王玲玲，候 雄，蘇 皖

（1.南京大學政府管理學院 江蘇南京210093；2.南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院 廣東廣州510515；3.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 江蘇南京210002）

加強醫(yī)療服務質量建設，提升醫(yī)療服務質量是國內外醫(yī)療機構面臨的首要任務[1]。各國的醫(yī)療質量評價制度探索實踐不斷取得突破，德國醫(yī)療透明管理制度與標準委員會KTQ 質量認證體系(Kooperation für Transparenz und Qualit?t im Gesundheitswesen，KTQ)(以下簡稱KTQ)就是其中的重要成果之一。KTQ 由德國醫(yī)生聯合會和聯邦醫(yī)療保險協(xié)會在1997 年共同設立。自創(chuàng)建提出以來，KTQ 就憑借其科學的評審方法和精確的評審標準得到了德國各大醫(yī)院的大力推廣和廣泛好評。近年來，KTQ 在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務改革中被越來越多的提及，2012年，華中科技大學附屬同濟醫(yī)院成為我國首家通過KTQ 評審的醫(yī)院，并于2015 年通過其復審[2]，更加激發(fā)了國內學者對KTQ醫(yī)院質量認證體系的關注。

隨著人們對高質量醫(yī)療服務的需求愈發(fā)強烈，國內的醫(yī)療服務質量評價制度也日臻發(fā)展完善，目前的主要評價模式包括：傳統(tǒng)的事后評價、基礎-環(huán)節(jié)-終末質量評價、醫(yī)院分級管理評價等，總體上缺乏統(tǒng)一的、適用范圍廣、可比性強的醫(yī)療服務質量評價標準。根據現代醫(yī)院醫(yī)療服務質量管理的新要求，醫(yī)院的結構與功能設置、診療護理的全過程、患者健康結果等均是醫(yī)療服務質量評價的內容。國內現行的主要醫(yī)療服務質量評估體系是等級醫(yī)院評審標準。它歷經多次修訂，在醫(yī)院醫(yī)療治療管理中發(fā)揮了重要作用。但是面對全球醫(yī)療服務理念的不斷發(fā)展與變化，缺少一個專業(yè)的，與國際接軌的服務質量評價體系在一定程度上制約了我國醫(yī)療服務機構的升級轉型。本文以國內的等級醫(yī)院評審為例，總結醫(yī)療服務質量評價的不足，參考德國KTQ 質量評審經驗，為完善我國的醫(yī)療服務質量評價體系提供有益借鑒，以期促進醫(yī)療服務質量的提升和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

一、醫(yī)療服務質量評價的概念

醫(yī)療服務質量評價指遵循科學的標準，按照規(guī)范化的方法，有計劃、有組織地全面評價醫(yī)療機構服務過程中各個環(huán)節(jié)的質量要素，得出相應結論的活動[3]。

2018 年，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布了最新一份報告再次強調了高質量的醫(yī)療服務的重要性[4]。質量是醫(yī)療服務的生命線，高質量的醫(yī)療服務必須通過嚴格的計劃，清晰的布局，并確保服務的可及性、覆蓋率和經濟性。評價醫(yī)療服務的質量的基本框架包括鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供者提供高質量的醫(yī)療服務；提供良好的醫(yī)療服務設施，并提高他們的可及性；確保醫(yī)療衛(wèi)生信息的通暢；確保醫(yī)療衛(wèi)生服務的價格在可承受范圍內以及最為重要的，提供以病人為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

二、我國醫(yī)療服務質量評價體系

（一）評價標準

中國醫(yī)療質量評價指標體系（CHQIS）是我國首個國家層面的醫(yī)療質量評價制度體系，主要包括住院死亡相關、非計劃重返相關以及不良事件相關三大類醫(yī)療服務質量評價指標[5]。CHQIS借助醫(yī)療質量監(jiān)測分析系統(tǒng)計算機軟件對醫(yī)院相關數據進行監(jiān)測，找出質量缺陷。因各地的經濟社會發(fā)展差異，醫(yī)院信息化程度參差不齊，該評價體系未能廣泛推廣。

《醫(yī)院管理評價指南(2008年版)》出臺后，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系評價制度不健全的現狀有所改善。為適應醫(yī)療技術和服務理念的發(fā)展變化，《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》從醫(yī)療、護理、醫(yī)技、醫(yī)院感染等方面對醫(yī)院醫(yī)療服務質量的評價與管理做出了指導和規(guī)范。新一輪的等級醫(yī)院評審標準“以病人為中心”，緊密圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”開展醫(yī)院評審工作[6]。2016 年原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《醫(yī)療質量管理辦法》，對逐步健全醫(yī)院醫(yī)療質量評價標準體系，加快頂層設計，促進醫(yī)院質量管理水平提升有積極的作用。

（二）評價方法

我國的醫(yī)院醫(yī)療服務質量評價由受政府衛(wèi)生行政部門直接管理的評審委員會組織實施，評審過程采用行業(yè)綜合評價和社會評價等多種評價方法相結合的形式[7]。在評審專家組來院進行現場評價前，被評醫(yī)療機構參照評價制度和標準開展自查。對于現場評價中與自評結果不一致的情況，專家組按照評審制度的要求向受評機構提出改進策略，確保改進措施的落實，真正達到以評促進。社會評價則要求醫(yī)療機構完善患者滿意度評價系統(tǒng)及數據庫的建設，踐行“以病人為中心”的服務理念，使評價結果更為全面、客觀。新一輪等級醫(yī)院評審通過追蹤檢測法，更加動態(tài)精準地獲取醫(yī)院的醫(yī)療質量情況[8]。

三、德國KTQ質量認證體系簡介

（一）KTQ評審標準

作為德國較為權威性的醫(yī)院質量認證機構，KTQ還具有一定的國際影響力。從2002年開始推行KTQ 認證制度以來，德國國內外的多家綜合醫(yī)院通過了KTQ認證和復審。

KTQ 主張將醫(yī)院運營的綜合信息提供給所有參與醫(yī)療服務相關的利益相關者，包括患者，強調整體服務體系的質量，確保醫(yī)院內部各個領域和各個環(huán)節(jié)的工作目標，工作流程和方法更加系統(tǒng)化與正規(guī)化。KTQ圍繞以患者為中心設置認證標準，主要包括以下六大方面的內容：以病人為中心，以員工為導向，安全，溝通與信息管理，醫(yī)院領導，質量管理[9]。KTQ 標準將患者需求放在首位，要求醫(yī)療機構規(guī)范質量管理制度，加強醫(yī)療安全管理，維護患者權益[10]。

（二）KTQ評審方法

KTQ 質量認證分為內部評審和外部評審兩個階段。內部評審階段由醫(yī)院成立專項工作組根據KTQ 認證標準的要求進行自查，形成撰寫自評報告，并向KTQ 認證組織提交認證申請。符合認證申請條件的進入外部評審階段。外部評審由通過KTQ 培訓和認證的評審調查員實施。KTQ 評審團查閱醫(yī)院提交的自評報告，有的放矢選擇檢查區(qū)域，與受評醫(yī)院共同制訂現場調查計劃。現場調查結束后，KTQ評審團對受評醫(yī)療機構所處的社會文化差異進行評估，結合醫(yī)療機構的自評結果，得出KTQ 質量認證結果，并在KTQ 認證機構的網站主頁發(fā)布質量報告供相關機構和個人查看，體現了KTQ評審的公開和透明[11]。

四、KTQ 質量評審與我國醫(yī)療服務質量評價體系比較

為適應疾病影響因素變化和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深化的要求，現代醫(yī)療服務的新理念不斷涌現，現行醫(yī)療質量評價體系仍需優(yōu)化。與德國KTQ認證體系相比，我國的醫(yī)院醫(yī)療服務質量評審體系在評價機構設置、評價指標維度和評價導向等方面有所差別。

（一）德國KTQ 醫(yī)院評審與我國醫(yī)療質量評價的異同點

德國KTQ 醫(yī)院評審與我國等級醫(yī)院評審都是通過外部評審的力量來驅動醫(yī)療服務機構找出其質量建設存在的缺陷，并據此實施改進，以促進醫(yī)院醫(yī)療服務質量的提升，不斷為患者提供適宜的衛(wèi)生保健服務。兩者在評價指標的設計和評審實施的環(huán)節(jié)上存在共性，體現了現代醫(yī)學發(fā)展的同質化趨勢和“以患者為中心”的醫(yī)療服務理念[12]。

KTQ 質量認證體系與我國等級醫(yī)院評審體系的主要不同點在于：KTQ對醫(yī)療保健服務的人文關懷屬性提出了更嚴格的要求，評審指標更貼近患者需求；而我國的等級醫(yī)院質量評審將醫(yī)院的公益性評價作為重要指標[11]。此外，KTQ的評審有效期為3年，要求復審需比上一次評審的得分高。國內的醫(yī)療服務質量評價制度設計中應考慮加入類似規(guī)定，明確要求復評比初評得分高才算通過，更有力地督促醫(yī)療機構做好質量管理工作的改進。

（二）我國醫(yī)療服務質量評價體系的不足

一是醫(yī)療質量評價與管理中政府責任不清?，F有的醫(yī)院評審工作行政色彩濃厚，專業(yè)組織的權威性缺失。衛(wèi)生行政部門的過度干預導致評審的專業(yè)性、公平性難以保證。評審后缺乏必要的監(jiān)控措施以確保醫(yī)院質量持續(xù)改進[13]。對醫(yī)院質量監(jiān)管部門的工作缺乏必要的監(jiān)督和效果評價，評審結果不公開?，F行醫(yī)療質量評價制度設計以醫(yī)院管理者為導向，社會公眾難以獲取醫(yī)療機構服務質量測評的結果，評審結果對患者就醫(yī)選擇的指導作用不強。行業(yè)內不同醫(yī)院、不同醫(yī)生之間難以直接比較服務質量，也不利于醫(yī)療機構間的良性競爭。

二是評價指標還停留在重‘量’的基礎上?，F行的醫(yī)療質量評價是以效率為導向的醫(yī)療服務質量綜合評價，片面性較強。具體質量指標如治愈率、搶救成功率、平均住院日等指標未能直接反映患者對醫(yī)療服務的要求。此外，在醫(yī)療安全監(jiān)測方面，醫(yī)療不良事件的主動報告機制有待完善[14]，這類指標在現行醫(yī)療質量評價體系中的重要性有待提高。放眼全球，以價值為導向（Value-based）的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系已經越來越得到發(fā)達國家的重視與認可，如何定義價值，如何實現價值以成為醫(yī)療服務改革的發(fā)展方向。我國醫(yī)療服務評價體系的構建已經略顯落后，必須解放思想，改革創(chuàng)新。

三是醫(yī)務人員的權益保障有待加強?？傮w來說，中國的醫(yī)務工作者的整體權益保障機制還不成熟。很多醫(yī)療機構誤解了“以患者為中心”這一理念的真實內涵。醫(yī)療服務是一個非常專業(yè)的領域，強調患者權利就意味著削弱醫(yī)務人員的權利是非常錯誤的，是本末倒置的。這一誤區(qū)使得很多病人產生了一種普通消費者的感覺，而喪失了對于醫(yī)務工作者專業(yè)性的尊重。醫(yī)患關系的緊張態(tài)勢加重了醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)壓力，導致應屆高中畢業(yè)生及其家長們的學醫(yī)意愿減退，醫(yī)療服務質量和能力提升的人才儲備堪憂，有調查顯示僅有10%的醫(yī)生愿意讓自己的子女學醫(yī)。合理的醫(yī)療服務評價體系必須是站在專業(yè)的角度，明確醫(yī)務工作者的權利與義務，尊重醫(yī)療服務的基本規(guī)律，并以提升健康水平為最終目標。

五、討論與建議

與國際上的醫(yī)療服務質量評審體系相比，國內醫(yī)療服務質量評價體系在質量評價中的政府責任、質量指標設置的科學性、以患者為中心、以員工為導向和創(chuàng)新評審模式等方面存在不足和改進空間。因此，參考KTQ醫(yī)院評審體系的要求，提出以下一些建議與設想。

（一）以服務病人為核心，明確政府的行政職責

近年來，醫(yī)療衛(wèi)生服務正經歷轉型發(fā)展時期。傳統(tǒng)的“以醫(yī)生為中心”的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式受到了越來越多的沖擊。取而代之的是“以病人為中心”的一種新型的，更加符合醫(yī)學本質的服務模式，這一模式也是KTQ評價體系的核心。突出以病人為核心的醫(yī)療服務，必須是一個自上而下的轉變過程，明確政府的職責是核心。醫(yī)療質量評價中的政府責任在于政策法規(guī)的制定，保證醫(yī)院評審的正確功能導向[15]，激發(fā)第三方組織在醫(yī)療質量評價監(jiān)督方面的活力。以評審機構與醫(yī)院之間的平等對話關系取代衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院之間的上下級關系，政府對第三方評審機構的資質實施授權管理[16]。堅持評審制度，不斷完善相關法律法規(guī)，加強醫(yī)療質量評價專業(yè)人員的培養(yǎng)以保證評審人員的專業(yè)性，通過定期組織培訓學習確保質量管理知識的持續(xù)更新。

（二）以質量管理為導向，構建科學的指標體系

醫(yī)療服務質量是醫(yī)療技術、管理方法及其經濟效益的綜合體現，反映了醫(yī)療機構的綜合實力[3]?，F代醫(yī)院的醫(yī)療服務質量控制與評價應體現全過程、全要素、全員參與的“大質量觀”。隨著醫(yī)療服務理念的變化，醫(yī)療行業(yè)的服務屬性越發(fā)受到重視，因而，醫(yī)療服務質量評價應更關注醫(yī)療服務的功能質量[17]，優(yōu)化服務提供流程，在持續(xù)加強醫(yī)師的診療技術水平的同時，將除診療技術之外的多維質量指標納入評價范圍。此外，加強質量管理，必須要讓醫(yī)療服務的提供者正確認識到不良事件與醫(yī)療差錯在醫(yī)療服務過程中是不可絕對避免的[18]。它們是醫(yī)療服務的組成部分，蓄意逃避是無法解決問題的。新型醫(yī)療服務質量評價體系必須充分考慮到加強對醫(yī)療差錯的管理。對于醫(yī)療不良事件主動報告機制不完善的現狀，進行有效的制度設計，從系統(tǒng)上防范醫(yī)療事故的發(fā)生，引導醫(yī)務人員理解必須面對的職業(yè)責任和必須承擔的職業(yè)義務，引導社會大眾深入理解醫(yī)療服務行為存在的不確定性，對醫(yī)療技術的結果報以理性預期，以期構建和諧的醫(yī)療生態(tài)，從而提高醫(yī)療服務的整體質量。

（三）以服務提供者為主體，更新評價理念

KTQ 堅持以病人健康為中心的理念對醫(yī)療服務的供方提出了更高的要求。醫(yī)療服務質量涵蓋技術要素、人際關系要素和環(huán)境要素[19]。KTQ指出醫(yī)療服務質量的評價需要回歸醫(yī)療服務的本質，即關注人的本身。這里的人既是指病人也是指醫(yī)務人員。只有在醫(yī)療機構內構建一種人與人之間的和諧關系，服務質量才能從本質上得到一個可持續(xù)的提升。醫(yī)療服務質量評價制度的設計應對患者與醫(yī)務人員更好的合作起引導作用，確保醫(yī)務人員明白患者的內在需求，并使之成為醫(yī)療服務提供的基礎。完善醫(yī)療服務質量評審標準，指導醫(yī)療機構在保證患者安全和治療措施有效的基礎上，應將醫(yī)患之間的和諧合作作為醫(yī)療服務流程評估與改進的切入點，補齊醫(yī)療服務環(huán)節(jié)的弱板、短板。

此外，醫(yī)療服務評價體系也應該注重以員工為導向。醫(yī)院基礎設施、醫(yī)療服務質量、工作環(huán)境壓力、薪酬福利待遇、醫(yī)院文化情感、個人職業(yè)發(fā)展等諸多指標深刻影響著醫(yī)護人員對醫(yī)療機構的組織承諾，從而影響著醫(yī)護人員的工作積極性，進而影響患者健康結果及其就醫(yī)滿意度。提高醫(yī)療服務質量最有效的解決方法之一是提高員工的敬業(yè)度，擁有高敬業(yè)度的員工自然會給患者提供更好的診療與護理服務，形成“員工滿意度提升——患者滿意度提升——醫(yī)療服務質量提升”的邏輯閉環(huán)。為此應在醫(yī)療機構推廣實施員工幫助計劃（Employee assistance program，EAP），為醫(yī)護人員設置一系列工作壓力應對和身心健康權益支持項目，解決醫(yī)護人員的職業(yè)健康心理問題[20]。

（四）以安全，溝通，信息分享為紐帶，創(chuàng)新評審模式

安全，溝通與信息分享是KTQ 的六大支柱之一，也是實現以患者為中心的基本要求。根據KTQ的要求，信息分享是指標體系中的一個重要環(huán)節(jié)。信息的分享不僅僅是指醫(yī)療信息在醫(yī)療服務的供需雙方之間流動，更是指整個服務信息在社會中的透明性和流動性。當信息變得透明，當溝通變得清晰，當安全得到保障之后，醫(yī)院的醫(yī)療服務水平就不會僅僅局限于某一次評審的靜態(tài)結果，而是受到整個專業(yè)界別，社會大眾和政府機關的動態(tài)監(jiān)督。在英國，醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質量排名是一個完全透明的信息，患者可以根據自身的需要而選擇不同的機構就醫(yī)。而醫(yī)院獲得政府補助的多少也會和排名信息相結合。這樣的質量評審模式使得醫(yī)院醫(yī)療服務質量評審可以擺脫過去那種階段性、運動式的評審模式，而向醫(yī)院前期自我評估、評審專家現場評估和反饋后改進的新型模式的轉變。KTQ的標準為醫(yī)院服務質量持續(xù)改進提供了理論依據和實踐指南。