尹 達

(鐵嶺縣中心醫(yī)院骨科病房，遼寧 鐵嶺 112000)

膝關(guān)節(jié)作為人體下肢的關(guān)節(jié)之一，主要在人體中起到承重的作用，對膝關(guān)節(jié)進行結(jié)構(gòu)分析，主要包括股骨內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁、脛骨內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁以及髕骨。膝關(guān)節(jié)本身是人體關(guān)節(jié)中結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，也是非常容易造成損傷的關(guān)節(jié)。脛骨平臺粉碎性骨折作為膝關(guān)節(jié)中常見的損傷之一，發(fā)病概率也逐年增加，因運動、墜落或是輕度暴力以及車禍等原因均可能出現(xiàn)不同程度的脛骨平臺粉碎性骨折。人體正常情況下，膝關(guān)節(jié)會有7℃的外翻角，膝關(guān)節(jié)外側(cè)本身沒有保護，容易受到創(chuàng)傷，所以脛骨出現(xiàn)骨折也是非常常見的。這類復(fù)雜的脛骨平臺粉碎性骨折在選擇治療方案時一直受到醫(yī)學(xué)界的爭論，在創(chuàng)傷骨科中也是難題。保守治療的臨床效果較低，單側(cè)的支撐鋼板固定則是可能出現(xiàn)畸形或是骨不連，斷板概率較高，雙側(cè)堅強的鋼板固定，術(shù)后的感染概率較高，皮膚出現(xiàn)壞死幾率更大。治療時應(yīng)該滿足恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，并有堅強、穩(wěn)定固定骨折的斷處，盡可能是使得關(guān)節(jié)內(nèi)的生物力學(xué)、組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)，避免出現(xiàn)創(chuàng)傷性的關(guān)節(jié)炎[1]。我院在展開研究時，對患者展開雙鋼板固定，獲得一定效果后將研究具體信息報告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨機非盲法選擇2015年2月-2016年2月共計40例脛骨平臺粉碎性骨折的患者作為研究對象，30例患者為觀察組均展開雙鋼板內(nèi)外側(cè)的固定手術(shù)展開治療，10例患者為對照組行傳統(tǒng)的單側(cè)支撐鋼板固定。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)均在我院行X線CT或MRI確診為脛骨平臺粉碎性骨折；(2)患者和家屬簽署知情同意書；(3)患者行Schatzker分型均在4-6型之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性脛骨平臺骨折患者；(2)已經(jīng)接受過骨科其他相關(guān)治療患者；(3)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)病癥不適合展開內(nèi)固定手術(shù)治療患者；(4)其他相關(guān)疾病對進行手術(shù)和術(shù)后有已知影響的患者。研究對象中男性25例，女性15例，年齡17-69歲，年齡中間值(47.9±8.1)歲，患者均為閉合性損傷，伴有不同情況的軟組織損傷，其中半月板合并損傷共有7例，合并前后交叉韌帶損傷5例，不同程度內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷4例。分型：4型20例，5型16例，6型4例。2組對比一般資料無顯著差異(P>0.05)，可展開對比。

2 方法：術(shù)前準(zhǔn)備：所有研究對象從急診入院后，給予抬高患肢處理，展開消腫治療，并對局部進行冷敷降溫。術(shù)前行常規(guī)檢查，血尿常規(guī)、心電圖、心臟彩超以及凝血功能等，患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者，術(shù)前首先展開內(nèi)科疾病治療。懷疑韌帶較差或半月板出現(xiàn)損傷的患者均需要展開患肢的MRI檢查。對照組行傳統(tǒng)單板固定，按照我院要求和患者意愿完成手術(shù)。觀察組行雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)。在硬膜外阻滯麻醉或是全麻之后，取平臥位，患肢大腿上大約1/3處行止血帶，常規(guī)消毒后鋪巾。行切開復(fù)位和支撐鋼板內(nèi)固定手術(shù)。4型骨折患者行內(nèi)外側(cè)的弧形雙切口，顯露關(guān)節(jié)后，內(nèi)側(cè)放T型鋼板，外側(cè)放高爾夫鋼板，注意切口不可在深筋膜層多次剝離，注意保護骨膜，避免造成血管和神經(jīng)的影響，去除積血后，清除血塊和碎骨片，對骨折情況和韌帶情況進行詳細檢查。5型和6型患者選擇前正中S型切口，內(nèi)側(cè)放置T鋼板或L型鋼板，外側(cè)依舊是高爾夫鋼板。半月板損傷還需進行修復(fù)治療，前交叉韌帶損傷根據(jù)情況進行鋼絲固定或吸收釘內(nèi)固定。術(shù)中確認復(fù)位滿意、固定牢固后，髕韌帶復(fù)位，置引流管后逐層縫合，無菌紗布包扎結(jié)束。術(shù)后72小時內(nèi)拔除引流管，常規(guī)抗生素展開止血、消炎、抗菌治療，周期7天。術(shù)后72小時將膝關(guān)節(jié)逐漸墊高，展開肌力收縮功能鍛煉，術(shù)后5天行適當(dāng)不負重屈曲活動，術(shù)后第6周可適當(dāng)展開負重練習(xí)，第12周可雙拐負重行走。

3 指標(biāo)觀察[3]：通過復(fù)診和電話隨訪的方式，在術(shù)后24個月內(nèi)，統(tǒng)計2組患者的愈合時間，對患者行Rasmuaaen膝關(guān)節(jié)功能評價，主要包括術(shù)后疼痛、行走能力、關(guān)節(jié)活動度以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等內(nèi)容，總分100分，得分越高膝關(guān)節(jié)功能越好。

5 結(jié)果：觀察組患者均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，沒有出現(xiàn)鋼板螺釘斷裂，沒有出現(xiàn)深部感染；對照組有2例出現(xiàn)畸形，1例出現(xiàn)深部感染，及時展開治療后均得到控制。愈合時間觀察組為(2.1±0.4)個月，對照組(3.7±1.5)個月。觀察組愈合時間明顯低于對照組，差異顯著(t=6.812，P=0.010)。Rasmuaaen膝關(guān)節(jié)功能：觀察組得分(95.3±3.1)分；對照組得分(63.5±8.4)分。觀察組膝關(guān)節(jié)功能得分明顯高于對照組，差異顯著(t=9.792，P=0.000)。

討 論

膝關(guān)節(jié)中，半月板、關(guān)節(jié)囊和韌帶能夠使膝關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，是其中非常重要的結(jié)構(gòu)。脛骨平臺是一些松質(zhì)骨構(gòu)成，相對支撐力更弱，一旦受到外力的擠壓或撞擊，非常容易出現(xiàn)骨折或是塌陷。臨床上脛骨外側(cè)平臺骨折相對發(fā)生概率相對內(nèi)側(cè)平臺更高，一來因為內(nèi)側(cè)的平臺本身比外側(cè)平臺更加堅強，二來是患者受傷后都是膝外翻位。所以在膝關(guān)節(jié)完全伸直時，股骨內(nèi)髁和內(nèi)側(cè)平臺的2個關(guān)節(jié)面內(nèi)緣是相互對齊，加上股骨外側(cè)髁前部相對較窄，外側(cè)的關(guān)節(jié)面外緣和股骨外髁處于平行狀態(tài)，所以外側(cè)平臺骨折會表現(xiàn)出粉碎性，并伴隨有關(guān)節(jié)面的塌陷。有數(shù)據(jù)表明，脛骨平臺的關(guān)節(jié)面塌陷超過1.5mm，關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力會出現(xiàn)明顯的改變，超過3mm以上，壓力明顯增加，關(guān)節(jié)面的塌陷最終會使得膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，對預(yù)后有非常大的影響，理想的膝關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)內(nèi)的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性、負重分布、正常的軟骨生物等有直接的關(guān)系，膝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性不足或是出現(xiàn)軸向偏斜，膝關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的概率非常高[4]。一般來說，內(nèi)側(cè)的平臺發(fā)生時需要較大的沖擊力，所以內(nèi)側(cè)的骨折很可能伴隨外側(cè)的骨折一并出現(xiàn)，嚴(yán)重還會引起膝關(guān)節(jié)周圍的其他骨結(jié)構(gòu)或是支持結(jié)構(gòu)受到損傷，故而內(nèi)側(cè)平臺出現(xiàn)骨折時，治療中需要更高的固定措施。

脛骨平臺骨折在治療上應(yīng)該分類分型展開治療，分型指導(dǎo)手術(shù)是其中非常關(guān)鍵的。臨床一般選擇X線、CT和MRI對分型進行辨別，以Schatzker、AO以及Hoh1、Moore等，常見的前2種。AO中相對內(nèi)容詳盡，對骨折的嚴(yán)重性和粉碎程度有明顯的提示，對手術(shù)的難易程度和預(yù)后情況也有較好的提示作用，可分為關(guān)節(jié)外骨折、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常見的是后2種。Schatzker則是重點對粉碎程度進行探究，對脛骨平臺骨折的局部特征變化有非常精確的指導(dǎo)，這種基于內(nèi)側(cè)平臺的壓縮和外側(cè)劈裂塌陷、脛骨平臺和骨干的關(guān)系進行的描述，可分為6種類型，本次患者均在4-6型，至少表現(xiàn)出內(nèi)髁骨折，骨折情況較為嚴(yán)重，是高能量的損傷引起，伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。雙鋼板固定相對而言優(yōu)勢更明顯[5-6]。雙髁骨折后，骨折移位和塌陷概率更高，術(shù)后內(nèi)翻畸形發(fā)生概率相對較高。單純的外固定或是鋼板固定，5型和6型的患者都不能得到更好的固定，可能還會出現(xiàn)術(shù)后再移位、關(guān)節(jié)面塌陷或外固定時間更長等問題，影響預(yù)后。這類患者本身骨折更加嚴(yán)重，穩(wěn)定性明顯較差，雙側(cè)鋼板固定后，剪應(yīng)力和壓力都得到較好的矯正，關(guān)節(jié)能夠更穩(wěn)定，有預(yù)防關(guān)節(jié)面塌陷的作用，有效避免了長時間的外固定，對促進早期進行關(guān)節(jié)鍛煉有較好的幫助。本次研究結(jié)果也表明，雙鋼板內(nèi)固定臨床效果更加顯著，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。

綜上，脛骨平臺粉碎性骨折患者行雙鋼板治療，臨床恢復(fù)時間更短、效果更理想，值得推廣。