李文哲 肖雅文 于湘友

液體治療是重癥監(jiān)護(hù)治療中常用的措施之一。早在17世紀(jì)就有人嘗試使用動(dòng)物的羽毛和膀胱作為輸液器將藥物注入患者的靜脈內(nèi),但由于缺乏科學(xué)的方法,在當(dāng)時(shí)幾乎沒(méi)有成功的案例[1]。直到19世紀(jì)歐洲爆發(fā)了嚴(yán)重的霍亂疫情,Thomas Latta醫(yī)師嘗試給霍亂患者輸注鹽水,結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以顯著降低霍亂患者的病死率[2]。此后,液體治療在各類疾病的救治中迅速普及開(kāi)來(lái)。截至目前,液體治療已經(jīng)是危重癥患者復(fù)蘇搶救中最常用的治療措施之一[3-4]。除了少數(shù)如嚴(yán)重的充血性心力衰竭等病例外,臨床醫(yī)師多已認(rèn)定液體治療是一種安全而且普遍適用的治療方法。實(shí)際上,液體治療在為患者帶來(lái)有益的治療效應(yīng)的同時(shí),其潛在的危害卻往往被人們所忽略。本文回顧目前重癥監(jiān)護(hù)中液體治療的危害及患者容量反應(yīng)性評(píng)估等方面的文獻(xiàn)證據(jù),為廣大臨床醫(yī)師科學(xué)合理地實(shí)施液體治療提供參考。

一、液體治療是一把“雙刃劍”

越來(lái)越多的研究顯示,對(duì)于重癥患者,即使以“生理”范圍內(nèi)的CVP值作為參照實(shí)施液體治療,其療效也可能是弊大于利[5]。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)記:液體也是一種藥物！尤其是對(duì)于重癥患者,過(guò)多或過(guò)少的液體都會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響。液體過(guò)負(fù)荷常見(jiàn)的并發(fā)癥包括:(1)破壞血管內(nèi)皮的糖萼屏障、增高血管內(nèi)靜水壓導(dǎo)致水腫形成[6]。(2)液體的血液稀釋效應(yīng)及冷液體導(dǎo)致的體溫降低可能誘發(fā)稀釋性凝血病[7]。(3)液體的血液稀釋效應(yīng)還可能導(dǎo)致稀釋性貧血,造成血液攜氧能力下降[8]。(4)人工液體的成分及濃度與生理體液存在差異可能導(dǎo)致機(jī)體電解質(zhì)和酸堿失衡,如常見(jiàn)的高氯性酸中毒等[9]。過(guò)度的液體治療可能會(huì)因上述并發(fā)癥而導(dǎo)致患者肺臟、腎臟、心臟、胃腸道以及大腦等出現(xiàn)功能障礙,甚至?xí)?yán)重影響患者預(yù)后[10-11]。最近的一項(xiàng)回顧性研究顯示,僅有50%的重癥患者對(duì)液體治療存在容量反應(yīng)性[12]。因此,重癥醫(yī)師必須仔細(xì)地為患者進(jìn)行個(gè)體化地滴定式液體治療[13]。

二、容量負(fù)荷試驗(yàn)

容量負(fù)荷試驗(yàn),又稱快速補(bǔ)液試驗(yàn)或液體沖擊試驗(yàn),由Weil等[14]于1974年首次描述,是指對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者快速靜脈輸液,評(píng)估患者循環(huán)系統(tǒng)對(duì)輸液的反應(yīng)性,以指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療,避免輸液所致液體過(guò)負(fù)荷的方法。該方法是臨床常用評(píng)估重癥患者容量反應(yīng)性的方法之一,其主要原理是基于Frank-Starling心臟做功定律,在一定的前負(fù)荷范圍內(nèi)心肌初長(zhǎng)度越長(zhǎng),心肌收縮力越強(qiáng),心輸出量越多。所有需要進(jìn)行醫(yī)療緊急救治卻存在液體復(fù)蘇利弊困惑的臨床情況均是其應(yīng)用指征。實(shí)施時(shí)根據(jù)臨床需求可選擇晶體液、人工膠體、人血白蛋白或其它血制品,單次輸液量可根據(jù)實(shí)際情況選擇100～1 000 mL,首選經(jīng)輸液泵進(jìn)行精確快速靜脈輸注,監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)或肺動(dòng)脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure, PAWP),分別遵循“2 - 5”“3 - 7”法則判定容量反應(yīng)性,也可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心輸出量(cardiac output, CO)或每搏量(stroke volume, SV),CO或SV升高大于10%～15%提示存在容量反應(yīng)性,結(jié)合臨床實(shí)際情況,可給予擴(kuò)容治療[15-16]。值得強(qiáng)調(diào)的是,容量負(fù)荷試驗(yàn)也具有其先天的局限性。

(一)CVP和PAWP預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的價(jià)值

CVP是臨床醫(yī)師判斷容量反應(yīng)性的常用指標(biāo)[17]。有諸多研究驗(yàn)證了CVP用于評(píng)估患者容量反應(yīng)性的價(jià)值,但也有研究對(duì)其有效性提出了質(zhì)疑[18-19]。CVP是反應(yīng)右心室和左心室前負(fù)荷的指標(biāo),還反映了靜脈回流的阻力及右心室的功能狀態(tài)。因此,監(jiān)測(cè)CVP可能有助于指導(dǎo)液體治療。但CVP也容易受到胸腔壓力、左心功能狀態(tài)、心包以及腹腔壓力等因素的影響,這會(huì)使得臨床醫(yī)師對(duì)其意義的解讀變得復(fù)雜[20-21]。PAWP作為臨床常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一,也存在與CVP相似的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì),容易受到如導(dǎo)致肺血管阻力改變的酸血癥、缺氧等因素的影響[21-22]。因此，臨床醫(yī)師需要更清楚地了解CVP和PAWP的優(yōu)勢(shì)和局限性[23]。

(二)最佳的單次試驗(yàn)劑量

容量負(fù)荷試驗(yàn)中需要使用一定量的液體進(jìn)行試驗(yàn),該試驗(yàn)方法的局限性在于:進(jìn)行試驗(yàn)的同時(shí)也等同于進(jìn)行液體治療。對(duì)于無(wú)容量反應(yīng)性的患者,進(jìn)行大劑量的快速補(bǔ)液可能會(huì)造成其不可逆的嚴(yán)重?fù)p害。再者,每日多次進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn),累積的液體輸注量也可能造成患者液體過(guò)負(fù)荷,進(jìn)而可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生影響患者的預(yù)后[24]。因此,有人提出使用50～100 mL小劑量液體進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn),相關(guān)研究也驗(yàn)證了其有效性[25-26]。但近來(lái)的一項(xiàng)研究顯示,只有使用4 mL/kg以上的液體進(jìn)行試驗(yàn)才能觀察到CO的顯著變化[27]。因此,目前在容量負(fù)荷試驗(yàn)的單次輸液量方面仍存在較大爭(zhēng)議,小劑量液體進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)的有效性在未來(lái)需要更多的研究進(jìn)行驗(yàn)證。此外,容量負(fù)荷試驗(yàn)輸注液體的速度也會(huì)對(duì)CO的測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生影響,輸注用時(shí)過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)降低患者CO的變化幅度[28]。

(三)超聲測(cè)量CO和SV的準(zhǔn)確性

既往對(duì)于重癥患者CO和SV的監(jiān)測(cè)主要依靠脈波指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)(pulse indicates continuous cardiac output, PICCO)等有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法,重癥超聲的推廣普及使得在ICU床旁無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的CO和SV成為可能[29]。目前已有研究證實(shí),無(wú)論經(jīng)胸超聲還是經(jīng)食道超聲監(jiān)測(cè),都能夠準(zhǔn)確地測(cè)量患者的CO和SV[30-31]。但最近另一項(xiàng)關(guān)于超聲監(jiān)測(cè)CO準(zhǔn)確性的研究結(jié)果顯示,對(duì)于竇性心律患者,經(jīng)胸超聲可以準(zhǔn)確測(cè)量其左室流出道的流速時(shí)間積分(velocity-time integral,VTI)等指標(biāo),但對(duì)于房顫患者則需要增加測(cè)量次數(shù)。同一操作者執(zhí)行兩次測(cè)量的結(jié)果具有一致性,而兩名操作者進(jìn)行的測(cè)量則可能具有異質(zhì)性。此外,經(jīng)胸超聲僅能準(zhǔn)確測(cè)量出快速輸注500 mL液體所引起的CO變化,而對(duì)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(passive leg raising test, PLR)、小劑量(100 mL)容量負(fù)荷試驗(yàn)等引起的CO變化的測(cè)量可能會(huì)由于操作者兩次測(cè)量之間存在的誤差而產(chǎn)生偏倚,因此不足以用于評(píng)估患者是否存在容量反應(yīng)性[32]。筆者認(rèn)為,重癥超聲監(jiān)測(cè)的指標(biāo)屬于客觀評(píng)估,但其有效性和準(zhǔn)確性在很大程度上取決于操作者的實(shí)踐水平,因此重癥醫(yī)師對(duì)于重癥超聲設(shè)備的使用和結(jié)果的解讀均需要規(guī)范的培訓(xùn)以達(dá)到同質(zhì)化的水準(zhǔn)。此外,患者相關(guān)因素(如外科術(shù)后胸腔積氣、先天性畸形等)對(duì)超聲測(cè)量的影響也是重癥醫(yī)師需要統(tǒng)籌考慮的。

三、評(píng)估容量反應(yīng)性的其他方法

(一)PLR

PLR是指通過(guò)改變患者體位使回心血量發(fā)生改變,監(jiān)測(cè)前后CO或SV的變化幅度來(lái)判斷其容量反應(yīng)性[12]。其產(chǎn)生的效果和容量負(fù)荷試驗(yàn)相似,但不用輸注液體,在一定程度上避免容量負(fù)荷試驗(yàn)所致的如急性肺水腫、顱內(nèi)壓升高、組織水腫等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。PLR評(píng)估患者容量反應(yīng)性的有效性已經(jīng)得到諸多的研究證實(shí),可以用于評(píng)估如存在自主呼吸、心律失常等特殊情況的患者[33]。需要指出的是,PLR也具有其潛在的局限性,包括體位變動(dòng)受限、腹腔高壓、下肢殘疾的患者以及體位變動(dòng)導(dǎo)致疼痛、咳嗽和覺(jué)醒等不適可能引起交感神經(jīng)興奮影響CO的變化[34]。

(二)脈搏壓力變異度(pulse pressure variation, PPV)

PPV是指評(píng)估脈搏壓力差值和每搏輸出量的變異性來(lái)評(píng)價(jià)患者的容量反應(yīng)性，其最大的優(yōu)勢(shì)在于可以通過(guò)常規(guī)監(jiān)護(hù)儀直接準(zhǔn)確獲取,而不用測(cè)量CO[35]。但PPV的臨床應(yīng)用也具有其局限性,對(duì)于接受小潮氣量機(jī)械通氣或存在心律失常等并發(fā)癥的患者,其預(yù)測(cè)價(jià)值的準(zhǔn)確性會(huì)顯著下降[36]。因此,對(duì)于接受小潮氣量機(jī)械通氣的患者,有學(xué)者提出“潮氣量沖擊試驗(yàn)”的策略,短時(shí)間內(nèi)增加患者的潮氣量以PPV的變化幅度來(lái)判斷患者的容量反應(yīng)性[37]。未來(lái)需要更多的研究進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性。相似的參數(shù)還包括每搏輸出量變異度(stroke volume variation, SVV)。

(三)腔靜脈直徑的呼吸變異度

測(cè)量腔靜脈直徑的呼吸變異度多依賴于床旁超聲,因其影響因素較多,所以用于判斷患者容量反應(yīng)性的價(jià)值仍存在較多爭(zhēng)議。最近的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,腔靜脈直徑的呼吸變異度判斷患者容量反應(yīng)性的價(jià)值有限,尤其是存在自主呼吸的患者,而且腔靜脈直徑的呼吸變異度低于預(yù)測(cè)閾值時(shí)亦不能完全確定患者不存在容量反應(yīng)性[38]。因此,臨床醫(yī)師在應(yīng)用腔靜脈直徑的呼吸變異度協(xié)助評(píng)估患者是否存在容量反應(yīng)性時(shí),應(yīng)綜合考慮臨床背景及患者自身的相關(guān)因素等。

(四)呼氣末阻斷試驗(yàn)(end-expiratory occlusion test, EEO)

EEO是指在機(jī)械通氣過(guò)程中患者呼氣末時(shí)阻斷機(jī)械通氣15 s并觀察其CO的變化,若CO增加超過(guò)5%,則定義為EEO陽(yáng)性,提示患者具有容量反應(yīng)性[39]。EEO的主要原理:在呼氣末阻斷通氣時(shí),吸氣對(duì)靜脈回流的阻力消失,回心血量增加進(jìn)而引起CO的變化。EEO的主要局限性在于其診斷閾值較低,臨床應(yīng)用過(guò)程中也可能會(huì)由于操作者測(cè)量的誤差而產(chǎn)生偏倚。有學(xué)者提出了EEO聯(lián)合吸氣末阻斷試驗(yàn)(end-inspiratory occlusion test, EIO),如此使得CO的變化幅度加大,利于臨床實(shí)施過(guò)程中的測(cè)量[40]。未來(lái)也需要進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性及實(shí)施過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。

(五)肺復(fù)張

理論上,肺復(fù)張引起的胸內(nèi)壓增加會(huì)壓迫右心房和腔靜脈使血液回流阻力增加,從而降低了心臟前負(fù)荷,而這在低血容量患者中會(huì)更明顯[41]。因此，通過(guò)測(cè)量前后CO的變化可以評(píng)價(jià)患者的容量反應(yīng)性。但需要注意的是,肺復(fù)張引起右心前負(fù)荷降低的同時(shí),亦會(huì)由于肺泡壓力的增加壓迫肺泡毛細(xì)血管導(dǎo)致肺血管阻力和右心后負(fù)荷增加,這在一定程度上會(huì)影響整體CO的變化[33]。所以該指標(biāo)在臨床中的應(yīng)用也亟待進(jìn)一步驗(yàn)證。

四、小結(jié)

在精準(zhǔn)醫(yī)療和個(gè)體化醫(yī)療的時(shí)代,重癥疾病的診療已經(jīng)從“一刀切”的模式邁入根據(jù)患者的個(gè)體化需求制定方案并進(jìn)行滴定式治療的新模式。在重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)管理上,預(yù)測(cè)其容量反應(yīng)性有助于使液體治療更加精確合理。關(guān)于容量反應(yīng)性,目前亟需的是對(duì)新方法的有效性進(jìn)行驗(yàn)證,同時(shí)設(shè)法解決常用方法的局限性,擴(kuò)大其適用范圍。對(duì)于重癥患者容量反應(yīng)性的評(píng)估,目前尚沒(méi)有完美的評(píng)估方法,因此,在必要時(shí)聯(lián)用幾種方法取長(zhǎng)補(bǔ)短或許才是最佳方案。