陳育全 林毓嬙 蔣文中 楊志前 劉移民

2016年廣州市職業(yè)病防治院收治了1例某布料復(fù)合廠從事復(fù)合工作的急性甲醇中毒工人,最終雙眼視力完全喪失,后果嚴(yán)重?，F(xiàn)報(bào)告如下。

一、臨床資料

患者男性,33歲。于2015年7月至2016年10月6日在某布料復(fù)合廠從事復(fù)合(開(kāi)機(jī)、調(diào)料、布料安排等)工作,工作中接觸聚氨脂樹(shù)脂(PU膠)、N,N-二甲基甲酰胺(N,N-Dimethylformamide,DMF)、碳酸二甲酯(dimethyl carbonate,DMC)、75D加橋劑等化學(xué)品。入院前20余天開(kāi)始出現(xiàn)頭暈,肢體乏力,自述走路呈醉酒步態(tài),視物模糊,伴有惡心、嘔吐多次,無(wú)發(fā)熱咳嗽、咳痰呼吸困難或抽搐。于2016年9月29日到海珠區(qū)某醫(yī)院急診就診,當(dāng)時(shí)查生化示二氧化碳結(jié)合力11 mmol/L,補(bǔ)液后返回單位,并繼續(xù)上班,上述癥狀逐漸加重,表現(xiàn)為視力下降明顯,頭暈、乏力加重,行走困難,2016年10月6日22:50到中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院急診科就診,患者當(dāng)時(shí)吐字不清,溝通困難,反應(yīng)遲鈍,視力下降程度加重,10月7日05:30出現(xiàn)抽搐1次,表現(xiàn)為雙肢強(qiáng)直,牙關(guān)緊閉,口吐白沫,意識(shí)不清。查血?dú)夥治鍪綪H 6.99,乳酸5.7 mmol/L,生化示HCO-34.3 mmol/L,予糾酸等對(duì)癥支持治療?；颊哂?0月8日神志好轉(zhuǎn),并收入ICU住院治療。10月9日送血樣本到廣州市職業(yè)病防治院行毒物分析,示血甲醇21.1 mmol/L?？紤]急性甲醇中毒,并予行連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)和大劑量激素治療,患者癥狀稍好轉(zhuǎn),但仍有肢體乏力,雙眼視力喪失,無(wú)感光,仍有頭暈、頭痛,行走困難,于2016年10月13日到廣州市職業(yè)病防治院急診就診并收入我院中毒科。

入院時(shí)體檢:生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚,對(duì)答切題,自主體位,記憶力、認(rèn)知力、計(jì)算力尚可。頸無(wú)抵抗。雙肺呼吸音稍粗,未聞及干濕性啰音。心率70次/min,律齊,未聞及病理性雜音。腹軟,全腹無(wú)壓痛、反跳痛,肝脾肋下未及。雙上肢肌力正常,雙下肢肌力V級(jí),肌張力正常,雙足指甲色黑,生理反射存在,雙側(cè)掌頜反射(+),余病理征未引出。

專(zhuān)科查體:雙眼球活動(dòng)正常,雙瞳孔等大等圓,直徑約3.5 mm,對(duì)光反射消失,雙眼視力喪失,無(wú)感光;散瞳后雙瞳孔散大直徑約8×8 mm,固定,手電下前房等深,晶體透明,視乳頭色蒼白,邊界清,A∶V=2∶3,視網(wǎng)膜色澤紅潤(rùn)。

體檢:2016年10月14日頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)小片狀低密度影,建議隨訪復(fù)查。2016年10月19日視覺(jué)電生理檢查:雙眼未引出有效波形。2016年10月19日頭顱MRI示右側(cè)額葉白質(zhì)內(nèi)小點(diǎn)狀缺血灶，雙側(cè)視神經(jīng)變性水腫。2016年11月1日原材料成分分析為甲醇0.09%。

診斷:(1)急性甲醇中毒。(2)中毒性視神經(jīng)損害。(3)急性腦病綜合征。

治療:入院后予使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5 g/d,靜脈注射;單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液 120 mg/d,靜脈注射;依達(dá)拉奉注射液30 mg/d,靜脈注射;三磷酸腺苷二鈉注射液40 mg/d,靜脈注射;維生素B6注射液500 mg/d,靜脈注射;注射用丹參多酚酸鹽200 mg/d,靜脈注射;葉酸片5 mg tid 口服;復(fù)方樟柳堿行太陽(yáng)穴注射;并輔以高壓氧治療?；颊咦≡杭s50 d,出院時(shí)視力檢查無(wú)光感,雙眼評(píng)估視力完全喪失。

二、討論

甲醇(CH3OH)屬低碳醇,是工業(yè)原料,呈液體、無(wú)色、有酒精氣味,易揮發(fā),易溶于水及有機(jī)溶劑[1]。甲醇進(jìn)入人體后主要經(jīng)肝臟代謝,其余部分可經(jīng)胃腸、肺或腎臟排出體外。甲醇在肝內(nèi)醇脫氫酶(alcoholdehydrogenase,ADH)的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榧兹?甲醛很快在醛脫氫酶作用下代謝為甲酸。甲酸與人體內(nèi)四氫葉酸在10-甲酰四氫葉酸合成酶催化下生成10-甲酰四氫葉酸,可致全身酸中毒[2-3]。臨床主要以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、眼部損害及代謝性酸中毒為主要特征[4]。輕者表現(xiàn)為頭暈、頭痛,可伴有惡心、嘔吐,病情加重時(shí)可伴意識(shí)障礙、煩躁不安等,可因腦水腫或腦疝而死亡[1]。中毒性眼損傷方面,甲醇主要對(duì)視神經(jīng)及視網(wǎng)膜有明顯的毒作用,該物質(zhì)在體內(nèi)排泄非常緩慢。且對(duì)眼的神經(jīng)組織有選擇性親和作用,可抑制氧化磷酸化過(guò)程,影響細(xì)胞呼吸,抑制線粒體的三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)合成,導(dǎo)致組織中毒缺氧進(jìn)而使細(xì)胞發(fā)生退行性變,少突膠質(zhì)和星形細(xì)胞腫脹髓鞘脫失,視神經(jīng)水腫,篩板后區(qū)視神經(jīng)受壓迫,軸漿流瘀滯,從而發(fā)生中毒性視神經(jīng)病變[5]。早期雙眼損傷可不明顯而易被忽略;但隨著病程進(jìn)展,視力逐漸下降,部分患者遺留永久性視神經(jīng)損傷,造成失明[6]。甲醇中毒致殘、致盲和致死率高達(dá)9.15%～25.00%,失明率可達(dá)4.10%～86.00%[7]。眼睛傷害為甲醇中毒的特別表現(xiàn),極具診斷的價(jià)值[8]。

此例患者起病的中毒方式與以往常見(jiàn)的飲用假酒或誤服工業(yè)酒精所致中毒不同,毒物來(lái)源于復(fù)合布料行業(yè),主要是在產(chǎn)業(yè)流程中不正當(dāng)添加使用甲醇溶劑,為了達(dá)到防皺、防縮、阻燃等作用,或?yàn)榱吮３钟』?、染色的耐久?不良商家在助劑中添加甲醛?；颊咚峁┑墓ぷ鲿r(shí)使用的原材料經(jīng)揮發(fā)性有機(jī)溶劑檢測(cè)分析,明確含有甲醇成分?；颊咂鸩‰[匿,早期誤診為上呼吸道感染,就診時(shí)間遲,確診時(shí)間拖延,使得患者因此事故造成終身失明,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,后果嚴(yán)重,教訓(xùn)深刻,通過(guò)此文報(bào)道,為從事相關(guān)行業(yè)人員敲響警鐘。

急性甲醇中毒至今尚無(wú)特效治療藥物,臨床上急性甲醇中毒的治療除終止毒物吸收、糾正代謝性酸中毒等常規(guī)措施外,主要應(yīng)用血液凈化清除毒物、使用解毒劑乙醇或甲吡唑解毒[9]。據(jù)報(bào)道,甲醇中毒后30 min出現(xiàn)進(jìn)展性視神經(jīng)損傷,并可持續(xù)72 h[10]。根據(jù)國(guó)際中毒血液凈化(EXTRIP) 工作小組推薦與建議,其中甲醇中毒適合血液凈化[11]。故提倡通過(guò)早期血液凈化治療,從而盡早清除體內(nèi)甲醇及其毒性代謝產(chǎn)物,盡快糾正酸中毒能明顯降低視覺(jué)障礙發(fā)生率[12]。但即使糾正了酸中毒,如無(wú)有效的藥物繼續(xù)治療,仍會(huì)繼續(xù)發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜、視神經(jīng)損害。尤其輕、重度中毒者可發(fā)生不可逆的視神經(jīng)和視功能損害而致盲[13]。所以其他的治療措施也很重要。如早期使用脫水劑防止腦水腫,使用碳酸氫鈉防止酸中毒以及吸氧、輸液、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜、止痙等。糖皮質(zhì)激素可以減輕視乳頭或視網(wǎng)膜病變,中毒早期、足量、短程治療,改善視覺(jué)障礙效果確切[14]。

甲醇中毒一方面主要見(jiàn)于甲醇的制造、儲(chǔ)存、運(yùn)輸以及使用過(guò)程。例如生產(chǎn)甲醛、甲胺、異丁烯酸酯、鹵代甲烷、纖維素、塑料、殺菌劑、油漆稀料等作業(yè)場(chǎng)所[15];另一方面則是見(jiàn)于生產(chǎn)過(guò)程中使用的材料中添加有甲醇成分,如本文所提到的布料行業(yè),以及當(dāng)作農(nóng)藥的溶酶劑、自釀白酒或“工業(yè)酒精”假酒兜售等。在預(yù)防上,主要是切斷接觸源頭,加大職能部門(mén)的監(jiān)督執(zhí)法力度,尤其不能遺漏一些職業(yè)衛(wèi)生問(wèn)題嚴(yán)重的小型加工廠,定期排查及成分監(jiān)測(cè),才能杜絕此類(lèi)事故的再次發(fā)生。