(河南大學 馬克思主義學院，河南 開封 475001)

一、引言

當前我國各類事故隱患和安全風險交織疊加，影響公共安全的因素增多，日益大型化、復雜化且深度嵌入到社會各個維度的工程活動是其中的典型代表。工程的各個階段，從建造到運行，從維護到退役，都存在發(fā)生事故的可能。[1]工程事故的突發(fā)性、破壞性以及態(tài)勢變化的不確定性與公眾的有限理性互為交織，[2]除了引發(fā)直接傷害，事故相關信息往往也在傳播中產生“漣漪效應”，公眾會根據(jù)這些“扭曲的信息”作出一些非理性行為，引發(fā)風險的社會放大甚至次生性社會危機，[3]這都給我國的應急管理工作帶來巨大挑戰(zhàn)。

習近平總書記指出：“要健全風險防范化解機制，堅持從源頭上防范化解重大安全風險，真正把問題解決在萌芽之時、成災之前。”[4]作為提升工程安全、預防和化解工程風險的有效手段，[5]工程事故調查也承擔著防范化解社會風險的重要職責。安全建議(1)又稱為“工程事故防范”和“整改措施”“事故防范措施建議”“事故安全對策”等，本文統(tǒng)一使用“安全建議”。作為事故調查的總結性材料，[6]在指導工程糾偏的同時也向外界傳播安全信息，化解公眾對工程事故的諸多誤解及潛在的社會風險。盡管事故調查機構都會分析事故成因、總結事故經驗并發(fā)布安全建議，然而現(xiàn)實卻是類似的工程事故仍不斷發(fā)生。[7]這種困境的背后存在諸多原因，既有工程活動的復雜性和耦合性，也有人類對工程的認知缺陷所導致的必然性，此外，還有一個不可忽視的因素就是我們并沒有真正理解安全建議作為一種特殊工程知識的樣態(tài)特征和建構邏輯。

厘清安全建議的內涵是正確理解其功能和知識樣態(tài)的前提。從技術層面來看，安全建議就是以安全科學為理論依據(jù)，通過分析引發(fā)事故的主客觀因素及各類觸發(fā)條件，形成新的技術文件、操作標準或作業(yè)流程，實現(xiàn)工程活動中的人、設備、操作流程、管理模式以及內外部環(huán)境之間的平衡狀態(tài)，以消除和控制類似事故。[8-9]由于事故調查的“社會與技術交互性”特征，對安全建議的研究也在向行政學、法學等社會科學領域深入，其中既有對撰寫格式、批復程序和跟蹤督辦機制的研究[10-13]，也有對其法律屬性的考察[14]。此外，還有學者從傳播學的角度對安全建議的傳播方式和效果等問題進行了討論。[15-17]不難發(fā)現(xiàn)，安全建議雖然是事故調查報告的必要組成部分，但通常被作為一個“附屬產品”來看待，相關研究對安全建議所具有的知識特征和內在邏輯缺乏深刻理解和系統(tǒng)分析，相應的，對其功能定位也莫衷一是。這導致了安全建議在內容表達上缺乏精確性，事故經驗難以執(zhí)行或內化為有效行動，諸如行政指令、事故善后處理甚至是宣傳口號等都被納入到安全建議中。[18-20]

對安全建議的不同認識源于工程活動的知識集成性、[21]“社會嵌入性”及事故成因的復雜性，這也決定了我們很難對與安全建議有關的所有定義都進行討論，而只能基于其核心功能進行選擇。工程知識是以一種或幾種核心專業(yè)技術知識加上配套的技術知識和其他相關知識所構成的集成性知識體系，工程知識也是工程哲學的一個基本研究對象和基本范疇。[22]基于此，本文將安全建議納入到工程知識論的視閾下，以若干份國內外工程事故調查報告為基礎，對其中的安全建議進行文本分析和比較，具體考察安全建議作為一種特殊工程知識的依據(jù)、樣態(tài)特征和制定過程中應避免的認知誤區(qū)，嘗試在實踐上打開工程安全研究的新視角，也力圖在理論上為豐富和深化現(xiàn)有的工程知識論研究提供新思路。

二、作為工程知識的“安全建議”及其有效性

(一)安全建議：工程知識的重要來源

除了科學理論和實驗室研究，工程知識也來源于對既往工程經驗和教訓的每一次“躬親嘗試”。安全建議是在對工程事故誘發(fā)因素的科學概括和總結基礎上凝練出的預防措施和解決方案，其實踐價值和認知意義不亞于工程模擬試驗。[23]當前工程知識研究主要聚焦于工程科學[24]及工程的設計、[25]建造、管理、用物等階段，[26-27]而對工程事故這一特殊工程事件中的知識生產卻鮮有關注。工程事故是人們主觀掌握的工程知識與客觀自然的絕對真理不一致的結果，也是觸發(fā)安全學習的重要條件。[28]對事故的調查分析、改進提高，再分析與再提高，這種往復循環(huán)、螺旋上升、逐步發(fā)展貫穿了人類工程實踐與發(fā)展的全過程。[29]例如，機械工程的設計理論和方法就圍繞機械材料的損傷和斷裂性所造成的事故而不斷改進，[30]由17世紀時的靜強度設計準則轉為動強度設計準則，而后又衍生出機械的疲勞設計理論和方法并開啟了材料的斷裂性研究，斷裂力學和損傷力學也隨之發(fā)展，無論是理論還是實踐上都對機械工程產生了重要影響。此外，工程實踐對知識的集成運用也決定了安全建議絕非孤立存在，只有與其他相關知識有效集成、深度融合并構成工程知識網絡才可以有效運用。被稱為“改變了美國的大火災”的1911年紐約“三角內衣廠火災事故”就引發(fā)了工業(yè)建筑工程領域一系列制度和規(guī)范的調整。在制度層面，紐約州在3年內通過了34項改善工人工作條件和勞動安全的法律。在建筑工程規(guī)范層面，規(guī)定7層以上超過200名工作人員的樓層，必須安裝自動防火噴淋系統(tǒng)；任何一個超過兩層、人員超過25名的工作場所，都必須安裝火災自動報警系統(tǒng)、防火安全門以及無障礙逃生通道。在操作規(guī)則層面，各企業(yè)必須對員工進行滅火器操作和消防演習的培訓，同時，所有存在火災隱患的設備都必須經常維護和更新。可以看出，從事故中實現(xiàn)工程認知是一個漸進的過程，每一條安全建議都是對原有工程知識的修正、積累與創(chuàng)新，不斷擴展的工程知識網絡也成為工程決策者進行選擇、權衡、協(xié)調和集成的重要基礎和依據(jù)。

(二)安全建議的知識樣態(tài)

雖然與科學、技術知識有著密切聯(lián)系，但工程知識也并非缺乏獨立的知識樣態(tài)。作為眾多種類知識的綜合集成，工程知識一方面包括抽象的、非情境性的、以理論知識形態(tài)表現(xiàn)的文獻類知識，這些知識雖然不直接指導工程活動，但卻是重要的理論基礎，如基于數(shù)學和自然科學方法的工程科學；另一方面，工程知識還包括能夠直接引領或應用于實踐的情境性知識，如操作流程、圖表、標準和規(guī)范等具體的知識形態(tài)，主要體現(xiàn)在工程的組織管理、工藝流程、操作規(guī)則、訣竅與技能等方面。

安全建議的核心功能是及時、準確地進行工程糾偏，編碼化是其首要特征。所謂編碼化知識，即可以通過書面化和系統(tǒng)化的文字、符號或語言來準確表達含義的知識，其形態(tài)表現(xiàn)為代碼、公式、標準、程序、規(guī)格等可見的、成文的且容易儲存、傳播和共享的信息。具體來看，編碼化知識又可以分為描述性知識——描述某種狀態(tài)以及規(guī)范性知識——如何達到目標狀態(tài)，事實上，這兩種知識并非涇渭分明而是在應用范圍內有所交叉。事故調查機構將事故經驗教訓進行知識編碼，形成安全建議來將工程界定、描述細化以及合理化。安全建議的編碼化程度設定了工程共同體成員之間的相互關系，簡化了每個成員的決策和行為過程，大大降低了工程活動的操作成本、知識搜尋成本以及合作成本。工程知識的創(chuàng)造與集成是為了實現(xiàn)特定的工程目標，而并非單純的獲取工程知識。[31]雖然工程項目本身具有“唯一性”特征，但是工程實踐中形成的技術路線和相關解決方案卻具有一定意義上的“普適性”，這是因為工程活動的適用性、可靠性、有效性、經濟性特征并不要求采用最先進的技術而是適用的、成熟的技術——即工程知識的“菜譜”性質[32]——工程師將工程問題的解答結果以工程手冊的方式進行記錄和完善，不僅能使相關知識跨越工程領域使用，而且有利于知識的共享——這也是現(xiàn)代工程實踐的標準化和量化勢態(tài)使然。例如，作為現(xiàn)今世界上最長的跨海工程和公路建設史上最為復雜的橋島隧集群工程的港珠澳大橋，在建設中相繼攻克了海底深埋沉管隧道、海中人工島快速成島、海上裝配化橋梁、跨海集群工程技術標準等世界級難題，為中國乃至全世界的交通運輸行業(yè)提供了寶貴的施工技術和經驗。因此，就工程知識的應用效果而言，讓工程規(guī)則制定者對安全建議形成完整準確的編碼化表述并非易事。安全建議在語言描述上應足夠清晰，使不同的受眾和操作主體在思維反映之后達到“所見即所得，所得即所用”的一致性效果——其原因在于某些特定的安全建議對操作過程的要求極為重要，超出工程規(guī)范和標準之外的操作則很可能導致安全建議失效。

其次，安全建議還具有情境性知識特征。工程知識作為造物活動中的情境化知識，旨在保障實現(xiàn)人工物的順利建造。對于絕大多數(shù)工程活動而言，對工程知識的要求不能僅停留在“清晰描述”的層面，而是更渴望知識能夠被轉化為指導行動的有效指南。安全建議作為針對事故原因制定的、與工程現(xiàn)實情境相符合的知識，往往與一般的科學、技術、管理乃至諸多人文與社會科學知識組成了一種呈現(xiàn)為“顯性知識”的知識形態(tài)，[33]通常包含基本概念、規(guī)格、定量數(shù)據(jù)、工程規(guī)則、操作規(guī)范等可以明晰表達含義的信息，有時以描述性知識的形式出現(xiàn)，用以描述事物應該達到的預想狀態(tài)；有時則以規(guī)范性知識的形式出現(xiàn)，指明為達到目標狀態(tài)而要遵守的規(guī)則、方式和步驟等。一個典型案例就是美國“國家運輸安全委員會(NTSB)”針對“列車司機工作中使用手機”這一引發(fā)“2008洛杉磯列車相撞事故”的直接原因，[34]66建議“所有列車的駕駛室和乘務員室都應該安裝具有防火、防撞功能的視頻、音頻監(jiān)控設備”——這是一種描述性知識；同時，對監(jiān)控設備也提出了明確要求，即“連續(xù)工作不得少于12小時，且所取得的影音資料不得公開，僅限用于本公司內部管理和事故調查”——這又屬于規(guī)范性知識的范疇。經過實踐檢驗的安全建議，也升華為具有某種更高層次的真理性認識，作為工程實踐的規(guī)則、規(guī)范確定下來，并成為制定以事故預防為主要目標的安全方針、政策和法律的重要參考依據(jù)。

(三)安全建議的有效性

安全建議是用來解決實際問題的知識而非純學理探究，因此，精確的指向性、易于理解和可操作性以及知識積累的連貫性決定了安全建議的有效性。

首先，安全建議要指向事故的直接原因。工程活動的復雜性決定了很多事故的發(fā)生是一系列事件連鎖發(fā)生的結果而很少由單一的人或物的因素造成。[35]事故原因可能有根本原因、間接原因、直接原因，也有可能相當一段時間內找不到原因，[36]一言以蔽之，工程事故具有偶然性或概率性，工程活動不存在“絕對的安全狀態(tài)”，企圖通過一起事故調查所取得某些具體的、局部的認識即可一勞永逸地解決某一類問題的想法，不符合工程活動的一般性特征。針對事故直接原因制定安全建議是最有效的作法。[37]如上述洛杉磯鐵路事故報告中雖然也列出了包括“鐵路岔道口缺少列車主動停車系統(tǒng)、工會以‘侵犯個人隱私權’反對在駕駛室中安裝監(jiān)控設備”等若干條間接原因(又稱為誘因，contributing factors)，但是并沒有根據(jù)這些原因給出“胡子眉毛一把抓”的安全建議。對工程安全的認識是一個漸進積累發(fā)展和革命性突變交替進行的過程。我們不否認革新性的、以質變方式的安全認知突破對于工程實踐的意義，但是基于每一次事故調查帶來的“點滴進步”和“量的累積”也同樣重要。

其次，安全建議要易于理解且可操作性要強。部分經驗形態(tài)的工程知識，如訣竅、工藝等，其存在依附于人的大腦或身體操作的技能，通常只能在操作行動表現(xiàn)出來，而行動效果往往又依賴于行動者的掌握程度——個人體質、教育程度、心理狀態(tài)、生活習慣、個體秉性乃至應變能力等諸多差異都會導致行動者對于安全建議產生理解上的偏向，這種偏向在許多情況下是不可避免甚至會帶來風險，[38]加之作業(yè)現(xiàn)場的復雜性和進度要求，如何讓一線管理者和操作者以最低的時間和學習成本去理解、掌握安全建議就成了重中之重。另外，安全建議的制定需要工程共同體突破不同層次工程知識之間的障礙。因為工程的管理者和現(xiàn)場作業(yè)人員更關注的是“程序性知識”，即所謂的“Know-how(如何做)”，而不是“概念性知識”——“Know-why”和“know-what”。如“溫州7·23”動車事故調查報告所提出的諸如“深入貫徹落實科學發(fā)展觀，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念，切實嚴把高鐵技術設備安全準入關；切實加強高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作……等安全建議?！边@種大而化之的表述不可謂不正確，但在落實中會導致相關工程主體搞不清楚究竟如何去“切實加強管理與切實完善規(guī)章和標準”，達不到糾偏的目的。

再次，安全建議還具有連貫性特征。引發(fā)工程事故的因素極為復雜，因人、事、時、境的不同而不同，不同類型的工程事故、甚至于同一類型的事故其誘發(fā)原因也不盡相同。安全建議的制定中如果缺乏對以往經驗的參考和反思，就很難達到工程知識的“新陳代謝”以及工程安全的“與時俱進”。這在上述洛杉磯鐵路事故調查報告中也有所體現(xiàn)。該報告在論證中不僅引用了16份先前的事故調查報告，還根據(jù)本次調查結果對之前發(fā)布的類似安全建議進行了回顧和修正。用R-10-1號安全建議替代了2007年提出的R-07-3號——NTSB認為R-07-3號建議中“監(jiān)控系統(tǒng)每次應最少連續(xù)工作2個小時”的指標已滯后于現(xiàn)行安全標準。[34]67這種修正保證了工程知識得以不斷積累和創(chuàng)新。每次事故后所提出的安全建議僅能代表目前的一種有限認識狀態(tài)，而工程事故的原因具有多因素交叉綜合的復雜性，各種因素和條件之間存在著或是內在的、或是因果的、或是邏輯的關系，只有通過一次次調查、分析以及實踐的長期檢驗，才能夠從淺到深、由表及里地實現(xiàn)安全認知并提高工程安全。

從社會層面來看，表達清晰且易于理解的安全建議還有利于安全理念的廣泛傳播，不僅能提高公眾安全意識，也可以化解工程事故對社會秩序、公眾的個體心理和行為準則架構的巨大沖擊。[39]公眾在面對突發(fā)的、有嚴重后果的、高度模糊且演變迅速的工程事故及附帶信息時，會在潛意識里想象這種事故或許在某一天也會發(fā)生在自己身上(包括關系親密者)。在本能的驅使下，個體會進入應激狀態(tài)，進而產生一系列心理和行為取向的改變[40]——如通過相互轉發(fā)事故信息(包括不實信息)或采取自發(fā)行動來嘗試尋求真相和規(guī)避風險。這種高度原子化的無序互動具有多維性、復雜性和非結構性等特征，[41]影響著輿論甚至社會穩(wěn)定。針對工程事故所引發(fā)的社會風險放大問題，雖然目前尚無有效的治理方法，但公開的事故調查過程和條理分明的安全建議，可以逐漸提高公眾對工程事故的認知、應對能力以及心理安全需求，在一定程度上緩解潛在的社會風險。

三、我國工程事故調查中“安全建議”的樣態(tài)與問題

通過梳理近年來國內幾份重大工程事故調查報告，可以發(fā)現(xiàn)，我國在安全建議的撰寫和表達上存在以下一些問題，對提升工程安全存在一定影響。

(一)安全建議的指向性不清晰

內容籠統(tǒng)、表達泛化且與事故的直接原因不對應是當前我國的事故建議撰寫中存在的普遍現(xiàn)象，這導致安全建議在落實中難以內化為具體措施。如江西豐城“11·24”施工平臺倒塌事故調查報告除了總結直接原因“施工單位在7號冷卻塔第50節(jié)筒壁混凝土強度不足的情況下，違規(guī)拆除第50節(jié)模板，致使第50節(jié)筒壁混凝土失去模板支護……導致平橋也整體倒塌”，還用大量篇幅對“16個有關責任單位存在的主要問題”做了說明，如“江西投資集團對工程的管理權限劃分不明確、國家能源局電力安全監(jiān)管司對工程質量監(jiān)督的問題失察失管等等”。調查報告共列出7條“事故防范和整改措施建議”：“①增強安全生產紅線意識，進一步強化建筑施工安全工作；②完善電力建設安全監(jiān)管機制，落實安全監(jiān)管責任；③進一步健全法規(guī)制度，明確工程總承包模式中各方主體的安全職責；④規(guī)范建設管理和施工現(xiàn)場監(jiān)理，切實發(fā)揮監(jiān)理管控作用；⑤夯實企業(yè)安全生產基礎，提高工程總承包安全管理水平；⑥全面推行安全風險分級管控制度，強化施工現(xiàn)場隱患排查治理；⑦加大安全科技創(chuàng)新及應用力度，提升施工安全本質水平?！笨梢钥闯觯鲜霭踩ㄗh不僅與事故的直接原因不對應，而且相對空泛，這種“大而全”的安全建議，看似覆蓋了方方面面，實際上卻忽視了“針對事故原因、提出安全建議”這一最基本、最關鍵的問題，無形中增加了安全建議的落實成本，同時也降低了效率。

此外，我國的工程事故調查側重于問責，責任認定和黨紀政紀處分內容也被納入到“事故原因”中，但針對這些責任所制定的整改措施則較為泛化，比較常見安全建議如“切實落實企業(yè)主體責任、加大政府監(jiān)督管理力度”等。責任與工程事故之間、追責與提升工程安全之間存在微妙關系，但不存在必然聯(lián)系，完全沒有問責未必會提高工程安全，但是過多的問責內容則會導致其他后果，如瞞報事故、被調查者因逃避責任而隱瞞事故事實，影響事故調查的完整性、真實性，最終影響安全建議制定的科學性。

(二)安全建議的“可操作性”不強

我國對事故責任的強調使得技術原因調查和責任調查幾乎并行(2)《中華人民共和國安全生產法》(2014修正)第六章；《生產安全事故報告和調查處理條例》(2007)第四章、第五章。，且更偏向于“溯因問責”，[42]這一點從調查報告及安全建議中大篇幅的責任認定和處理建議內容就可以看出來。對責任的重視導致調查機構將事故原因歸結于人為主觀意愿和行為層面，相應的，安全建議和整改措施的制定往往側重于針對“人”的主觀改變而非客觀的改進，具體表現(xiàn)為事故原因分析籠統(tǒng)化，事故歸因模糊化，安全建議口號化和行文風格官僚化。青島“11·22”輸油管道爆炸事故調查報告共17967字，關于“對事故有關責任人員及責任單位的處理建議”計8080字，約占全文的45%，其中司法機關已采取措施人員15人，建議給予黨紀、政紀處分人員48人，并向山東省政府、中石化集團公司以及青島市政府3家單位提出問責。安全建議是后續(xù)工程活動進行決策、管理的重要依據(jù)，在成本、技術、操作上是要能夠落實和實施的。如果不能將鮮血換來的并經科學調查嚴密論證后得到的經驗教訓轉化成可操作的措施，那么安全建議往往會流于形式，有效性也會大打折扣。諸如“堅持科學發(fā)展安全發(fā)展，牢牢堅守安全生產紅線”“牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念”等安全建議更像是口號。誠然，提高安全意識、加強監(jiān)管力度很重要，但是將解決安全問題的落腳點放在了“人”的安全觀念、工作態(tài)度等“主觀意識”層面的改變上，其效果如何，有待商榷。眾所周知，人的“惰性習慣”“僥幸心理”和“身體或精神上的疲勞”等“難以預料”的因素普遍存在，任何人在工作中也都有可能出現(xiàn)操作上的違規(guī)或失誤進而導致事故發(fā)生。因此，安全建議應該圍繞“如何通過具有操作意義層面的改變”來減少這些因素的影響而不是簡單的通過“人的改變”來減少風險。例如NTSB針對洛杉磯鐵路事故中“司機在工作中違規(guī)使用手機而錯過紅燈信號，加之缺少列車主動停車系統(tǒng)，最終導致事故發(fā)生”這一事故直接原因，給出了“(1)所有列車的駕駛室和乘務員室都應該安裝具有防火、防撞功能的監(jiān)控設備，其連續(xù)工作時間不少于12小時；(2)鐵路公司結合監(jiān)控資料定期對員工進行考核?！边@種“通過改變客觀因素來達到矯正主觀不當行為”的安全建議不僅易于落實，而且監(jiān)管力度遠超“工作期間嚴謹攜帶手機或使用手機”。一般情況下，釀成事故的原因和機理是工程活動內外部各相關要素之間通過與門、或門和禁門等“邏輯門”連接起來的，往往是一個復雜的事故原因鏈。因此，工程事故的分析與安全建議的制定具有系統(tǒng)的關聯(lián)性。如果簡單地將人為因素(事故責任)列為主要整改目標，而不與系統(tǒng)的硬件配置、工藝流程、管理制度相結合進行系統(tǒng)性整改，也是不符合工程活動的系統(tǒng)性和集成性特征的。

(三)安全建議的積累和管理問題

我國對安全建議缺乏有效的整理、增添、結合和分類管理。雖然工程事故的發(fā)生不完全是因為工程知識的缺乏，也不是每一次事故都有相同的原因和改進措施，但是通過對各類事故的深入調查，都可以帶給我們新的啟發(fā)和知識的增長。從事故中進行安全學習是一個循序漸進的過程，工程安全也不會在短時間內一蹴而就，這其中的關鍵步驟就是通過不斷積累事故經驗進而形成規(guī)律性認識。據(jù)此看來，我國的安全建議有著明顯的“就事論事”色彩，最典型的表現(xiàn)就是缺乏系統(tǒng)化的編號管理，每份報告中的安全建議都是以“孤立”的方式存在，也沒有根據(jù)不同工程領域對事故進行分類，龐雜無序的信息不利于知識的利用、學習、擴散與后續(xù)研究，這都嚴重影響了安全建議的系統(tǒng)積累和應用。如國務院事故調查組在江蘇響水“3·21”特大爆炸事故調查報告中指出江蘇省應急管理廳在工作中“吸取昆山‘8·2’特別重大爆炸事故教訓不深刻，亡羊補牢措施不得力”，但并沒有具體說明哪些教訓沒吸取，也沒有說明哪些措施不得力。而昆山“8·2”特大爆炸事故調查報告針對安全監(jiān)管部門提出的安全建議則是：“要準確掌握存在粉塵爆炸危險企業(yè)的底數(shù)和情況；加強安全培訓工作，認真落實專項治理和檢查，嚴格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)及時消除隱患”。可以看出，無論是“3·21”報告針對江蘇省應急管理部門提出的問題，還是“8·2”報告給出的安全建議，語言表達都較為模糊且操作性較差，而且兩者之間也看不出必然聯(lián)系，更遑論有效吸取事故教訓。反觀2008年洛杉磯鐵路事故，其調查結果和安全建議同時被NTSB數(shù)據(jù)庫和美國政府報告文摘題錄數(shù)據(jù)庫收錄(NTIS，編號“PB2010-916301”)，且國內外任何人和機構都可公開查閱。對安全建議依類分理、各有歸屬，建立規(guī)范、系統(tǒng)、公開的工程安全知識數(shù)據(jù)庫，既可以提高安全建議落實的有效性，也可以為工程知識的選擇與運用提升效率。事實上，一些有效的安全建議不僅適用于某一個機構、企業(yè)和行業(yè)，甚至在很多時候都可以作為一種標準或者政策在相應或相關領域中普遍實行。

四、討論

可以看出，提出安全建議并有效提升工程安全是一個復雜的社會過程，安全建議的有效性除了受到自身的知識特征影響，相關制度性影響因素也不容忽視。為了這個過程的有效展開，對以下4個方面需要加強改進。

第一，從制度源頭上區(qū)分工程事故的調查目標和理念，這對事故調查的價值導向、安全建議的功能定位及撰寫有著重大影響。從事故中進行有效學習是事故調查的首要目標，相應的，安全建議的核心功能是“指導工程糾偏，傳達安全信息”，這就對事故的技術性原因調查提出很高要求。當前我國的調查理念和制度安排形成了技術性原因調查與責任調查并舉局面，二者不可避免的會形成相互干擾，導致被調查者迫于追責壓力而隱瞞事故事實或干擾甚至對抗調查，嚴重影響事故歸因的準確性以及安全建議的有效性。工程事故的發(fā)生往往帶有很強的耦合性，并非所有的事故都能及時準確地歸因，相關調查結論也有可能隨著安全研究與認知程度的加深而被重新認識。[43]事實上，除了自然災害等不可抗力因素和人為蓄意破壞，工程事故也絕少是出于人們的主觀意愿。所以，針對事故的原因(或可能原因)提出合理、可行、適用的安全建議，應該是事故調查最根本的目標。

第二，為保障安全建議的可靠性及其穩(wěn)定積累，應根據(jù)不同工程領域的特點，分類設置常設性的獨立事故調查機構。這樣的制度安排不僅可以保證調查的專業(yè)性和科學性，調查過程和結果也不會受到事故利益相關者之間的“責、權、名、利”等因素的影響，同時也方便接受和回應安全建議在落實中的反饋。就我國而言，縣級以上各級政府只有在事故發(fā)生后才會批準成立事故調查組，(3)我國《生產安全事故報告和調查處理條例》(2007)第三章第十九條規(guī)定，特別重大事故由國務院或者國務院授權有關部門組織事故調查組進行調查。重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級人民政府、設區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府負責調查。無論是全國范圍內，還是某一工程領域中，均缺乏可以統(tǒng)籌工程事故調查及相關研究工作的機構。這種帶有“臨時性”和“聯(lián)合性”色彩的調查主體往往由不同單位的人員組成，在責任和職責的劃分上無明確制度可依，且專業(yè)性有待商榷，同時也不利于事故經驗和安全建議的系統(tǒng)管理、有效積累和后續(xù)研究。

第三，明確安全建議落實的監(jiān)管機構，避免安全建議實施中的制度性沖突。安全建議的發(fā)布僅僅是個開始，只有通過有效監(jiān)管，才能保證其順利落實并且行之有效。我國缺乏常設性事故調查機構，因此工程事故調查組(包括非工程領域的安全生產事故)的牽頭單位一般為事故發(fā)生地的應急管理部門。從機構職能上來看，應急管理部門不僅承擔著事故發(fā)生后的應急管理、事故救援以及安全建議的發(fā)布及其落實的督查功能，同時也負責“指導、協(xié)調、督促相關部門和有關地方政府排查治理重大安全風險隱患”等安全生產監(jiān)督工作——從邏輯上來看，“不當救援導致事故升級”“安全督查工作中的漏洞”“對安全建議落實過程中的監(jiān)督不力”或者“事故調查后提出的無效安全建議”等原因皆可能引發(fā)工程事故。這種缺乏“回避原則”的“既是裁判員又是運動員”的雙重角色制度安排極易導致“自查自糾”甚至“親親相隱”的尷尬局面，既不利于事故調查的開展，也不利于安全建議落實的監(jiān)管。

第四，作為安全建議的載體，事故調查報告要具備規(guī)范的公文體式。一份具有規(guī)范體式的調查報告，不僅能體現(xiàn)出官方對公共安全的負責態(tài)度，更能彰顯事故調查的嚴肅性和權威性，在強化公權力威信的同時也有利于緩解公眾對事故的擔心。事故調查報告是在工程事故調查這一公權力運行中形成的、具有特定功能和法定效力的公務文書，除了向公眾反映事故事實、調查過程和結論，也是國家行政機構履行職能、傳達意志并體現(xiàn)其特定效用性的一種工具。如果社會對公權力缺乏信心或者公權力的運作缺乏“程序正義”，公眾在面對工程事故這種與生活聯(lián)系密切的危機事件時，往往會產生群體性恐慌等不合理行為。正如十九屆四中全會提出的：“堅持權責透明，推動用權公開……建立權力運行可查詢、可追溯的反饋機制?！蓖ㄟ^查閱我國公開發(fā)布的事故調查報告可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)調查報告只在各級應急管理部門的網站上以網頁超文本形式(html格式，部分為PDF文檔)發(fā)布——既缺乏完整統(tǒng)一的標準化文書格式，又缺乏有效的聯(lián)系方式——多數(shù)僅僅在網頁的正文上方顯示了如發(fā)文機構、主題和發(fā)布日期等最基本信息，這都不利于社會各界的監(jiān)督以及事故信息的反饋。標準化的文書格式也有利于安全建議的分類、歸檔和有效傳播，[44]使更多的人關注和學習安全知識。

五、結語

失敗是成功之母。只有從工程知識論的高度去客觀看待工程事故，我們才能明確事故調查的理念、厘清安全建議的知識特征和建構邏輯，進而將一次次事故變成一本本教科書，強化工程活動的風險評估、監(jiān)測預警以及風險早期識別能力。安全建議作為一種特殊的工程知識，具有明顯的編碼化知識特征，其有效性不僅受到措辭、文法和邏輯結構等語言表達層面的影響，而且也需要在制度安排上保障其長期積累、有效反饋和廣泛傳播，形成工程知識的“確定-應用-反饋-整合-再應用”的長效雙環(huán)學習模式，達到更深刻、更正確、更完全的工程認識。冰凍三尺，非一日之寒，民眾對工程事故的恐慌、對事故調查和應急管理工作的猜疑甚至偏見也并非短時間內形成的。工程事故發(fā)生后的信息傳播是一個混亂信息和不確定意義的風險溝通過程，面對洶涌而來的事故信息，公眾的個體體驗、教育背景、社會閱歷等因素也決定了不同的個體會產生不同的風險感知，公眾“出于對自己未來安全的擔心”不斷解構以往的認知而重新架構新的認知，在無法準確判斷事故風險的情況下，出現(xiàn)對政府決策、行為和能力的懷疑。從這個角度來看，一份格式規(guī)范、內容豐富、論證縝密的事故調查報告及安全建議，不僅可以向社會傳播安全知識，使公眾更加辨證地看待工程事故，理解事故調查，也可以降低工程事故的社會影響，最終使應急管理工作走在理性、民主、和諧的軌道上。