王秀英，秦 霞

（江蘇省泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

宮頸癌是最常見(jiàn)的女性生殖道惡性腫瘤，會(huì)造成陰道及會(huì)陰部皮膚粘膜組織的糜爛、潰瘍、出血，患者疼痛、恐懼，生活苦不堪言。2019年01月我科收治1例宮頸癌晚期并發(fā)直腸陰道瘺致失禁性皮炎（IDA)患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者：周某某，女，66歲，因“診斷宮頸癌18年，腰痛兩月余”于2019年01月18日入院。18年前因出現(xiàn)陰道出血伴異常分泌物診斷為“宮頸癌”，行局部放療，10年前病情復(fù)發(fā)再次行局部放療，2017年11月因再次出現(xiàn)陰道出血伴異常分泌物，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院診斷宮頸癌放療后，陰道壁復(fù)發(fā)，于復(fù)發(fā)部位內(nèi)粒子植入，2017年11月17日、2018年01月30日、2018年02月27日在局麻下行左右髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療，2018年05月15日行經(jīng)左髂外動(dòng)脈造影+髂外動(dòng)脈分支動(dòng)脈栓塞術(shù)，2018年05月16日CT示病灶累及直腸及陰道，盆腔少量積液，右骶椎致密結(jié)節(jié)，2018年05月22日行盆腔占位碘125粒子植入術(shù)，置入粒子64粒，2019年01月07日行TXT：60 mg dL、40 mg d8+CBP 200 mg dL、8）化療一周期。此次入院時(shí)T 36.7℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：140/72 mmHg 壓瘡評(píng)分：13分、跌倒評(píng)分：4分、疼痛評(píng)分：2分（芬太尼透皮貼5mg外用中）、ADL評(píng)分：5分、DVT評(píng)分：13分，查體：神志清楚，消瘦，貧血貌，平車(chē)推入病房，左頸內(nèi)深靜脈置管在位，雙側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)等，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹部正中見(jiàn)豎行長(zhǎng)約10cm手術(shù)愈合疤痕，腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-），左臀部見(jiàn)腫塊，直徑約7*7*2 cm，表面有破潰，接觸易出血，腰椎3～4椎體局部膨出，有叩擊痛，活動(dòng)度可，尿管留置在位暢、尿色黃，陰道內(nèi)持續(xù)有不成形大便排出，會(huì)陰部大小陰唇及肛周皮膚發(fā)紅、見(jiàn)白色顆粒、觸之皮溫高，右側(cè)小陰唇內(nèi)面皮膚破潰，面積約0.5*2 cm，基底紅潤(rùn)，表面發(fā)白，右側(cè)肛周有約1*1cm皮膚破潰，基底紅潤(rùn)，表面發(fā)白的失禁性皮炎。01月22日尿管引出暗紅色血塊尿液，患者無(wú)直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)指征，以及無(wú)腹部直腸造口手術(shù)指征。02月15日經(jīng)積極救治和精心護(hù)理后，失禁性皮炎愈合，病情好轉(zhuǎn)出院。

既往史：患者26年前診斷為“胃癌”，行胃癌切除術(shù)，術(shù)后行全身化療一周期，因副反應(yīng)過(guò)大未繼續(xù)化療。26年前因“闌尾炎”行手術(shù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 失禁性皮炎

2.1.1 失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)分

根據(jù)IDA干預(yù)工具評(píng)估，該患者發(fā)生失禁性皮炎評(píng)分10分，屬于高風(fēng)險(xiǎn)，立即請(qǐng)傷口小組會(huì)診。

2.1.2 失禁性皮炎護(hù)理

（1）抬高床頭300，避免糞水倒流。

（2）每天在無(wú)菌操作狀態(tài)下沖洗一次，用石蠟油充分潤(rùn)滑導(dǎo)尿管后輕輕插入陰道內(nèi)，將50 mL注射器與導(dǎo)尿管連接，緩緩注入溫度為38～41℃的生理鹽水沖洗，并輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)尿管，直至沖出的液體呈無(wú)色澄清狀為止，然后用生理鹽水棉球把會(huì)陰部的皮膚、粘膜組織擦洗干凈尤其是皮膚褶皺處，需充分吸干水漬。待會(huì)陰部皮膚充分干燥后，在皮膚破損處涂薄薄一層康維德公司造口護(hù)膚粉后，在距離會(huì)陰部皮膚10 cm進(jìn)行噴灑3M公司的無(wú)痛皮膚保護(hù)膜，待干1 min。造口護(hù)膚粉當(dāng)中含羧甲基纖維素鈉能促進(jìn)上皮生長(zhǎng)，無(wú)痛保護(hù)膜能在皮膚表面形成透明屏障，以達(dá)到隔離漏出液、減少漏出液對(duì)皮膚的持續(xù)刺激，促進(jìn)皮炎處皮膚愈合[1]。

（3）每次沖洗干凈后，用柔軟的面紙放于會(huì)陰處，發(fā)現(xiàn)有少量糞便漏液，及時(shí)更換柔軟的面紙。如果糞便漏液較多，要及時(shí)清洗，并在皮膚破損處涂造口護(hù)膚粉，并噴灑3M公司的無(wú)痛皮膚保護(hù)膜。

（4）為減少毛巾對(duì)局部皮膚的摩擦刺激，指導(dǎo)家屬使用柔軟的紙。

（5）做好家屬的指導(dǎo)工作，使其能積極配合，共同護(hù)理。

2.2 心理護(hù)理

宮頸癌晚期伴隨諸多并發(fā)癥：疼痛、陰道分泌物增多、陰道出血、發(fā)熱等全身癥狀，病人自尊受損及死亡恐懼，表現(xiàn)為情緒低落。

（1）有效控制癥狀，解除病人不適，減少煩惱、焦慮和恐懼，最大可能提高患者的生存質(zhì)量。

（2）護(hù)士在日常護(hù)理、巡視病房與病人溝通時(shí)，選擇合適的稱呼，增加護(hù)患之間的親切感，多使用安慰性、鼓勵(lì)性語(yǔ)言，引導(dǎo)病人說(shuō)出內(nèi)心感受，并給予有效應(yīng)對(duì)措施[2]。

（3）鼓勵(lì)家屬和親友對(duì)病人多加關(guān)愛(ài)，增加病人治療護(hù)理的自主性，避免增加患者心理負(fù)擔(dān)[3]。

（4）避免異味對(duì)其他住院病人的影響，維護(hù)病人的自尊。病房定時(shí)通風(fēng)換氣，及時(shí)清洗會(huì)陰部。

2.3 死亡教育的開(kāi)展

病人宮頸癌IV期，已經(jīng)發(fā)生直腸陰道瘺，并且無(wú)手術(shù)指征，隨時(shí)會(huì)感染性休克、腫瘤破裂大出血等死亡。

（1）多與病人溝通交流，鼓勵(lì)病人積極參加社交活動(dòng)，提高其人生意義和價(jià)值感，降低心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)病人的尊嚴(yán)感[4]。

（2）在病人病情相對(duì)平穩(wěn)、情緒處于平靜狀態(tài)下開(kāi)展死亡教育。對(duì)病人不正確的死亡觀念及言行不妄加評(píng)判，給予病人心理支持，使其接納即將離開(kāi)的事實(shí)。

3 小 結(jié)

宮頸癌晚期患者并發(fā)失禁性皮炎，首先需積極控制癥狀、改善全身狀況，解除病人痛苦，提高其生活質(zhì)量，而不以延長(zhǎng)生命時(shí)間為目的；護(hù)理時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行IDA護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程，密切關(guān)注局部傷口狀況，在會(huì)陰部皮膚護(hù)理時(shí)，加強(qiáng)患者隱私保護(hù)。加強(qiáng)死亡教育的學(xué)習(xí)，減輕患者死亡恐懼，避免產(chǎn)生過(guò)多的精神壓力。