孫碩寧 劉 壯 宋基學(xué)

(吉林省四平市中心醫(yī)院手足外科，吉林 四平 136000)

拇指背側(cè)軟組織大面積缺損在臨床上并不多見，一旦遇到治療也較困難。我院從1985-2015年間先后遇到4例，均采用示指背側(cè)島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)，取得滿意效果，本組4例手術(shù)均獲成功，無1例感染，創(chuàng)面Ⅰ期愈合?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組4例，男3例，女1例，年齡20-40歲，右手拇指2例，左手拇指2例，均為機(jī)器擠壓傷，缺損面積最大的是整個(gè)拇指背側(cè)軟組織缺損約3.0×8.0cm，最小面積也有2.5×5cm，急診手術(shù)3例，擇期1例。有3例是肌腱外露，甲床缺損；有1例是拇指近節(jié)背側(cè)軟組織缺損。

2 手術(shù)方法：可采用局麻或臂叢神經(jīng)阻滯，本組4例均采用局麻。首先把拇指背側(cè)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)；測(cè)量拇指背側(cè)缺損面積有多大，按此面積在示指近節(jié)背側(cè)進(jìn)行設(shè)計(jì)切取面積，遠(yuǎn)端盡量不超過近端指間關(guān)節(jié)(PIP)；近端供給的皮瓣不能低于供區(qū)的近端創(chuàng)面，往遠(yuǎn)約1cm左右。示指近節(jié)背側(cè)皮瓣內(nèi)側(cè)可以達(dá)到指中線下方，外側(cè)可以包括示指背側(cè)全部，從遠(yuǎn)端及兩側(cè)向近端切取，術(shù)中對(duì)于第1掌背動(dòng)，靜脈及皮神經(jīng)均不動(dòng)，一同帶在皮瓣內(nèi)。轉(zhuǎn)移時(shí)由于皮瓣較大，不能從皮下隧道拉出，在虎口近端2cm處橫行切開，皮瓣從開放隧道轉(zhuǎn)到拇指背側(cè)。本組4例均獲成功。

3 結(jié)果：本組4例手術(shù)均獲成功，無1例感染，創(chuàng)面I期愈合。術(shù)后均在半年以上隨訪；皮瓣外形好，拇指功能好，虎口無明顯狹窄。

討 論

1 應(yīng)用解剖：以行走第2掌骨背側(cè)的掌背靜脈標(biāo)志，有些可能觸及第1掌背動(dòng)脈搏動(dòng)，同行的有伴行靜脈和橈神經(jīng)淺支，有的病例觸及不到第1掌背動(dòng)脈，有文獻(xiàn)報(bào)道第1掌背動(dòng)脈8%有解剖變異[1]，這是做該手術(shù)有可能導(dǎo)致皮瓣轉(zhuǎn)移后因缺血而壞死。如果解剖不出橈動(dòng)脈背側(cè)支入掌段，再由此找出第1掌背動(dòng)脈的分支，應(yīng)改其他術(shù)式?，F(xiàn)在臨床報(bào)道，只要帶筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移后即能成活，不去游離第1掌背動(dòng)脈[2]，這樣手術(shù)方法簡(jiǎn)單可靠。

2 手術(shù)方法的選擇：拇指背側(cè)大面積缺損，采用超大示指背側(cè)島狀皮瓣去修復(fù)是首選術(shù)式。該皮瓣的切取面積大約有長(zhǎng)約8cm，寬約3cm。幾乎正好修復(fù)拇指背側(cè)大面積軟組織缺損；在切取皮瓣時(shí)遠(yuǎn)端不能超過近位指間關(guān)節(jié)，近端在第2掌骨中間部位為皮瓣蒂部，術(shù)中把血管和感覺神經(jīng)支帶在蒂內(nèi)。皮瓣的兩側(cè)在內(nèi)以指中線，外側(cè)盡量保留約1/3掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚，防止術(shù)后植皮緊張而影響第2掌指關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)，本組均采用此法效果很好，皮瓣在移植時(shí)直接開放隧道，切口取弧形，遠(yuǎn)離虎口處，以免術(shù)后影響虎口開大。供區(qū)全層植皮修復(fù)。

3 手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：拇指背側(cè)大面積軟組織缺損采用其他方法治療，難以收到理想效果，而采用超大示指背側(cè)島狀皮瓣去修復(fù)。皮膚顏色，質(zhì)地，厚薄均和拇指相似，外形好皮瓣內(nèi)包含神經(jīng)，有感覺。皮瓣轉(zhuǎn)移1次完成，減輕病人痛苦，供區(qū)全層植皮后不留功能障礙。不足是該皮瓣面積相對(duì)還是較小，對(duì)于整個(gè)拇指損傷還是不能去修復(fù)。還有指端背側(cè)皮瓣修復(fù)后沒有指甲，以后可以做甲床移植去修復(fù)[3]。存在皮質(zhì)定位不良，轉(zhuǎn)化較慢的不足。