苑永青

（天津市第一中心醫(yī)院消化科，天津 300192）

上消化道粘膜下腫瘤是一類來源于上消化道的非上皮性間葉組織腫瘤，包括間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神經(jīng)源性腫瘤等，以往通常需要通過開放性手術(shù)切除。近年來，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）因其創(chuàng)傷性小、嚴(yán)重并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)受到廣大患者的關(guān)注和認(rèn)可,并在國內(nèi)外得到廣泛開展[1-2]。而ESD圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)于保證整個(gè)手術(shù)過程的成功和患者術(shù)后的良好預(yù)后起到重要的作用。本文研究了近年來ESD手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)ESD圍手術(shù)期護(hù)理技術(shù)的最新進(jìn)展綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 術(shù)前評(píng)估

在上消化道粘膜下腫瘤患者進(jìn)行ESD治療前，詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、既往史、家族史，有無麻醉藥物過敏史，有無嚴(yán)重心腦血管及肺部疾病病史，特別要詢問有無抗凝藥物使用史。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胸片、心電圖等化驗(yàn)檢查，并協(xié)助患者行超聲內(nèi)鏡檢查，明確病變的部位、大小并評(píng)估手術(shù)難度和時(shí)間。同時(shí)，完善血型合血及輸血全項(xiàng)以備術(shù)中急用。

1.2 心理護(hù)理

由于患者及其家屬對(duì)ESD技術(shù)大多缺乏了解，以及對(duì)自身疾病認(rèn)知程度不高，往往擔(dān)心手術(shù)失敗以及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼的心理。而患者的心理狀況往往影響著這個(gè)手術(shù)過程，研究表明術(shù)前不良心理狀況可誘發(fā)急性出血性胃炎[3]。因此，護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)并講授ESD手術(shù)的基本操作過程、安全性及預(yù)期效果，并介紹可能發(fā)生的并發(fā)癥及相應(yīng)的處理方案，緩解患者的不良情緒。夏敏燕[4]報(bào)道稱，在手術(shù)前應(yīng)安排患者和已經(jīng)歷過相同手術(shù)的患者接觸，以增加患者及家屬的安全感及信任感。

1.3 患者準(zhǔn)備

術(shù)前囑患者禁食、禁水6-12小時(shí)，吸煙者囑其禁煙以減少胃液分泌，并予留置針建立靜脈輸液通道；患者術(shù)前口服達(dá)克羅寧膠漿，起到表面麻潤滑作用，同時(shí)去除胃腸道到泡沫，以利于視野清晰，方便手術(shù)操作；遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛藥物，也可采用靜脈麻醉術(shù)減輕患者術(shù)中不適。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 術(shù)中配合

術(shù)中要加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征變化，保持呼吸道及靜脈通道通暢，嚴(yán)密配合手術(shù)醫(yī)師。蔣秀麗[5]提出，在ESD手術(shù)剝離過程中，護(hù)理人員應(yīng)保持注意力高度集中，把握好電刀的長度，不可在電切時(shí)伸縮電刀，以免出血及穿孔的發(fā)生；同時(shí)，動(dòng)作要輕柔且迅速，盡量避免多余動(dòng)作，保持與醫(yī)師適當(dāng)距離，以免妨礙醫(yī)師的操作。同時(shí)，護(hù)理人員還要熟悉完整手術(shù)步驟，在發(fā)生諸如出血、穿孔等術(shù)中并發(fā)癥時(shí)沉著應(yīng)對(duì)，及時(shí)提供各種搶救藥品及器械，積極配合術(shù)者完成手術(shù)。

2.2 術(shù)中出血的護(hù)理

出血是ESD術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一，相關(guān)報(bào)道稱術(shù)中出血率約為7%[6]。為預(yù)防術(shù)中出血的發(fā)生，護(hù)士人員在術(shù)中要與醫(yī)師密切配合，在黏膜切開前，應(yīng)將配置好的粘膜下注射液重復(fù)注射幾次以確保靶部位黏膜充分隆起；而在病變完全切除后，應(yīng)以止血鉗對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的可視血管進(jìn)行充分電凝，如創(chuàng)面過深過大更需要用鈦夾夾閉創(chuàng)面；最后在創(chuàng)面噴灑磷酸鋁凝膠以覆蓋全部創(chuàng)面。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

術(shù)后患者完全復(fù)蘇返回病房后，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)了解患者手術(shù)情況，術(shù)中是否發(fā)生出血穿孔，并協(xié)助患者去枕平臥，頭偏一側(cè)，囑患者絕對(duì)臥床24小時(shí)。同時(shí)，予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征變化，尤其要注意患者有無腹痛、嘔血、黑便，有無頭暈、 心慌、出汗、腸鳴音活躍等現(xiàn)象，并給予持續(xù)胃腸減壓，密切觀察胃管引流液的顏色、形狀和量，警惕出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，若無并發(fā)癥發(fā)生，可考慮24～48 h后拔出胃管。

3.2 飲食護(hù)理

術(shù)后患者的合理飲食是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。應(yīng)囑患者術(shù)后禁食24小時(shí)，如無穿孔、出血、皮下氣腫等并發(fā)癥，24-72h可囑患者進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，72小時(shí)以后可進(jìn)食半流質(zhì)食物。輔助患者培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣從而促進(jìn)患者傷口創(chuàng)面愈合，飲食應(yīng)逐步過渡，避免患者一次進(jìn)食過度，護(hù)理期間禁止進(jìn)食過飽，禁止食用顆粒較大、粗糙、辛辣刺激性食物。且2周內(nèi)不可進(jìn)行激烈的體力活動(dòng)，進(jìn)一步協(xié)助家屬做好患者的生活護(hù)理。囑咐患者避免洗澡，不泡熱水澡，防止創(chuàng)傷口出血。

4 小 結(jié)

綜上所述，相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)，ESD術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，并發(fā)癥發(fā)生率，低住院時(shí)間較短，療效好[14]。但ESD手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)醫(yī)師的操作水平具有嚴(yán)格的要求，對(duì)護(hù)理人員的配合與協(xié)作也提出了更高的要求。完善的術(shù)前準(zhǔn)備，積極的心理護(hù)理，是ESD手術(shù)成功的關(guān)鍵；術(shù)中與醫(yī)師的良好配合，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率；而術(shù)后的精心護(hù)理和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，可有效預(yù)防并發(fā)癥，縮短康復(fù)時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。