張博雅，吳迪（1.南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津300192；2.天津市第一中心醫(yī)院移植中心，天津 300192）

肝癌是我國最常見的惡性腫瘤。肝移植現(xiàn)在是肝癌治療的根治性手段之一，但肝移植術(shù)后，機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，容易誘發(fā)肝癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，患者的預(yù)后不佳［1］。免疫檢查點(diǎn)抑制劑是近年腫瘤治療領(lǐng)域最有前景的研究領(lǐng)域之一，其在肝癌的臨床治療上療效顯著，但免疫檢查點(diǎn)抑制劑在肝移植術(shù)后的應(yīng)用仍然存在爭議。本文從移植腫瘤學(xué)角度對肝癌肝移植術(shù)后免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療進(jìn)行綜述。

1 肝癌免疫治療的發(fā)展

免疫治療廣義上的說法是基于人體的免疫系統(tǒng)，依據(jù)免疫細(xì)胞和免疫分子而開發(fā)的治療方案。免疫治療的起源可以追溯到1868 年，醫(yī)生Wilhelm Busc 使用丹毒使腫瘤縮小。1891 年William Coley 創(chuàng)立了“科利毒素”療法。1959年，F(xiàn)rank Macfarlane Burnet 和Lewis Thomas 提出了“免疫監(jiān)視”假說。21 世紀(jì)90 年代，斯坦福大學(xué)的Irving Weissman 教授，發(fā)明了細(xì)胞因子激活的殺傷細(xì)胞（cytokine-induced killer，CIK）技術(shù)，為之后的免疫治療打下了基礎(chǔ)。

現(xiàn)在，肝癌的免疫治療的方案可以大致分為3 類：過繼性免疫治療、間接非免疫性治療、主動免疫治療。過繼性免疫治療主要包括嵌合抗原受體T 細(xì)胞免疫療法（chimeric antigen receptors-modified T cells，CAR-T）、CIK 細(xì)胞和NK 細(xì)胞療法。間接非免疫性治療包括溶瘤病毒療法、節(jié)律化療。主動免疫治療主要包括一般免疫療法、腫瘤疫苗和免疫檢查點(diǎn)抑制劑［2］。以上大部分方法在肝癌治療的應(yīng)用中，發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險較高，毒性反應(yīng)嚴(yán)重［3］。

其中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的研究取得了快速發(fā)展，在肝癌治療中療效較好。派姆單抗與樂伐替尼聯(lián)合療法已被美國食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于一線治療晚期肝細(xì)胞癌患者［4］。卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼二線治療正在開展一線試驗(yàn)，還有一些療法包括卡博替尼聯(lián)合阿特珠單抗、瑞戈非尼聯(lián)合抗PD-1療法也正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。這說明免疫檢查點(diǎn)抑制劑在肝癌治療中的療效較好，但其在肝移植受者中的應(yīng)用價值還有待研究。

2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑與“免疫正?；?/h2>

現(xiàn)在認(rèn)為免疫檢查點(diǎn)抑制劑在肝癌肝移植受者中療效良好與免疫檢查點(diǎn)抑制劑是通過“免疫正常化”來發(fā)揮抗癌作用有分不開的關(guān)系?！懊庖哒；笔侵柑禺愋缘淖R別并糾正免疫缺陷，以恢復(fù)機(jī)體正常的抗腫瘤的免疫能力［5］。常用的免疫檢查點(diǎn)抑制劑有抗CTLA-4 單克隆抗體：伊匹單抗（ipilimumab）和替西木單抗（tremelimumab）以及抗PD-1單克隆抗體〔派姆單抗（pembrolizumab）和納武單抗（nivolumab）〕。抗PD-1療法的“免疫正?；钡南嚓P(guān)研究較多，PD-1受體在效應(yīng)T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、NK 細(xì)胞、單核細(xì)胞和未成熟的樹突狀細(xì)胞等細(xì)胞上表達(dá)，許多腫瘤細(xì)胞會表達(dá)PD-L1［6］。PD-1受體與PD-L1、PD-L2 結(jié)合會激活抑制性信號，抑制效應(yīng)T 細(xì)胞和NK 細(xì)胞等細(xì)胞的免疫應(yīng)答，引起腫瘤免疫逃逸。阻斷B7-H1/ PD-1 通路可以糾正局部免疫的缺陷來恢復(fù)免疫系統(tǒng)的正?？拱┠芰Γ?］。這種免疫療法主要有3 方面的優(yōu)點(diǎn)：① B7-H1/PD-1通路針對的是腫瘤誘導(dǎo)的免疫逃逸機(jī)制。腫瘤細(xì)胞高表達(dá)PD-L1，與淋巴細(xì)胞表達(dá)的PD-1 結(jié)合，誘導(dǎo)B7-H1/PD-1通路增強(qiáng)，抑制T 細(xì)胞等免疫細(xì)胞的腫瘤殺傷作用，造成腫瘤免疫逃逸，阻斷該通路可以恢復(fù)免疫系統(tǒng)正常；② 該療法可以在腫瘤微環(huán)境中選擇性地調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。B7-H1/ PD-1 通路在正常情況下，主要存在于腫瘤、外周血和記憶T 細(xì)胞上［5，7-8］。所以，抗PD-1療法可以更精確、更特異性地進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)，而不會影響正常的生理組織；③ 該療法可以重置腫瘤微環(huán)境的免疫力，B7-H1 / PD-1 通路在某些癌癥患者的體內(nèi)似乎可以決定整個腫瘤免疫微環(huán)境。在臨床試驗(yàn)中，我們觀察到，單獨(dú)使用抗PD-1 療法就可以提高整個腫瘤免疫微環(huán)境的免疫應(yīng)答活性［9］。而CTLA-4 是表達(dá)在活化的T 細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞上的一種分子，CTLA-4與B7分子結(jié)合后誘導(dǎo)T 細(xì)胞無反應(yīng)性和促進(jìn)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞發(fā)揮作用，抑制免疫功能，抗CTLA-4 療法通過和CTLA-4 的結(jié)合阻斷抑制性通路，激活效應(yīng)T 細(xì)胞，抑制調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞，促進(jìn)抗癌反應(yīng)［7］。CTLA-4 與PD-1 通路的作用機(jī)制有相似的地方，但現(xiàn)在缺少相關(guān)的研究，需要進(jìn)一步的研究來確定其是否是通過“免疫正?；眮戆l(fā)揮抗腫瘤作用。所以，免疫檢查點(diǎn)抑制劑通過“免疫正?；眮戆l(fā)揮抗癌作用，可以有選擇性地、特異性地、精確地調(diào)節(jié)免疫功能，更好發(fā)揮抗癌作用，減少毒害反應(yīng)。

3 免疫檢查點(diǎn)抑制劑與肝癌復(fù)發(fā)

肝移植后機(jī)體在免疫抑制劑、供肝、受者的共同作用下處于免疫抑制狀態(tài)，所以肝移植后如果肝癌復(fù)發(fā)的話，會迅速地轉(zhuǎn)移和蔓延至全身多個臟器和系統(tǒng)，患者預(yù)后不佳。這種免疫抑制狀態(tài)的成因很復(fù)雜：① 肝癌導(dǎo)致免疫微環(huán)境中出現(xiàn)較多的調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞、2 型巨噬細(xì)胞、骨髓來源的抑制性細(xì)胞、腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞、庫普弗細(xì)胞等，抑制免疫應(yīng)答［10］。② 肝移植受者常用的免疫抑制劑是鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，其通過阻斷IL-2 信號通路抑制T 細(xì)胞發(fā)揮腫瘤殺傷作用［11］。③ PD-1和CTLA-4 通路的增強(qiáng)在移植后免疫耐受中起著重要的作用。PD-L1在移植后同種異體的肝臟中的肝細(xì)胞、膽管細(xì)胞、沿竇狀隙的細(xì)胞和同種異體移植的浸潤性T 細(xì)胞中高度表達(dá)，增強(qiáng)B7-H1/PD-1通路，抑制T 細(xì)胞功能，這是肝移植后免疫耐受的重要組成部分［12］。而CTLA-4 通路的增強(qiáng)會激活調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞，抑制效應(yīng)性T 細(xì)胞，抑制免疫應(yīng)答［13］。所以，免疫檢查點(diǎn)抑制劑通過阻斷PD-1和CTLA-4 通路來有效抑制肝癌復(fù)發(fā)。

4 免疫檢查點(diǎn)抑制劑在肝移植受者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

現(xiàn)在免疫檢查點(diǎn)抑制劑已經(jīng)用于心臟、肝臟和腎臟受者，Munker 等［14］報道了對14 例接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的肝移植受者資料，4 例出現(xiàn)了移植排斥反應(yīng)（4/14，29%），其中3例死亡。而Ijaz等［15］研究表明使用了免疫檢查點(diǎn)抑制劑后，約有23%的患者出現(xiàn)排斥反應(yīng)，其中14%的患者是急性排斥反應(yīng)，9%的患者為慢性排斥反應(yīng)。De Leon 等［16］報道了7例應(yīng)用抗PD-1 療法的肝移植受者，5 例為肝細(xì)胞癌患者，他克莫司作為免疫抑制劑的3例都未發(fā)生移植排斥反應(yīng)，西羅莫司作為免疫抑制劑的1例患者發(fā)生移植排斥反應(yīng)。Aguirre等［17］的研究表明，在11 例單獨(dú)使用Nivolumab 治療的患者中，共產(chǎn)生了8 例同種異體移植排斥反應(yīng)（8/11，73%），11 例中有8 例是肝移植受者，其中只有2 例發(fā)生了排斥反應(yīng)（2/8，25%）。單獨(dú)使用Pembrolizumb治療的患者都發(fā)生了排斥反應(yīng)（2/2，100%），但他們都是腎移植受者［17］。單獨(dú)使用Ipillimumab治療的4例患者都沒有發(fā)生排斥反應(yīng)（0/4，0%），其中2 例是腎移植，2 例是肝移植，4例中2 例是單獨(dú)使用潑尼松維持免疫抑制，1 例是他克莫司維持免疫抑制，1例是西羅莫司維持免疫抑制［17］。研究表明無論采用哪種免疫抑制的方案，抗CTLA-4 療法不會導(dǎo)致移植患者的同種異體移植排斥反應(yīng)［17］。在Gassmann 等［18］的研究中，所有29例應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑的移植案例有13 例發(fā)生了排斥反應(yīng)（13/29，45%）。其中Nivolumab、Ipilimumab和Pembrolizumab，排斥率分別為56%、36%和33%，11例肝移植受者中有3 例發(fā)生了排斥反應(yīng)（3/11，37%）［18］。Rammohan 等［19］報道了1 例肝癌肝移植患者在使用索拉非尼（Sorafenib）治療失敗后，使用了PD-1 抑制劑Pembrolizumab 進(jìn)行治療，療效良好，截止術(shù)后10 個月還沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或者排斥反應(yīng)?？傮w上講，大部分使用抗CTLA-4 療法的患者移植排斥反應(yīng)發(fā)生率低，但現(xiàn)在的研究仍然較少，目前尚不清楚抗PD-1 或抗CTLA-4 治療是否會導(dǎo)致移植排斥反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險增加，因此應(yīng)在以后的研究中探索其詳細(xì)機(jī)制。

5 免疫檢查點(diǎn)抑制劑與移植排斥反應(yīng)

從上述臨床研究中可以發(fā)現(xiàn)，移植排斥反應(yīng)是衡量免疫檢查點(diǎn)抑制劑在肝移植術(shù)后應(yīng)用療效與不良反應(yīng)的重要指標(biāo)?，F(xiàn)在肝移植后阻斷B7/CTLA-4 和PD-1/PD-L1 通路造成排斥反應(yīng)的機(jī)制尚不明確。有說法認(rèn)為和細(xì)胞免疫應(yīng)答的激活相關(guān)，主要通過激活CD8+效應(yīng)T 細(xì)胞，抑制調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞來激活細(xì)胞免疫，引起排斥反應(yīng)［20］。另一方面，小鼠動物模型的實(shí)驗(yàn)表明，和對照組的受者小鼠相比，接受了抗CTLA-4 療法的小鼠，移植物浸潤細(xì)胞和脾細(xì)胞中的殺傷性T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞的效應(yīng)顯著增強(qiáng)，同種異體移植排斥反應(yīng)增強(qiáng)，血清中γ-干擾素（interferon-γ，IFN-γ）和白細(xì)胞介素（interleukin-2，IL-2）含量升高［20］。所以，抗CTLA-4 療法通過促進(jìn)特異性針對移植物的T 細(xì)胞激活，和Th1極化，引起急性排斥反應(yīng)［20］。PD-1/PD-L1免疫療法造成移植排斥反應(yīng)的原因可能是，免疫抑制劑和免疫檢查點(diǎn)抑制劑共同使用會加劇移植排斥反應(yīng)［17］。在動物模型中，早期輸注抗 PD-1 靶向藥物會難以誘導(dǎo)外周免疫耐受狀態(tài)，但是如果在移植后處于免疫耐受狀態(tài)時輸注，會出現(xiàn)嚴(yán)重的排斥反應(yīng)，導(dǎo)致移植物損害［20］。所以，臨床上應(yīng)該減少PD-L1 免疫療法的免疫抑制劑和抗PD療法合用以避免嚴(yán)重的移植排斥反應(yīng)。

6 提高免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效的方案

6.1 藥物聯(lián)合療法：在使用PD-1抗體之前或者同時使用抗癌疫苗，可以減少腫瘤對抗PD-1療法的耐藥性，增強(qiáng)抗PD-1療法的療效［21］。肝癌肝移植后的藥物聯(lián)合方案常見的有4-1BB/ 4-1BBL 通路阻斷療法、靶向mTOR 通路療法、IL-2 療法、抗CD20的抗體聯(lián)合抗PD-1療法［22-25］。

6.2 調(diào)整免疫抑制劑的應(yīng)用方案：目前還沒有辦法確定免疫抑制劑對于免疫檢查點(diǎn)抑制劑作用的影響，也尚不清楚哪種免疫抑制劑可以更好地預(yù)防移植排斥反應(yīng)，并且維持腫瘤殺傷作用［26］。少數(shù)案例表明，使用低劑量的多種免疫抑制劑可能是一種有效的減少排斥反應(yīng)并且不影響免疫檢查點(diǎn)抑制劑作用的方案［26］。

6.3 抗PD-1藥物的劑量最優(yōu)化策略：在肝移植術(shù)后采用較低劑量的抗PD-1藥物進(jìn)行治療［27］。當(dāng)Nivolumab的劑量達(dá)到0.3 mg/kg 時，再增加劑量，腫瘤縮小率不會因?yàn)閯┝吭黾佣黾?，這說明Nivolumab在達(dá)到一定劑量后，劑量的增加不會影響藥物的療效［28］。所以，采用低劑量的抗PD-1藥物治療是可行的。

6.4 移植受者的免疫微環(huán)境檢測：為了更好地實(shí)施免疫檢查點(diǎn)抑制劑療法，最好能在肝移植后接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者中進(jìn)行常規(guī)檢查，例如：NK 細(xì)胞、B細(xì)胞、記憶T 細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞及其亞群，還應(yīng)評估CD4 / CD8的比例，以確定最有利于免疫檢查點(diǎn)抑制劑作用而不造成排斥反應(yīng)的理想狀態(tài)［26-27］。需要注意的是，移植物PD-L1的水平會很大程度地影響移植后是否發(fā)生排斥反應(yīng)，PD-L1表達(dá)水平為陰性的患者發(fā)生移植排斥反應(yīng)的概率低［16］。

7 展 望

肝癌的發(fā)病率增長迅速，肝移植作為治療肝硬化合并肝癌的首選方法，在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，免疫治療作為控制移植后肝癌復(fù)發(fā)的重要方式之一，移植腫瘤學(xué)需要進(jìn)一步深入研究。展望未來肝癌肝移植術(shù)后腫瘤治療面臨諸多挑戰(zhàn)：①治療導(dǎo)向的肝癌肝移植體系有待建立； ② 移植后肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移機(jī)制具有特殊性和復(fù)雜性，缺血/再灌注損傷、炎癥與感染、代謝穩(wěn)態(tài)失衡、免疫微環(huán)境及腸道菌群變化將是重要研究方向；③ 積極開展新技術(shù)、新方案的多中心臨床研究，推進(jìn)肝癌肝移植精準(zhǔn)診療體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)移植腫瘤學(xué)質(zhì)的飛躍。