金戈，王軍偉，陳亮，楊涌濤，鄭方碩，張余，展群嶺

TIA是臨床上常見的腦缺血事件，在所有腦缺血事件中，約30%的TIA和輕型卒中發(fā)生于后循環(huán)供血區(qū)域，其中后循環(huán)TIA約占所有TIA患者的25%[1-2]。有研究表明，椎動(dòng)脈發(fā)育不良和迂曲等先天性形態(tài)學(xué)異常與后循環(huán)缺血事件的發(fā)生存在一定相關(guān)性[3-7]，但是椎動(dòng)脈形態(tài)異常是否導(dǎo)致后循環(huán)TIA缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加目前尚不明確。ABCD2評(píng)分量表是臨床上用于評(píng)估TIA后發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的最常用工具之一，該量表中癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)與TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)的增高有關(guān)[8-9]。本研究的目的在于探討椎動(dòng)脈狹窄/閉塞、發(fā)育不良、迂曲及起源異常等異常形態(tài)對(duì)后循環(huán)TIA癥狀持續(xù)時(shí)間的影響。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年10月-2018年3月在中國(guó)科學(xué)院大學(xué)重慶仁濟(jì)醫(yī)院（重慶市第五人民醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科住院治療的后循環(huán)TIA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合后循環(huán)TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②完成全腦DSA或頭頸部CTA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前循環(huán)TIA；②嚴(yán)重心臟疾病合并血流動(dòng)力學(xué)異常；③良性陣發(fā)性位置性眩暈、基底型偏頭痛、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、暈厥和癲癇等易誤診為后循環(huán)TIA的疾病；④病歷資料記錄不全者；⑤患者或家屬拒絕DSA或CTA檢查。

根據(jù)ABCD2評(píng)分量表中癥狀持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，按＜10 min、10～59 min和≥60 min將入組患者分為3組。收集患者性別、年齡、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、飲酒史、前后循環(huán)和鎖骨下動(dòng)脈血管狹窄率≥50%等臨床資料，分析上述資料在3組間的差異。前循環(huán)血管狹窄（狹窄率≥50%）分析范圍包括頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈的主干及主要分支，后循環(huán)血管狹窄分析范圍包括椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈。

1.2 研究方法

1.2.1 頭頸部血管檢查 使用大平板血管造影成像系統(tǒng)（Allura xper FD20，荷蘭Philips）進(jìn)行DSA檢查，CTA檢查使用Brilliance 64排128層螺旋CT（荷蘭Philips Medical Systems）完成。CTA原始圖像通過飛利浦Extended BrillianceTM工作站處理并實(shí)現(xiàn)頭頸部動(dòng)脈三維容積再現(xiàn)。非離子型對(duì)比劑使用碘海醇（江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)）或碘帕醇（上海博萊科信誼藥業(yè)）。若部分患者高齡或存在較高的對(duì)比劑腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)比劑則使用碘克沙醇（上海通用電氣藥業(yè)）。DSA和CTA檢查前，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2.2 頭頸部血管影像學(xué)分析 在飛利浦DSA或CTA工作站下由兩名獨(dú)立的高年資神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)DSA影像及CTA三維重建影像進(jìn)行分析，對(duì)于二者分析結(jié)果不一致的病例，則由放射介入科高年資醫(yī)學(xué)影像專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行分析評(píng)判，上述醫(yī)師對(duì)患者的臨床資料均不知情。所分析的椎動(dòng)脈形態(tài)異常指標(biāo)包括動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞或狹窄（狹窄率1%～99%）、僅一側(cè)椎動(dòng)脈迂曲（一側(cè)迂曲）、雙側(cè)椎動(dòng)脈均迂曲（雙側(cè)迂曲）、一側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)而對(duì)側(cè)發(fā)育不良（一側(cè)優(yōu)勢(shì)）、一側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)同時(shí)合并該側(cè)椎動(dòng)脈迂曲（一側(cè)優(yōu)勢(shì)合并迂曲）及椎動(dòng)脈起源異常。由于椎動(dòng)脈在穿行寰樞椎橫突孔及入顱時(shí)均存在明顯的生理迂曲，故本文中椎動(dòng)脈迂曲定義為椎動(dòng)脈的V1～V2段（即椎動(dòng)脈起始部至進(jìn)入樞椎橫突孔處）存在2個(gè)及以上的迂曲折角[11]。一側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)為對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良，管徑較優(yōu)勢(shì)側(cè)明顯纖細(xì)（椎動(dòng)脈直徑≤2 mm，或兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑比≤1∶1.7），或未延續(xù)至基底動(dòng)脈而移行為小腦后下動(dòng)脈[12-13]。椎動(dòng)脈起源異常定義為椎動(dòng)脈未從同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出，而起源于主動(dòng)脈弓或頸總動(dòng)脈。動(dòng)脈狹窄率計(jì)算公式為[14]：狹窄率=（1-狹窄段最窄直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑）×100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量使用進(jìn)行描述，組間比較使用單因素方差分析。分類變量以頻數(shù)（%）描述，由于癥狀持續(xù)時(shí)間為有序變量，故3組間單因素分析使用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異和臨床上可能有分析價(jià)值的變量納入多因素Logistic回歸方程中進(jìn)行多因素分析，以TIA癥狀持續(xù)時(shí)間為因變量，其中持續(xù)時(shí)間＜10 min賦值為0，10～59 min賦值為1，≥60 min賦值為2。根據(jù)OR和95%CI分析椎動(dòng)脈形態(tài)異常與后循環(huán)TIA癥狀持續(xù)時(shí)間的關(guān)系。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料和椎動(dòng)脈形態(tài)異常的組間比較研究共納入符合入排標(biāo)準(zhǔn)的TIA患者237例，年齡范圍為28～87歲，平均61.10±11.63歲，其中男性89例（37.6%），女性148例（62.4%）。癥狀持續(xù)時(shí)間＜10 min有109例（45.99%），10～59 min有71例（29.96%），≥60 min有57例（24.05%）。結(jié)果顯示，男性、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄率≥50%在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而前循環(huán)、大腦后動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈狹窄率≥50%差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。椎動(dòng)脈形態(tài)異常中未發(fā)現(xiàn)有椎動(dòng)脈閉塞或缺如患者，在其亞型的組間比較中，椎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄在3組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004），而一側(cè)迂曲、雙側(cè)迂曲、一側(cè)優(yōu)勢(shì)、一側(cè)優(yōu)勢(shì)合并迂曲和起源異常均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量及具有臨床意義的潛在混雜因素納入Logistic回歸方程中進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示椎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（OR2.500，95%CI1.381～4.525，P=0.002）和基底動(dòng)脈狹窄率≥50%（OR12.066，95%CI1.446～100.668，P=0.021）是后循環(huán)TIA癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立影響因素，而椎動(dòng)脈一側(cè)迂曲（OR0.989，95%CI0.453～2.163，P=0.979）、雙側(cè)迂曲（OR1.128，95%CI0.512～2.485，P=0.765）、一側(cè)優(yōu)勢(shì)（OR1.072，95%CI0.517～2.225，P=0.851）、一側(cè)優(yōu)勢(shì)合并迂曲（O R1.1 3 4，9 5%C I0.405～3.176，P=0.811）和起源異常（OR0.798，95%CI0.198～3.213，P=0.751）均與后循環(huán)TIA癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)無明顯相關(guān)性（表2）。

3 討論

椎動(dòng)脈形態(tài)學(xué)異常包括椎動(dòng)脈狹窄、閉塞、迂曲和先天性變異，其中先天性變異主要包括椎動(dòng)脈發(fā)育不良、走行異常、起源異常和窗式變異等幾種情況[15]。形態(tài)學(xué)異常中以椎動(dòng)脈狹窄、閉塞、迂曲和一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良而對(duì)側(cè)優(yōu)勢(shì)在臨床上較為常見，椎動(dòng)脈走形異常、起源異常和窗式變異則相對(duì)較為少見。本研究納入病例中未發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈閉塞/缺如、走行異常和窗式變異，而所有椎動(dòng)脈起源異常均為左側(cè)椎動(dòng)脈從主動(dòng)脈弓上直接發(fā)出，占所有患者的比例為3.8%，該患病率較為接近日本學(xué)者所報(bào)道的5.8%[16]。有研究認(rèn)為，椎動(dòng)脈狹窄病變、迂曲和發(fā)育不良等形態(tài)異常與后循環(huán)缺血性卒中的發(fā)生有關(guān)[17]，而椎動(dòng)脈發(fā)育不良與卒中的病變范圍和嚴(yán)重程度并無相關(guān)性[18]。即使如此，上述椎動(dòng)脈形態(tài)異常是否導(dǎo)致后循環(huán)TIA的卒中風(fēng)險(xiǎn)增高目前仍不明確。

癥狀持續(xù)時(shí)間是TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具ABCD2量表的重要評(píng)分項(xiàng)目之一，相對(duì)于前循環(huán)TIA，肢體偏癱和失語在后循環(huán)TIA中較為少見，故癥狀持續(xù)時(shí)間在后循環(huán)TIA的ABCD2分值中所占的比重較前循環(huán)TIA更高。由于TIA癥狀持續(xù)時(shí)間與卒中風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[8-9]，故本研究提出假設(shè)：椎動(dòng)脈形態(tài)學(xué)異常為導(dǎo)致TIA癥狀持續(xù)時(shí)間增加的影響因素。考慮到可能存在前循環(huán)盜血的因素參與后循環(huán)TIA的發(fā)病機(jī)制中而影響癥狀持續(xù)時(shí)間，故將前循環(huán)中度以上血管狹窄病變同時(shí)納入進(jìn)行多因素分析。根據(jù)多因素Logistic回歸的分析結(jié)果，椎動(dòng)脈形態(tài)學(xué)異常中僅椎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄與后循環(huán)TIA癥狀持續(xù)時(shí)間具有明顯的相關(guān)性，此外，基底動(dòng)脈中等程度以上的狹窄（狹窄率≥50%）也是TIA癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立影響因素。其原因考慮為椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈作為后循環(huán)的主干，其狹窄病變易導(dǎo)致較持久的血流動(dòng)力學(xué)障礙，而大腦后動(dòng)脈作為后循環(huán)的末端分支對(duì)近端血管供血影響不大。至于鎖骨下動(dòng)脈，在無鎖骨下動(dòng)脈盜血的情況下，其狹窄病變對(duì)后循環(huán)供血的影響也不如椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈明顯。雖然有研究認(rèn)為椎動(dòng)脈迂曲和發(fā)育不良等形態(tài)異常與后循環(huán)TIA或卒中的發(fā)生可能有關(guān)，但本研究并未顯示其與TIA癥狀持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)有關(guān)。其原因考慮TIA癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與腦組織低灌注的持續(xù)時(shí)間和程度密切相關(guān)，而椎動(dòng)脈迂曲、發(fā)育不良及起源異?？赡懿]有普遍參與到后循環(huán)低灌注的發(fā)病機(jī)制中。此外，盡管理論上前循環(huán)盜血可導(dǎo)致后循環(huán)TIA的發(fā)生[19]，但本研究結(jié)果顯示前循環(huán)狹窄并不是導(dǎo)致后循環(huán)TIA癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)的影響因素。

綜上所述，椎基底動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致后循環(huán)TIA癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)的原因之一，而椎動(dòng)脈迂曲、發(fā)育不良及起源異常與癥狀持續(xù)時(shí)間尚無確切關(guān)聯(lián)。但僅考慮癥狀持續(xù)時(shí)間是不充分的，由于后循環(huán)TIA的癥狀體征與前循環(huán)TIA有較大差異，故有學(xué)者認(rèn)為ABCD2評(píng)分并不適用于評(píng)估后循環(huán)TIA的卒中風(fēng)險(xiǎn)[19-22]。除癥狀持續(xù)時(shí)間和動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄外，探索更多影響后循環(huán)TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)的因素，進(jìn)一步完善更適合后循環(huán)TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分方法，乃至加強(qiáng)后循環(huán)缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防是非常有必要的。

本研究的局限性在于可能還有微栓子栓塞、持續(xù)性腦低灌注等其他因素影響后循環(huán)TIA的癥狀持續(xù)時(shí)間，由于未進(jìn)行常規(guī)TCD微栓子檢測(cè)和頭顱CT/MRI的灌注成像檢查，故對(duì)于該研究的結(jié)果可能存在一定的影響。此外，納入患者中椎動(dòng)脈形態(tài)異常亞型的樣本量較少，也可能造成本研究結(jié)果的一定偏倚，還需要在加大樣本量的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索。

【點(diǎn)睛】本研究發(fā)現(xiàn)，在椎動(dòng)脈形態(tài)學(xué)異常中，椎動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致后循環(huán)TIA癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立影響因素，該結(jié)果對(duì)臨床上卒中的防治工作具有一定借鑒價(jià)值。