李文莉（天津市第一中心醫(yī)院細胞移植科，天津300192）

腎移植技術的發(fā)展有效地改善了因糖尿病引起的尿毒癥患者的生活質(zhì)量，延長了尿毒癥患者的生命。然而糖尿病腎病患者行移植術后，基礎病仍存在，血糖得不到良好的控制，不僅增加腎移植術后感染率的發(fā)生［1］，也會影響移植腎的壽命，同時由于腎移植術后常規(guī)服用免疫抑制劑，也會導致血糖的進一步升高,所以良好地控制血糖對腎移植術后的患者是至關重要的。胰島移植發(fā)展迅速，已成為治療嚴重糖尿病的有效手段［2］。經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺具有安全性高、創(chuàng)傷性小的特點，是胰島移植最常用的方式［3］。天津市第一中心醫(yī)院已經(jīng)完成腎移植術后經(jīng)皮經(jīng)肝胰島細胞移植手術21 例。針對圍術期的護理問題，本科室進行了相關總結，現(xiàn)將護理經(jīng)驗匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：21例患者中，男女比例為1：1，年齡為32 ～60 歲，空腹血糖6 ～12 mmol/L，每日注射胰島素3 ～4 次，術前胰島素用量30～66 U/d。其中1型糖尿病12 例，2 型糖尿病9例，腎移植術后時間為3個月至3年，21例患者均存在腎移植術后血糖難以控制、血糖波動范圍大的情況。

1.2 移植方法：所有患者均在局麻下采用X線介導下的經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺，穿刺成功后注射胰島細胞與肝素混合液，輸注過程緩慢，監(jiān)測門靜脈壓力，拔出穿刺管后，穿刺隧道應用Onyx 膠封堵，防止出血。

1.3 移植效果：本組腎移植術后患者進行胰島細胞移植治療后，生命體征平穩(wěn)，血糖控制較前明顯改善，且21例患者的肝、腎功能均正常，均未出現(xiàn)排斥反應及相關感染癥狀。術后隨訪6個月，其中3例患者完全脫離胰島素，其余患者胰島素的用量均明顯下降。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 監(jiān)測與控制血糖：1型糖尿病血糖波動范圍大，容易發(fā)生低血糖，危及患者生命［4］。由于術前患者需要禁食水4～6 h，因此更容易出現(xiàn)低血糖癥狀。本組患者有3例患者在送往手術前有出汗、頭暈等癥狀，護士立即為患者監(jiān)測血糖，血糖波動在2.9 ～3.2 mmol/L，遵醫(yī)囑立即給予口服50%葡萄糖注射液40 ml，30 min后復測血糖為4.8 ～9.0 mmol/L。針對這種情況，我們制定了改進措施，禁食水期間給患者靜脈點滴葡萄糖氯化鈉，同時監(jiān)測患者的血糖，將血糖控制在4～8 mmol/L，以減少低血糖癥狀的發(fā)生，減少術中并發(fā)癥。

2.1.2 術前藥物的護理：術前均給予甲強龍500 mg 靜脈點滴，雙氯芬酸二乙胺口服，兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白靜脈點滴。進行免疫誘導，嚴格控制輸液速度（100 ml/h）。

2.1.3 心理護理：患者腎移植術后再次行胰島細胞移植，同時缺乏胰島細胞移植的相關知識,難免產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼、期望過高等心理，護士應用認知行為療法的理論，向患者講解胰島細胞移植是通過滴注的方法將胰島細胞植入體內(nèi)，發(fā)揮胰島素的生理作用，從而替代或減少注射外源性胰島素來控制血糖，手術創(chuàng)傷小，術后可以大大提高生活質(zhì)量。通過詳細的講解，患者逐漸放下心理包袱，均以最佳的心理狀態(tài)接受了治療。

2.2 術后護理

2.2.1 密切監(jiān)測血糖：由于藥物作用及胰島功能的變化［5］，術后早期患者血糖波動比較快，因此術后為患者植入動態(tài)血糖儀進行血糖的連續(xù)監(jiān)測，合理 設置報警線，保證患者的安全，根據(jù)血糖變化來及時調(diào)整胰島素的用量，警惕低血糖和高血糖的發(fā)生。本組2例患者術后第1天出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗等癥狀，動態(tài)血糖儀報警，立即復測指血血糖分別為2.5 7 mmol/L、3.7 mmol/L，遵醫(yī)囑給予靜脈注射50%葡萄糖20 ml，及時下調(diào)胰島素泵劑量，并囑患者進食糖果。15 min 后，復測血糖回升至4.5 、8.9 mmol/L，患者低血糖癥狀緩解。其他患者血糖控制平穩(wěn)，沒有特殊情況發(fā)生。

2.2.2 腎功能的監(jiān)測：由于術中應用造影劑，術后要及時給予水化治療，促進造影劑的排出，監(jiān)測患者的尿量、血壓及體重的情況，遵醫(yī)囑查血生化監(jiān)測血肌酐的變化?；颊咂毡閾脑煊皠σ浦材I的影響，我們耐心講解介入時應用的造影劑對腎功能會產(chǎn)生一些影響，但是只是短期肌酐波動，可自愈，減輕患者的緊張焦慮情緒。此21例患者術后腎功能均良好。

2.2.3 抗凝的護理：經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺輸注胰島細胞，比較符合胰島素分泌的生理途徑，但術后需要常規(guī)抗凝治療，可能產(chǎn)生腹腔出血等并發(fā)癥［6］。本組患者均遵醫(yī)囑將1.2 5×104U肝素加入 50 ml的0.9 %氯化鈉中，應用微量泵來控制肝素的泵入速度，同時監(jiān)測患者的出凝血時間［7］。4 ～6 h 為患者取血一次，檢測患者的凝血功能。根據(jù)出凝血時間來調(diào)整肝素應用的劑量。在使用肝素的過程中，白陶土部分凝血活酶時間（kaolin partial thromboplastin time，KPTT）保持在50 ～60 s。術后第1天囑患者取平臥位，12 h之內(nèi)制動，防止穿刺道出血。同時向患者強調(diào)這樣臥位的意義和重要性，使患者及家屬能夠配合。告知患者避免增加腹壓，在咳嗽時壓緊穿刺口，降低穿刺口壓力，避免出血發(fā)生，同時觀察患者的傷口是否有出血情況，如傷口敷料覆蓋處有滲血立即通知醫(yī)生進行處理。

2.2.4 生命體征的監(jiān)測：術后每小時記錄患者的心率、血壓、血氧飽和度的變化。心率維持在60 ～100 次/分，血壓收縮壓控制在100 ～130 mmHg （1 mmHg ＝0.1 33 kPa）。當患者的心率、血壓等發(fā)生大的波動時,一定及時通知醫(yī)生，查找波動的原因。1例患者在術后6 h 血壓降至80/60 mmHg，心率＞90次/min并出現(xiàn)腹痛、乏力等癥狀。急查血常規(guī)：血紅蛋白為96 g/L，較術前下降25 g/L；腹部超聲見腹腔積液，提示有活動性出血的可能。遵醫(yī)囑給予多巴胺升壓、巴曲亭促凝、靜脈補液、輸懸浮紅細胞2 U、冰凍血漿補充凝血因子等治療后，復查血常規(guī)檢查示血紅蛋白（hemoglobin，Hb）繼續(xù)下降。Hb持續(xù)下降至60 g/L，提示患者出現(xiàn)休克、活動性出血。積極行手術止血治療，經(jīng)過處理，患者的情況得到了有效的控制，并順利康復出院。

2.2.5 用藥護理：胰島移植術后除常規(guī)應用移植術后相關用藥外，還需應用依那西普，它是一種用于治療類風濕關節(jié)炎和強直性脊柱炎的生物藥物，目前已廣泛應用于臨床胰島細胞移植，用于減輕立即經(jīng)血液介導的炎癥反應對胰島細胞的損害。它是腫瘤壞死因子拮抗劑，成分是人類融合蛋白質(zhì)，用藥時容易發(fā)生過敏，因此用藥前給予口服雙氯芬酸二乙胺，肌肉注射苯海拉明預防過敏反應發(fā)生，同時加強患者用藥后局部皮膚及整體情況的觀察，此21例患者均未發(fā)生不良反應。

2.2.6 飲食護理：胰島移植的效果與移植后胰島細胞在體內(nèi)的穩(wěn)定性有關，飲食控制不嚴導致血糖波動，不利于移植物的存活［8］。因此，需嚴格執(zhí)行糖尿病飲食治療原則。對患者飲食進行個體化指導，請營養(yǎng)科會診，根據(jù)患者每日所需熱卡計算碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的含量，根據(jù)飲食習慣按早1/3、中1/3、晚1/3合理搭配。既滿足身體營養(yǎng)需求，又利于血糖控制。另外，在選擇食物時避免攝取參類、菌類、海產(chǎn)品等易誘發(fā)排斥反應的食物，注意飲食衛(wèi)生。護士加強對糖尿病患者的飲食教育和管理工作，全面提高其相關知識指導，增強患者飲食自我管理能力。本組1例患者文化水平低，進餐不規(guī)律，血糖不穩(wěn)定，通過及時處理，反復教育，患者能夠理解規(guī)律飲食的重要性，后血糖控制在6.3 ～10.2 mmol/L。

2.2.7 觀察排斥反應：胰島細胞移植術后執(zhí)行腎移植術后的免疫抑制劑的應用，不用額外增加免疫抑制劑的用量，但術后仍要密切觀察患者有無發(fā)熱、腹脹、腹瀉、血糖突然增高等排斥癥狀的出現(xiàn)。本組患者均為腎移植術后，對服用免疫抑制劑的認知及依從性均較高，均能按時、正確服用免疫抑制劑，無排斥反應發(fā)生。

2.3 感染的預防：腎移植術后患者常規(guī)應用免疫抑制劑，抵抗力低，容易發(fā)生感染癥狀，胰島移植需經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺，會增加患者發(fā)生感染的風險，因此預防感染的發(fā)生對移植患者順利出院有著重要的意義。護理措施：病房空氣每日用等離子空氣消毒機消毒，每天早、晚2 次，每次30 min。房間地面和物體表面分別用含氯消毒劑（含有效氯500 mg/L）擦拭，每日兩次。限制陪護及探視人員，家屬探視需佩戴外科口罩。醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌操作。

3 小結

胰島細胞移植給腎移植術后高血糖患者帶來了治愈的希望，改善了他們的生活質(zhì)量，延長了移植腎的使用壽命。術后密切監(jiān)測生命體征、血糖、腎功能，精細的抗凝護理、用藥護理，積極預防排斥反應及感染的發(fā)生，是患者順利渡過圍術期的重要保證。