王永剛 史繼學(xué) 何忠杰

死亡是一個連續(xù)和逐漸發(fā)展的過程。機體內(nèi)各組織、細胞并非在同一時間進入死亡狀態(tài),它們的功能也不會在同一時間停止。伴隨瀕死過程的心理學(xué)研究也在不斷發(fā)展。但就世界范圍來看,要把它作為一種與臨床醫(yī)學(xué)同等重要的實施內(nèi)容而被大家接受,目前還遠不能達到。這就會影響我們對瀕死或病危狀態(tài)下不同人群的心理過程的認知和照顧處置的方式及對他們實施的態(tài)度。

“臨終關(guān)懷”基本服務(wù)對象是指無論患者年齡和疾病類型,在常規(guī)或現(xiàn)有醫(yī)療條件下,其病情呈現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的惡化已無法治愈,并由2個以上?？漆t(yī)師認定患者的預(yù)期存活時間在6個月以內(nèi),這樣的患者即被視為終末期患者[1],診斷通常由全科/家庭醫(yī)師來做。其臨終狀態(tài)時間較長,可能瀕死照顧太早。

前人把死亡過程分為瀕死期、臨床死亡期和生物學(xué)死亡期。Ursula等[2]總結(jié)瀕死期患者的臨床表現(xiàn)主要有:(1)意識改變。(2)生命體征改變。(3)其他8項特征,如視覺消失、聽覺改變等,部分患者還有回光返照等。

瀕死期又稱臨終狀態(tài),是從死亡過程開始到臨床死亡到來之前的一段時期。處于瀕死期時機體功能性問題往往集中在腦功能和意識活動方面。慢性病致死者的瀕死期較長,意外傷病及猝死者的瀕死期則很短。瀕死期是生命活動的最后階段,是指未達到真正死亡的一種生命本質(zhì)無法恢復(fù)的臨終階段[3]。而“瀕死期”又被稱為死亡過程的開始階段,實際上很難讓人把握,并且時間可能很短,影響到實施心理照顧的準確時機選擇。

北京“白金十分鐘”時效應(yīng)急技術(shù)研究院組織志愿服務(wù)專家,聚焦于“白金十分鐘”圍心跳驟停期的預(yù)防和搶救研究,既對意外傷病的“白金十分鐘”求生搶救研究,也不回避這個生命階段的死亡研究,特別是對瀕死或病危者的心理學(xué)分析。這對于救治有望和無望患者的心理支持和安慰有著重要意義。依據(jù)復(fù)習文獻、綜述規(guī)律、工作經(jīng)驗、專家們親身經(jīng)歷體驗并通過討論而提出“圍心跳驟停期[4]”和“圍心跳驟停期心理學(xué)”方案。

圍心跳驟停是一個連續(xù)的臨床過程,患者在出現(xiàn)低體溫、意識改變、呼吸異常、心律異常、血壓不穩(wěn)、少尿或無尿、血色素低于5 g%、電解質(zhì)紊亂、嚴重酸中毒等情況,就進入了圍心跳驟停前期。圍心跳驟停中期:患者臨床特點是,有各類急危重癥、創(chuàng)傷、中毒等病理基礎(chǔ)、患者生命體征、意識、呼吸、脈搏、血壓、體溫+出現(xiàn)突然變化；各種檢測指標出現(xiàn)危急值報警、血氣pH值、脈氧飽和度、二氧化碳分壓、乳酸、血鉀等患者已處于高級生命支持下的急危重病狀態(tài)這個時期可能持續(xù)數(shù)天到數(shù)小時不等。當癥狀及體征進一步急劇惡化、患者瀕臨呼吸或和心跳驟停,就要啟動心肺復(fù)蘇程序,采取心肺復(fù)蘇措施,直至搶救無效、放棄或復(fù)蘇后循環(huán)穩(wěn)定為止。當搶救無效為圍心跳驟停后期[3]?？梢?心理關(guān)懷以圍心跳驟停期為識別標志和分期,在實踐上就優(yōu)于“臨終關(guān)懷”和“瀕死期”兩個概念。頻死期的心理照顧可以從圍心跳驟停期開始。

一、精神因素對瀕死狀態(tài)的積極作用

在應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援、自救互救和日常醫(yī)療搶救工作中,幫助傷病員完成自我心理認知并調(diào)動他們的精神力量,使其與醫(yī)護人員共同戰(zhàn)勝傷病,這是已被熟悉的一般規(guī)律和工作要求。雖然救助者與多數(shù)被救者在這種情況下的目標常常是一致的,但是否能把這項工作做到位,并不盡然。特別是針對出現(xiàn)意識障礙的傷病員,想要在高度緊張的積極搶救中也能照顧到患者的心理需要、調(diào)動患者的心理、發(fā)揮“神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)”為搶救助力,需要克服的實際困難更大。而究竟如何在傷病員處于瀕危情況下進行心理干預(yù)？最為困難的,如何在救治無望的瀕死狀態(tài)下,讓“家人、親友、同事、醫(yī)護”以傷病員為中心,做好人文關(guān)懷,做好向他們的最后道別？這些值得思考的內(nèi)容在國內(nèi)外學(xué)術(shù)界均沒有定論。

幾千年以前,就有對瀕死相關(guān)記載和報道。由于受到科技條件的限制,對病患在瀕死時的臨床表現(xiàn)不能做出客觀、科學(xué)的解釋。然而,許多宗教信徒認為:在人死亡之后還存在著另一個“靈性的世界”,瀕死或臨終的信徒可借由祈禱通過語言引導(dǎo)走向“圣殿”。這就是早期的瀕死心理關(guān)懷和干預(yù)。顯然,現(xiàn)在的我們需要再次對病危瀕死的心理關(guān)懷和干預(yù)進行學(xué)習,以指導(dǎo)我們的工作和生活,從而不留下遺憾。

二、現(xiàn)代瀕死體驗的腦或心理活動分類[5]

瀕死體驗的感受和臨終過程的心理是人們走向死亡時精神活動的兩個方面:(1)發(fā)生在面臨死亡威脅的緊急關(guān)頭時的內(nèi)心體驗,時間短暫。(2)指人在走向死亡過程中,如面對不治之癥的心理變化。瀕死體驗有助于個體轉(zhuǎn)危為安,對臨危者來說,瀕死體驗具有普遍的。國內(nèi)外學(xué)者進行了大量瀕死體驗的研究,總結(jié)其表現(xiàn)主要有如下表現(xiàn),這對于在照顧中識別和辨別患者心理并給于照顧非常有益[6-7]。主要類型有:(1)人體-靈魂分離學(xué)說:在瀕死期,患者腦中出現(xiàn)自己跳出自身軀殼來看自己接受診治的過程,也會看到平時不常想起的人或事[8-10]。馮志穎[11]對唐山地震有過瀕死體驗的人的研究結(jié)果顯示,近50%的人有意識或 “靈魂”從自身分離出去的感受,覺得自身形象脫離了自己的軀體,游離到空中。有人將“軀體外體驗”或“離體體驗”比喻為 “靈魂出竅”。他們強調(diào)自身功能的感覺是在身體之外的某處空間,而不是在大腦,并認為其生理的身軀是無活力和無思維的。有時還可返回到自己生理的身體中去。(2)沒有痛苦和恐懼[8,11]:國際瀕死研究學(xué)會(International Association for Near-Death Studies,IANDS)和瀕死經(jīng)歷調(diào)查基金(Near Death Experience Research Foundation,NDERF)也獨家記錄了世界范圍內(nèi)的數(shù)千起案例:“一切都很平靜,沒有噪音,疼痛消失了,我感覺到了愛,我看到了飛機如落葉般下降,我覺得非常幸福”。研究的結(jié)果推論,瀕死期的人并不感到痛苦,腦細胞進行著某種方式的活動來呈現(xiàn)由原有記憶、思維整合而成的情景。對唐山地震有過瀕死體驗的人,超過50%的人沒有恐慌恐懼,思維特別清晰,心情平靜和寬慰[11]，甚至有某種歡樂或愉快的感覺。思維過程異常迅速,浮想聯(lián)翩。生活往事一幕一幕快速地翻轉(zhuǎn)浮現(xiàn)于腦際。(3)情感喪失,似麻木不仁、不知所措狀[11]:唐山地震中,有 2/3 的人出現(xiàn)該體驗,仿佛是夢幻樣的感覺；或是覺得已經(jīng)走到盡頭,似乎到了世界邊緣、 地球極端,再向前已無路可走的感覺,猶豫至極,被迫 “返回”留在人間。(4)“隧道體驗”感受[8,11]:唐山地震中,約1/3的人有自身正在通過坑道或隧道樣空間的“隧道體驗”感受,有人還感到在這黑暗的坑道內(nèi)行進已快到了盡頭,看見了光亮: “光明即將來臨?！?(5)“遇見靈魂[8,11]”:唐山地震中,1/4的人“遇見”了非真實存在的人或 “靈魂” 形象。多為過世的親人,有如同他們一起進入非塵世領(lǐng)域繼續(xù)生存之人；或者是在世的熟人或陌生人,貌似同他們團聚。 其 “靈魂” 形象常被某些人描述為是一種 “光輝” ,另一些人則將其看作是宗教的“化身”。(6)其他的瀕死體驗現(xiàn)象[10]:還有軀體陌生感,或感覺特別鮮明,或感覺模糊遲鈍；身體失重感、受外力控制感或正在扮演著另一個人的感受。似乎剎那間對世間一切事物已然全都明了,不再為任何爭執(zhí)、憂愁、怨恨等人間煩惱所纏繞,謂之突然醒悟感；與世隔絕感,世間非真實感,被審判感,同宇宙融為一體感,以及時間觀念的失真,如時間加速、 緩慢或停止感等。

體驗持續(xù)的時間越長,就越不相信自己會真的走向死亡。有的則呈現(xiàn)為死亡矛盾惑,即在確信自身已經(jīng)死亡的同時,仍然體驗著生存于世的喜悅[10-11]。

體驗分析:突發(fā)疾病時,人的意識狀態(tài)可分為正常與不正常,其心理過程是醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究的范疇。正常意識狀態(tài)下,傷病員可以按之前的狀態(tài)進行思維判斷和應(yīng)對周圍的世界,這是絕大多數(shù)傷病員的情況。而人們對意識障礙情況下心理活動的關(guān)注和研究并不多。其主觀原因,是由于我們是以強調(diào)客觀實證為主的思維方式；另一個原因,在于意識活動的客觀性缺少實證,信息的可靠性不明確,以至于忽視了此時意識活動的客觀存在性。在傷病所導(dǎo)致的病危瀕死狀態(tài)下,即使人的意識已經(jīng)出現(xiàn)了障礙,甚至是意識喪失后,也并不意味著腦細胞的活動停止了。神經(jīng)突觸之間的電活動或遞質(zhì)釋放過程,會整合出一個原來的記憶、一個不曾有過的場景及一個新世界。這些場景還能與現(xiàn)實世界通過聲音或觸痛覺產(chǎn)生聯(lián)系,現(xiàn)實世界的人或物也可融入腦中的新世界。這就是我們臨床上的心理干預(yù)窗口,也是被我們平時所忽視、沒有深入研究、更沒有成為心理關(guān)懷與支持工作內(nèi)容的重要環(huán)節(jié)。顯然,這些瀕死病?；颊咚枰?不論是積極救治,還是姑息救治,亦或是人文關(guān)懷,都是必須回答和解決的。

醫(yī)師們也能夠理性地看到患者在生命終末階段對他人照顧的需求,但更多的病危/瀕死關(guān)懷僅體現(xiàn)在護理工作上,醫(yī)護人員目前的認識和實踐與患者的實際需求仍存在較大的差距[3,11-12]。

三、圍心跳驟停期患者心理認識與干預(yù)

基于醫(yī)療救治過程中對疾病心理過程的關(guān)注和認知,我們應(yīng)該做到對傷病員有針對性的心理關(guān)懷,達到幫助他們與親友進行充分交流的目的[13-15]。在中國人的精神和心理中,既有對死亡豁達、坦然、尊重的一面,也有回避、忌諱、恐懼的一面,這導(dǎo)致多數(shù)患者容易選擇隱瞞病情和預(yù)后。他們都有自己的道理和基于親情下的或滿意、成功,或遺憾、失敗的正反經(jīng)驗。在正反經(jīng)驗中,有一部分經(jīng)歷往往讓“家人、親友、同事、醫(yī)護”長久地自責,造成傷害。而同一件事情的結(jié)果差異產(chǎn)生的原因,更多在于他們的世界觀、生命觀、宗教信仰和家族習慣。此時,對患者心理的正確認識尤為重要，這是進一步采取心理干預(yù)的實踐基礎(chǔ)。

(一)期盼與等待

病危瀕死患者都會因為一些因素而決定做最后堅守,其中也包括在等待、甚至期盼著“家人、親友、同事、醫(yī)護”的一次交流、安慰和鼓勵。對于救治無望的瀕死患者,他們可能在等待、甚至期盼著“家人、親友、同事、醫(yī)護”的一次交流和道別。我們看到,宗教信徒們往往都愿意盡力去完成對瀕死臨終教徒的關(guān)注和關(guān)照。我們這些具備科學(xué)思想的專業(yè)人員更應(yīng)該熟悉這個過程,并做好“以人為本”的瀕死心理護理工作。

醫(yī)療工作中已經(jīng)有全面的患者權(quán)利保護規(guī)章和要求,能夠保障傷病員的人權(quán)和醫(yī)療權(quán)利。我們也可以借鑒參考Amelia Barbus[16]提出并逐步完善成的“臨終患者權(quán)利”與“幫助者”對應(yīng)的共14條內(nèi)容,其中1、4、6 ～ 14都不同程度地涉及了瀕危瀕死狀態(tài)下的相關(guān)內(nèi)容。簡要介紹如下:

作為活著的人,醫(yī)療權(quán)利包括如下:(1)接受治療直到死亡。(2)保持希望的感覺,但也可以改變對它的關(guān)注。(3)接受對我抱有希望的人的護理,但也可以改變這種情況。(4)接近死亡時,通過自己的方式表達感受和情緒。(5)參與決定對我的護理方案。(6)獲得持續(xù)的醫(yī)療和護理關(guān)注。(7)不要孤單地死亡。(8)得到誠實的問題解答,不被欺騙。(9)遠離疼痛,平靜地、有尊嚴地死去。(10)和家人之間相互幫助來接受我的死亡。(11)保持自己個性,并不被他人評判,即便他人想法和我不同。(12)討論和分享我的宗教和/或精神方面的體驗,無論對他人意味著什么。(13)在我死后,期望我的身體得到尊重。(14)得到愛心、精心、有知識人的照料,他們會嘗試明白我的需求,并在我面對死亡時盡可能滿足我的需求。

(二)以患者為中心的“家人、親友、同事、醫(yī)護”交流環(huán)節(jié)

在對處于病危瀕死階段患者進行的搶救是積極階段。此時“家人、親友、同事、醫(yī)護”的交流非常重要,交流的內(nèi)容應(yīng)該與一個正常人交流的內(nèi)容無異。

1.對非救治無望患者的瀕危心理照顧與實施:(1)稱呼患者的名稱、介紹自己身份、代表的組織、對他的關(guān)切。(2)了解他的傷病簡要情況、留待的治療問題、經(jīng)歷的“時間-方案”、可達到好轉(zhuǎn)、清醒、治愈的目標。(3)目前需要他如何配合、鼓起勇氣、做到某個程度,能爭取好的結(jié)果；我們還會再來,希望更好的結(jié)果。

與醫(yī)護人員的交流是最重要、最有效的刺激信息,特別是在疾病的發(fā)生、發(fā)展、救治過程中的充分交流?；颊叩呐浜蠈Λ@得一個更好的治療結(jié)果起到巨大作用,應(yīng)借由對患者精神和意志力的極大鼓勵,產(chǎn)生“神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)”的內(nèi)源性積極作用。

2.對救治無望患者的瀕危心理照顧與實施:在救治無望的瀕死、臨終情況下,患者已經(jīng)處于不可逆的死亡過程。這個階段通常不需要采取積極的救治措施,而是應(yīng)該順其自然,但“家人、親友、同事、醫(yī)護”的交流同樣非常重要。具體建議:(1)交流內(nèi)容包括稱呼患者的名字,介紹自己身份、代表的組織以及對他的關(guān)切。(2)了解疾病簡要情況、留待解決的治療問題,治療的經(jīng)歷時間、具體措施及達到的效果。(3)特別要表達如一切安好,不用操心,家中及單位的事件已經(jīng)處理好,親人具體問題已經(jīng)解決,患者關(guān)切的事情已經(jīng)完成,工作事業(yè)中取得的成功、成績和獎勵等積極的信息。(4)尚沒有完成的重要事情的進展如何,如已經(jīng)有人負責,肯定完成好。(5)疾病還在治療中,時間還長,不能強求。(6)特殊身份和有特殊關(guān)系的親友要進行道別:一切靜好,放心離去。(7)親人的道別?？砂阉蛩寄罟嗜サ挠H人,囑其不用害怕、不必擔心,我們將來也去找你。(8)宗教信徒可用光線、聲音營造輕松氛圍,進行祈禱,引導(dǎo)患者向往的“圣殿”或世界。(9)“家人、親友、同事、醫(yī)護”要根據(jù)自己的身份,進行與自己身份相匹配的交流。

應(yīng)該注意的是,盡管我們在這里推薦了一些方案和具體操作方法,但仍有許多問題留待我們進一步思索和解答的。

四、圍心跳驟停心理學(xué)

在搶救處于瀕危瀕死狀態(tài)下傷病員的“家人、親友、同事、醫(yī)護”心理照顧關(guān)懷環(huán)節(jié)中,可能缺少“家人、親友、同事”時,我們要施以病危瀕死心理關(guān)懷措施。為意外傷病員準備好巨大的鼓勵,或者一個默契的道別。只有這樣才能杜絕因心理干預(yù)的不當處置帶來的傷痛,彌補我們既往的不足。目前我國對于圍心跳驟?；驗l死的心理照顧工行還很弱[3，12],應(yīng)該重視并開展起來,在抗擊疫情的工作中就應(yīng)該開始。

五、總結(jié)

把死亡當成一個禁忌,是不夠豁達、不從容的表現(xiàn),由此去想象別人與自己一樣,就大錯特誤。死者并不一定比生者恐懼,他們安詳、靜臥在那里,需要并等待著你的安慰、鼓勵或者道別,這時我們不應(yīng)該恐懼。陰陽無界,向死逆行而復(fù)生也常常在臨床和生活中出現(xiàn),危重病患者的精神意識經(jīng)歷提醒我們,在圍心跳驟停期間的心理需要對他們來說是不可或缺的[12]。實際上這類問題時時都可能遇到,我們應(yīng)該做好準備,而不能只在自己親身體驗過接近死亡后才去確信這個既往被忽略但的確實際存在的現(xiàn)象。在抗擊疫情的立體戰(zhàn)役時期,我們更應(yīng)該按照各級政府的指揮,在的各自的戰(zhàn)斗崗位上做好一名合格抗疫戰(zhàn)士的本職工作。

致謝:感謝北京白金十分鐘時效應(yīng)急技術(shù)研究院專家委員會的徐自強、黃立鋒、劉慶陽、林紹彬、姚衛(wèi)海、寧波、張志成、楊蓉佳、姚世斌、黃艷、張國秀、楊剛?cè)?、張蓬川、張新顏、劉永慶、阮小蓮、怡建平、曹義戰(zhàn)、吳慧鋒等同志對稿件的確立、修改提出寶貴意見！