現(xiàn)有文獻(xiàn)中報(bào)告各種方法均表現(xiàn)出較高的骨折愈合率、并發(fā)癥較低，外固定架是伴有斷端周?chē)浗M織嚴(yán)重?fù)p傷的高能量創(chuàng)傷所致的肱骨骨折治療的最佳選擇。Bisaccia等[18]比較鋼板、交鎖髓內(nèi)釘和外固定架3種方法治療肱骨干骨折的傷肢功能康復(fù)無(wú)明顯差異，基于自身的研究結(jié)果，作者認(rèn)為肱骨干骨折的固定方法選擇應(yīng)取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和患者的訴求。Cocco等[19]研究發(fā)現(xiàn)西安大略肩袖指數(shù)生活質(zhì)量協(xié)議顯示順行交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折具有較好的結(jié)果，盡管平均分很高，但特定工作、運(yùn)動(dòng)和休閑的人群應(yīng)用髓內(nèi)釘仍然有較高的風(fēng)險(xiǎn)。Camarda等[20]研究電磁遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)在肱骨干骨折髓內(nèi)釘手術(shù)中的作用，證實(shí)了電磁遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)在提高遠(yuǎn)端鎖釘置入的精確率，但是與標(biāo)準(zhǔn)的影像透視徒手操作肱骨干骨折髓內(nèi)釘固定相比，并不能縮短整體的手術(shù)時(shí)間。Han等[21]比較切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合1-2道捆綁帶環(huán)扎固定與傳統(tǒng)閉合復(fù)位單純交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的療效，發(fā)現(xiàn)前者并不會(huì)在增加骨折愈合所需要的時(shí)間，并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此作者認(rèn)為對(duì)于高度不穩(wěn)定或閉合復(fù)位的肱骨干骨折，切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘輔以1-2道捆綁帶環(huán)扎固定是安全和有效的選擇。程超等[22]應(yīng)用鋼板置于前側(cè)內(nèi)固定治療肱骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘術(shù)后無(wú)菌性肱骨骨不連41例，初步證實(shí)了該方法安全、高效、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，肯定了該方法的臨床應(yīng)用價(jià)值和前景。

在肱骨干骨折閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療取得了良好療效的同時(shí)，更應(yīng)注意其潛在的并發(fā)癥和局限性，該方法具有其他方法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用上應(yīng)揚(yáng)長(zhǎng)避短，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證是成功的基礎(chǔ)，熟練的操作技術(shù)和術(shù)后早期功能鍛煉是獲取良好臨床療效的關(guān)鍵。