李永紅，李凌華*，顧 菁，劉 聰，蔡衛(wèi)平

（廣州市第八人民醫(yī)院感染病中心，廣東 廣州 510060）

HIV/AIDS持續(xù)上升的感染率已成為全球公共衛(wèi)生及社會問題，通過抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（Active Antiretroviral Therapy,ART）能最大限度抑制HIV病毒復(fù)制，重建HIV/AIDS患者免疫功能，降低艾滋病的發(fā)病率、死亡率及衛(wèi)生保健費用[1]。但依從性不良，藥物不良反應(yīng)，藥物動力學(xué)問題，吸收不良及耐藥的出現(xiàn)，均會導(dǎo)致治療失敗[2]。ART失敗患者存在依從性差、出現(xiàn)耐藥菌及傳播、增加治療難度及費用的支出等問題，如何及時發(fā)現(xiàn)ART失敗患者，有針對性的治療及護(hù)理，提高國家免費ART整體成功率，目前還面臨著許多挑戰(zhàn)。治療失敗最早出現(xiàn)為病毒學(xué)失敗，WHO將HIV-1核糖核酸（Ribonucleic-acid，RNA）＞1000拷貝/ml定義為治療失敗[3]。我國免費抗病毒治療指南以HIV-1 RNA＞400拷貝/ml為治療失敗標(biāo)準(zhǔn)。本文總結(jié)了2017年1月～12月期間在我院行國家免費核酸檢測，ART失敗的156例患者的病例，在更改治療方案等基礎(chǔ)上，我們根據(jù)疾病特點及ART失敗原因采取相應(yīng)的治療觀察及護(hù)理措施，取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

截止在2017年廣州市第八人民醫(yī)院12月期間我院累計治療患者14604人，感染病門診接受ART超過一年治療滿一年的HIV感染者/AIDS患者，共9192例均進(jìn)行接受均進(jìn)行HIV-1 RNA檢測9192人，其中ART失?。℉IV-1 RNA＞1000拷貝/ml）共156例，占1.7%。156例ART治療失敗患者,其中男132（84.6%）例，女24（15.4%）例；年齡7～90歲，平均年齡40歲；HIV感染途徑：其中異性傳播62例，同性傳播52例，其他傳播途徑42例。基線CD4+在0～646之間，中位數(shù)110（INR），CD4+/CD8+比0值～0.87，中位數(shù)0.15（INR）。診斷AIDS分期主要艾滋病前期和艾滋病期；合并機會性感染32例，合并乙肝26例、丙肝18例、梅毒39例。

1.2 治療方案

1 5 6 例患者治療失敗前用藥情況：T D F+3 T C+E F V 7 0 例，T D F+3 T C+N V P 1 8 例、A Z T+3 T C+E F V 1 4 例、AZT+3TC+NVP13例、D4T+3TC+EFV13例、TDF+3TC+克力芝10例、D4T+3TC+克力芝8例、其他方案10例。發(fā)生失敗后，55例更改治療方案，根據(jù)患者的病情選擇針對性的治療方案，方案為：根據(jù)患者的病情選擇針對性的治療方案，用藥方案從核苷類、非核苷類和PI類從中選擇三種藥物為一個方案，其中原始方案TDF+3TC+EFV 70例，TDF+3TC+NVP 1 8 例、A Z T+3 T C+E F V 1 4 例、A Z T+3 T C+N V P 1 3 例、D4T+3TC+EFV13例、TDF+3TC+克力芝10例、D4T+3TC+克力芝8例、其他方案10例。用法用量均遵循《國家免費艾滋病抗病毒治療手冊》第四版規(guī)定第4版規(guī)定。用藥方案從核苷類、非核苷類和PI類從中選擇三種藥物為一個方案。其中55例曽更改過治療方案。

1.3 治療失敗原因結(jié)果

156例ART失敗患者中，因依從性差導(dǎo)致失敗患者有120例，導(dǎo)致依從性差原因中藥物不良反應(yīng)52例（43.3%），工作原因21例（17.5%），害怕被人知道感染HIV 39例（32.5%），抗拒吃藥8例（6.7%），出現(xiàn)原發(fā)耐藥患者36例，治療后CD4+在12～783之間。經(jīng)有針對性的治療及護(hù)理，156例中仍有18例為治療失敗，HIV-1RNA＞1000拷貝/ml；有15例患者因個人原因無復(fù)查病毒量，1例患者吸毒意外死亡，7例患者轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療。

2 在更改治療方案基礎(chǔ)上，加強針對性護(hù)理，措施如下

2.1 關(guān)注患者ART的意愿，選擇恰當(dāng)?shù)臅r機重新開始ART治療

絕大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)感染HIV后，決定并開始服藥是一件有困難的事情。本組病例中有57例患者因?qū)Ψ幍腻e誤認(rèn)識或一開始抗拒服藥導(dǎo)致治療失敗。因此對ART失敗的患者應(yīng)重新評估其ART意愿，有針對性的采取干預(yù)措施，從而提高患者服藥意愿，促進(jìn)其保持良好服藥依從性?；颊叻幰庠甘芏嘀匾蛩赜绊慬4]：如服藥信息來源、身體狀況、對服藥的認(rèn)識、經(jīng)濟狀況、居住環(huán)境、家庭支持度、社會歧視等。護(hù)士應(yīng)正確評估患者對ART的認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)識有偏差或誤區(qū)時應(yīng)及時糾正，并加以咨詢輔導(dǎo)，向患者詳細(xì)講解治療的益處及不治療的結(jié)局，堅定患者服藥的意愿及開始服藥的決心。不管CD4+計數(shù)水平如何，均可盡早進(jìn)行ART[5]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在尊重患者的服藥意愿前提下，保持支持的、沒有偏見的態(tài)度及行為鼓勵患者早治療，堅持治療。在咨詢輔導(dǎo)過程中，應(yīng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，時刻注意保護(hù)患者的隱私，解釋疾病相關(guān)知識及新資訊，可通過認(rèn)知行為干預(yù)及家庭綜合干預(yù)模式對患者出現(xiàn)的問題進(jìn)行針對性的指導(dǎo)及支持性心理疏導(dǎo)。

2.2 重視配偶/性伴或家庭成員的鼓勵與支持，加強安全性行為的宣教

家庭成員的支持是影響HIV/AIDS患者HAART服藥依從性的重要因素之一。家庭的支持能幫助HIV/AIDS克服被歧視的心理障礙、服藥過程中的不良反應(yīng)，提醒按時服藥及督導(dǎo)有無正確服藥，可增強堅持HAART的決心及克服艾滋病的信心，提高服藥依從性。本組病例中有39例未告知家人或朋友自己感染HIV的狀況，獨居，失落，孤獨，對治療失去信心。護(hù)士應(yīng)分析導(dǎo)致患者ART失敗原因，鼓勵患者將HIV感染事實告知家人，獲得家人的支持和幫助。同時也應(yīng)加強對患者家人的正確引導(dǎo)，鼓勵家人參與治療全過程，提高患者ART依從性。最終讓患者能及時掌握自身感染情況及治療效果，對再次治療充滿希望，積極應(yīng)對各種壓力。同時要告知患者耐藥菌可通過性傳播，從而增大耐藥的發(fā)生風(fēng)險，鼓勵患者采取安全性行為，有效防止耐藥菌傳播。

2.3 加強患者服藥依從性教育，克服藥物不良反應(yīng)

良好的依從性是抗病毒治療成功的前提。依從性＞95%,病毒能得到有效抑制可達(dá)到81%，依從性在80%～90%，病毒抑制僅達(dá)到50%，中斷治療會導(dǎo)致病情惡化、耐藥、縮短生存時間、增加HIV感染和耐藥株在人群中的傳播。抗病毒藥物可引起多種不很反應(yīng)，有些輕微，有些較嚴(yán)重，甚至?xí){生命。輕者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、失眠，治療前必須跟患者進(jìn)行溝通，并告知其大部分癥狀是自限性，在任何情況下都不應(yīng)由于不良反應(yīng)自行停止服用抗病毒藥物，除非已經(jīng)向醫(yī)生咨詢并得到認(rèn)可。鼓勵患者定時復(fù)檢，指導(dǎo)患者識別常見輕度不良反應(yīng)的癥狀及其自我護(hù)理方法，出現(xiàn)重度貧血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，超敏反應(yīng)，乳酸中毒，肝腎毒性等，發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)馬上就診，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行換藥或者停藥住院等措施。

2.4 加強隨訪督導(dǎo)及檢測，及時發(fā)現(xiàn)ART失敗

對于ART失敗患者，可重新納入個案管理，增加隨訪的頻次及HIV-RNA檢測頻次。每次隨訪重點關(guān)注患者的服藥依從性，幫助患者共同分析影響依從性不良的原因，并有針對性的和患者共同制定具體可行的解決問題的方案。對未按時復(fù)診的患者應(yīng)積極聯(lián)系，必要時聯(lián)系其家人，督促其按時服藥及按時隨訪。告知復(fù)查HIV-RNA的重要性和必要性，鼓勵患者每半年檢測HIVRNA，及時發(fā)現(xiàn)病毒抑制及耐藥的發(fā)生。

2.5 吸毒患者我們轉(zhuǎn)介到美沙酮，采取維持替代療法。

心里問題轉(zhuǎn)介給心里醫(yī)生處理，讓醫(yī)生向患者進(jìn)行述說、詢問、與商討、在其支持和幫助下，通過共同的討論肛出引起心里問題的原因，分析問題的癥狀，進(jìn)而尋求擺脫困境解決問題的條件和決策，以便恢復(fù)心里平衡、提高對環(huán)境的適應(yīng)能力、增進(jìn)身心健康。

3 小 結(jié)

對ART失敗患者進(jìn)行系統(tǒng)治療及護(hù)理，可提高患者治療成功率，減少HIV向普通人群進(jìn)一步播散。及早發(fā)現(xiàn)ART失敗，分析失敗的原因并積極干預(yù)，可顯著減少病毒學(xué)失敗，減少耐藥菌產(chǎn)生及傳播。切斷傳播途徑防止艾滋病從有易感染艾滋病病毒危險行為人群向普通人群擴散的關(guān)鍵。