厲 勵(lì)，高迎霞*

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

發(fā)熱性潰瘍性Mucha-Habermann病(FUMHD,febrile ulcernecrosis Mucha-Habermann disease)是急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹的重癥亞型,臨床罕見。暴發(fā)前為急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹皮損,之后皮損泛發(fā)，表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰、潰瘍、壞死、結(jié)痂等,伴持續(xù)發(fā)熱,全身系統(tǒng)受累,死亡率較高[1]。2018年12月本院收治1例FUMHD繼發(fā)多重耐藥菌感染的患者,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下:

1 臨床資料

患兒,男,10歲,因“軀干、四肢紅斑、丘皰疹伴癢2周”于2018年12月6日入院。查體：T36.9℃,P84次/分,R18次/分,BP120/83 mmHg。頭皮、軀干、四肢見紅色丘疹、丘皰疹,部分皮損中央可見壞死、結(jié)痂。入院后過敏原篩查:s-IgE：62.5 Ku /L,t-IgE：吸入物混合：0.69 Ku/l-1級。病理活檢初步診斷為:急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹。予甲潑尼龍20 mg/d、阿奇霉素靜滴,環(huán)孢素口服,輔以護(hù)胃、抗組胺及外用藥治療,皮損逐漸蔓延；入院15 d后發(fā)熱,細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏提示金黃色葡萄球菌,多重耐藥,予頭孢唑林鈉靜滴,維德思口服抗病毒治療,體溫恢復(fù)正常；入院23 d皮損無緩解,加用人免疫球蛋白17.5 g/d靜滴,甲潑尼龍40 mg/d靜滴,期間再次發(fā)熱；入院第28 d更換環(huán)孢素為甲氨蝶呤（MTX）7.5 mg/w靜滴,皮損較前緩解,未發(fā)熱,停用抗病毒及抗生素治療,激素逐漸減量；后予甲氨蝶呤5 mg/w靜滴兩周出院。經(jīng)50天治療,患者皮疹較前消退,局部見新生瘢痕,手足散在結(jié)痂,病情好轉(zhuǎn)。出院診斷：FUMHD。

2 護(hù) 理

2.1 多重耐藥菌的防護(hù)

置患者于單間病房,門口及床頭卡掛隔離標(biāo)識；床邊置消毒洗手液,血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)等固定專用；房間空氣消毒2次/日,30 min/次,地面、物體表面用500 mg/L含氯消毒液擦拭,2次/日；分泌物及皮屑垃圾焚燒處理,污染的床單、病員服入雙層醫(yī)療垃圾袋,注明“多重耐藥菌感染”及菌種,先消毒再清洗；換藥時(shí)戴手套、穿隔離衣,治療、護(hù)理集中進(jìn)行；接觸傳播是多重耐藥菌的主要傳播方式[2],接觸患者前后必洗手。

2.2 發(fā)熱護(hù)理

鼓勵(lì)適當(dāng)多飲水,物理降溫,遵醫(yī)囑予日夜百服寧口服,測體溫。密切關(guān)注出汗、虛脫癥狀,及時(shí)擦干汗液,更換衣褲、床單被套,保暖,防止受涼。監(jiān)測、維持水電解質(zhì)平衡。

2.3 皮膚護(hù)理

每日復(fù)方尿囊素洗劑外用洗澡,2次/d，保持腋下、腹股溝外展,腫脹陰囊處予3%硼酸洗液濕敷,15～20 min/次/d,硅油乳膏、維E乳膏保濕。多發(fā)丘皰疹,直徑＜1cm、皰液較少,勿刺破皮膚,保持皰壁完整。破潰皮損處予金霉素軟膏涂抹。結(jié)痂后勿強(qiáng)行撕剝,較厚痂皮使用金霉素軟膏軟化,軀干四肢紅斑處予復(fù)方曲安奈乳膏外用,2次/d,頭皮皮損處使用醋酸氟輕松擦劑,2次/d。輸液治療時(shí),止血帶下墊多層無菌紗布,輸液固定用無菌紗布加彈力繃帶,減少膠布的刺激。密切觀察皮損的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.4 用藥護(hù)理

為避免MTX外滲引起局部組織壞死,靜脈給藥時(shí)選擇靜脈留置針,用生理鹽水作引路,確認(rèn)針頭在血管內(nèi)后滴注甲氨蝶吟。MTX用藥前查血、尿常規(guī)、肝腎功能,指標(biāo)符合再給藥。用藥后,關(guān)注體溫,保持口腔衛(wèi)生,多飲水。該患者在使用MTX1周后,查血生化示谷丙轉(zhuǎn)氨酶188 u/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶71U/L,遵醫(yī)囑暫停甲氨蝶呤使用一周,加用甘草酸苷、易復(fù)善保肝治療,一周后復(fù)查肝功能較前緩解。

2.5 飲食護(hù)理

給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食,避免食用辛辣刺激、海鮮食物,多食蔬菜水果,保持大便通暢；高熱時(shí)給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,適當(dāng)多飲水；甲氨蝶呤的使用及肝功能異常會影響食欲,宜選擇少量多餐；低鹽、低糖飲食。

2.6 心理護(hù)理

由于病情反復(fù),病程長,責(zé)任護(hù)士評估患者及家屬心理狀況后,主動向其講解疾病及用藥的相關(guān)知識,針對性的給予幫助、指導(dǎo)。情感上多次給予關(guān)心,以取得患兒及家屬的信任,消除不良情緒反應(yīng)。

2.7 出院指導(dǎo)

囑患者避免受涼感冒,忌辛辣刺激性食物；避免搔抓、燙洗皮膚；遵醫(yī)囑用藥,激素類藥物不可隨意減藥或停藥,并需定期觀察其不良反應(yīng),及時(shí)就醫(yī)；定期門診隨診。

3 體 會

多重耐藥菌是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。由多重耐藥菌引起的感染具有復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn),可導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長,治療費(fèi)用增加,病死率升高[3]。FUMHD病人正常皮膚防御屏障受損,皮損范圍廣泛,創(chuàng)面經(jīng)久不愈,治療過程中需使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑,易導(dǎo)致皮損創(chuàng)面并發(fā)多重耐藥菌感染[4]。對于FUMHD患者,應(yīng)盡可能給予單間隔離,在醫(yī)療和護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及手衛(wèi)生制度,做好皮膚創(chuàng)面的護(hù)理,防止或減少院內(nèi)感染的發(fā)生。FUMHD治療過程復(fù)雜,通常會使用激素和免疫抑制劑等多種方法聯(lián)合的方式,要注意預(yù)防和觀察藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí),應(yīng)重視對病人及家屬的心理護(hù)理,及早做好病人的心理建設(shè)。FUMHD罕見而嚴(yán)重,目前臨床尚無特效療法,臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)也相對缺乏,需待進(jìn)一步研究和積累。