常心通，童學(xué)婭，閻 杰，田文傲，喻明江，王 涌，段 琛，賈 浩

(成都博潤白癜風(fēng)醫(yī)院，四川 成都，610047）

白癜風(fēng)是一種常見的色素脫失性皮膚病，其在世界范圍內(nèi)普遍存在，總患病率約為1%，在全球不同國家和地區(qū)的發(fā)生率為0.1-8.8%。該病在印度的發(fā)病率最高，其次是墨西哥和日本。白癜風(fēng)可以發(fā)生在任何年齡段，但以青少年的發(fā)病率最高，50%發(fā)生于20歲之前，接近70%-80%的發(fā)生于30歲之前。由于白癜風(fēng)的病因復(fù)雜，當(dāng)前主流的學(xué)說有：①自身免疫學(xué)說；②黑素細(xì)胞損傷學(xué)說；③氧化應(yīng)激學(xué)說；④神經(jīng)-內(nèi)分泌學(xué)說；⑤遺傳學(xué)說；⑥病毒感染學(xué)說。雖學(xué)說眾多，但至今無任一學(xué)說能全面解釋該疾病的發(fā)生過程[1]。因此，我們可以認(rèn)為白癜風(fēng)是在一定的遺傳背景基礎(chǔ)上，黑素細(xì)胞抗氧化能力降低，皮膚處于持續(xù)性高氧化應(yīng)激狀態(tài)，其細(xì)胞毒作用致黑素細(xì)胞凋亡并釋放抗原，免疫損傷破壞了黑素細(xì)胞。氧化應(yīng)激損傷可能在黑素細(xì)胞破壞中發(fā)揮始動作用，自身免疫損毀黑素細(xì)胞則是白癜風(fēng)急速發(fā)展的主要原因。精神因素、日光損傷、外傷等也是促進(jìn)氧化應(yīng)激及免疫損傷的因素。

白癜風(fēng)分為兩期：進(jìn)展期和穩(wěn)定期。進(jìn)展期判定參考白癜風(fēng)疾病活動度評分(VIDA)、臨床特征、同形反應(yīng)、Wood燈檢查結(jié)果[2]。根據(jù)皮損范圍和分布可將本病分為：節(jié)段型、尋常型和未定類。尋常型又分為局限型、散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型[3]。當(dāng)前針對白癜風(fēng)的治療主要有物理療法、藥物療法及外科移植療法。其中白癜風(fēng)的外科移植療法適用于對光療和藥物治療無效的穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者。外科移植治療白癜風(fēng)的方法可以分為兩大類：組織移植和細(xì)胞移植。

1 組織移植

組織移植主要是指使用不同的技術(shù)手段使皮膚組織作為一個整體移植到皮損區(qū)，其包括自體表皮移植、單株毛發(fā)移植和自體微粒皮移植等方法；進(jìn)行組織移植的對象為病情處于穩(wěn)定期、病變較為局限的皮損部位。

1.1 自體表皮移植

自體表皮移植常采用負(fù)壓吸皰法進(jìn)行，一般用于穩(wěn)定期、光療無效的白癜風(fēng)患者，進(jìn)展期白癜風(fēng)和瘢痕體質(zhì)是其禁忌證。該技術(shù)具有方法簡單、皮片成活率高、安全、價格相對便宜等優(yōu)點。

Falabela[4]于1971年首次報道了應(yīng)用負(fù)壓吸皰自體表皮移植治療色素減退性疾病，40多年來該技術(shù)被國內(nèi)外皮膚科醫(yī)師廣泛應(yīng)用于治療白癜風(fēng)，是一種安全、有效的治療方法，其皮片存活率達(dá)90%左右[5]，已成為治療小面積穩(wěn)定期白癜風(fēng)的常用方法。其具體操作為：選擇腹部或股外側(cè)皮膚作為供皮區(qū)，采用負(fù)壓皮膚分離儀分離表皮。受皮區(qū)使用磨削機(jī)進(jìn)行磨削，將剪下皮片貼在磨削后的受皮區(qū)。用凡士林紗布覆蓋于移植后的皮膚表面，外加無菌紗布加壓包扎，7～10天后除去敷料。

當(dāng)前的研究發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)患者皮損處刺激黑素細(xì)胞活性的因子：粒細(xì)胞—單核細(xì)胞集落刺激因子和堿性成纖維細(xì)胞生長因子水平明顯下降[6]。因此，在移植區(qū)域噴涂堿性成纖維細(xì)胞生長因子可以促進(jìn)移植區(qū)域黑素細(xì)胞更好的存活。同時有研究報道[7]在移植前對供皮區(qū)進(jìn)行308 nm準(zhǔn)分子光照射后，可以進(jìn)一步提高皮片的成活率。在表皮移拆除敷料后的半個月，對移植區(qū)進(jìn)行最小劑量的光療可以提高表皮移植的療效。

1.2 單株毛囊移植

毛囊移植常以后枕部頭皮為供皮區(qū),目前有FUT(follicular unit transplantation)及FUE(follicular unit extraction)兩種方式獲取毛囊。其利用毛囊上1/3處存在有活性黑素細(xì)胞的原理進(jìn)行的。FUT具體做法是：將患者后枕部頭皮分割成許多單株毛發(fā)移植至受皮區(qū)，而后包扎固定。Thakur P等[8]使用FUT的方法對面部（眉毛、胡須以及額頭）穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者進(jìn)行治療結(jié)果顯示，在納入的50例白癜風(fēng)患者共獲取63片皮損，移植后隨訪12周發(fā)現(xiàn)，有21片皮損部位（34.4%）達(dá)到＞80%的色素沉著，其中16片皮損部位（26.2%）達(dá)到100%的色素沉著，5片皮損部位（8.2%）由于護(hù)理不當(dāng)，未達(dá)到20%的色素沉著，僅有1例患者移植部位未出現(xiàn)色素沉著，其他均反應(yīng)良好。這也說明FUT是治療節(jié)段型白癜風(fēng)，特別是皮損位于毛發(fā)部位白癜風(fēng)患者的一種安全有效的方法。而Mohamed等[9]對32例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者分別進(jìn)行毛囊移植及鉆孔皮片移植的自身對照研究發(fā)現(xiàn)，在6個月的隨訪時間里，發(fā)現(xiàn)鉆孔皮片移植一側(cè)的改善百分比顯著高于毛囊移植治療的一側(cè)（P＜0.05）。但是鉆孔皮片移植的一側(cè)鵝卵石外觀發(fā)生率高于毛囊移植一側(cè)。Sacchidanand 等[10]采用FUE提取法治療1例眉毛部位伴毛發(fā)變白白癜風(fēng)患者,移植后6周出現(xiàn)復(fù)色,12周完全復(fù)色,6個月后眉毛處毛發(fā)未見復(fù)發(fā)。

1.3 自體微粒皮移植

自體微粒皮移植作為目前燒傷外科修復(fù)大面積燒傷創(chuàng)面的主要手術(shù)方法之一，其擴(kuò)展面積大，能夠最大限度地節(jié)省皮源，一定程度上解決了皮源緊缺的難題[11]，同時也為白癜風(fēng)的治療提供了一定的思路。

陳帥等[12]利用超脈沖二氧化碳激光進(jìn)行皮膚剝脫結(jié)合自體微粒皮移植治療皮膚色素脫失性皮損的觀察中發(fā)現(xiàn)：16例患者，在1年隨訪中，其中15例患者（2例白癜風(fēng)患者）皮膚色素脫失得到完全改善，且著色率大于90%；1例頸部的患者著色率為75%，且著色不均勻，可能為頸部活動較大，包扎固定欠佳，導(dǎo)致部分微粒皮移植未成活，影響術(shù)后著色效果；自體微粒皮移植可使色素脫失區(qū)重新著色，著色率高，而且均勻，效果可靠。這些均提示了其在白癜風(fēng)方面的廣闊應(yīng)用前景。

2 細(xì)胞移植在白癜風(fēng)中的應(yīng)用

細(xì)胞移植則需要進(jìn)一步從皮膚組織中分離出黑素細(xì)胞，然后將黑素細(xì)胞移植到皮損區(qū)，其包括：自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植、自體非培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植（角質(zhì)形成細(xì)胞/黑素細(xì)胞混懸液移植、自體表皮活性細(xì)胞移植再生技術(shù)(Recell?技術(shù))、毛囊外根鞘細(xì)胞懸液移植）等方法。其移植對象為病情處于穩(wěn)定期、皮損面積較大的部位。

2.1 自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞混懸液移植

自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞混懸液移植一般用于穩(wěn)定期、光療無效的大面積白癜風(fēng)患者，通過傳代培養(yǎng)的方式獲取足量的黑素細(xì)胞移植到皮損區(qū)。具有療效確切、培養(yǎng)周期長、需要專門實驗室、價格昂貴等特點。

制備自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞混懸液的具體方法：應(yīng)用皮膚分離儀獲取皮片，將獲取的皮片置于胰酶中進(jìn)行消化。待消化結(jié)束后，將細(xì)胞懸浮于Hank’s液中，離心，棄上清。獲取的細(xì)胞重懸于培養(yǎng)基中，進(jìn)行培養(yǎng)，根據(jù)皮損面積及所需黑素細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行傳代以及計數(shù)。將體外培養(yǎng)的黑素細(xì)胞制成細(xì)胞懸液涂抹在磨削區(qū)，油紗布覆蓋移植后的創(chuàng)面，無菌紗布包扎。

1987年Lerner[13]首次使用培養(yǎng)的自體黑素細(xì)胞(MC)移植治療一例斑駁病獲得成功后，該技術(shù)便不斷獲得發(fā)展，1992年徐小珂[14]使用培養(yǎng)的表皮黑素細(xì)胞進(jìn)行自體移植治療18例節(jié)段型白癜風(fēng)患者取得滿意效果。安彩霞等[15]對78例白癜風(fēng)患者進(jìn)行體外培養(yǎng)自體黑素細(xì)胞移植治療結(jié)果表明，納入78例患者總計189處皮損，98處皮損（51.85%）獲得了90%以上的復(fù)色，53處皮損（28.04%）獲得了50%～90%的復(fù)色，總有效率達(dá)到79.89%。羅衛(wèi)[16]應(yīng)用自體組織工程表皮培養(yǎng)移植治療白癜風(fēng)的觀察研究提示，納入的109塊白癜風(fēng)皮損進(jìn)行含黑素細(xì)胞的組織工程表皮移植，移植治療后總有效率為85.32%，同時無明顯的不良反應(yīng)。

當(dāng)前應(yīng)用體外培養(yǎng)的黑素細(xì)胞移植治療白癜風(fēng)，較傳統(tǒng)負(fù)壓吸皰移植的方法具有應(yīng)用面積明顯增大，供皮區(qū)皮膚創(chuàng)傷小等特點。但是自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植的方法要求條件高，需有細(xì)胞培養(yǎng)實驗室及相應(yīng)的人力、物力、技術(shù)等各方面的條件，難以普及。

2.2 角質(zhì)形成細(xì)胞/黑素細(xì)胞（KC/MC）混懸液移植

當(dāng)前，KC/MC混懸液移植使用負(fù)壓吸皰或滾軸式取皮刀的方式獲取皮片，將取下的皮片放入胰酶中進(jìn)行消化，待消化結(jié)束后，向培養(yǎng)皿中加入血清進(jìn)行終止，將終止后的液體進(jìn)行離心，向離心后沉淀物中加入適量的懸浮液，制成KC/MC混懸液。并將細(xì)胞混懸液噴涂于磨削后的皮損處，進(jìn)行加壓包扎。

1992年Gauthier Y[17]通過液氮冷凍方法在病變部位上產(chǎn)生水泡，并在每個水泡中注入使用胰酶消化后的表皮細(xì)胞，在拆除敷料后對白癜風(fēng)患者皮損區(qū)進(jìn)行UVA的照射，取得了良好的著色效果。Parambath N[18]使用富血小板血漿（PRP）作為自體非培養(yǎng)KC/MC的懸浮液與使用PBS作為自體非培養(yǎng)KC/MC的懸浮液進(jìn)行的自身對照試驗結(jié)果表明，在6個月的隨訪觀察中，PRP組顯示出更好的色素沉著效果（P＜0.001）。表明了PRP在白癜風(fēng)治療方面所具有的潛力。王力等[19]人采用負(fù)壓吸皰方法獲取皰壁組織處理后制備得到混懸液，觀察自體非培養(yǎng)混懸液移植治療白癜風(fēng)的效果中發(fā)現(xiàn)：自體非培養(yǎng)混懸液移植治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者的移植顯效率與部位及分型無關(guān)，而與病程有關(guān)。

KC/MC混懸液作為一種細(xì)胞移植技術(shù)，與其他自體移植相比具有多個優(yōu)勢：懸液制備時間較短，治療面積大，愈合時間短以及價格較低。當(dāng)前KC/MC混懸液已被不斷應(yīng)用于白癜風(fēng)的治療，效果令人滿意，被認(rèn)為是簡單、便宜且安全的技術(shù)。同時Verma R等[20]人比較了培養(yǎng)和非培養(yǎng)的黑色素細(xì)胞移植治療在穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者中療效研究的結(jié)果提示：兩者在治療白癜風(fēng)方面無顯著的差異。隨著KC/MC混懸液結(jié)合PRP在白癜風(fēng)方面應(yīng)用的進(jìn)一步深入，有望成為治療大面積、穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者的首選方法。Tovar-Garza A[21]利用負(fù)壓吸起的皮片作為供體組織的來源進(jìn)行制備非培養(yǎng)的表皮懸液；以及Sahil M[22]探索出使用四隔室法進(jìn)行制備自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液的簡便方法，這些均為KC/MC混懸液在大面積白癜風(fēng)中的應(yīng)用展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。

2.3 Recell?技術(shù)

細(xì)胞自體體外再生技術(shù)(ReCell?技術(shù))于1992年由澳大利亞皮膚科專家Dr.Fiona Wood首創(chuàng)并用于臨床，已被廣泛應(yīng)用于皮膚創(chuàng)傷、燒傷、瘢痕修復(fù)、色素異常等皮膚病變的臨床常規(guī)治療[23-24]。

2014年童學(xué)婭[25]應(yīng)用ReCell?技術(shù)治療大面積白癜風(fēng)療效觀察一文中的結(jié)果顯示，納入的34例白癜風(fēng)患者，平均隨訪6個月。其中33例患者患出現(xiàn)黑素再生，23例患者白斑部位恢復(fù)正常膚色，5例患者黑色素生長緩慢，臨床顯效28例（82.35%）治愈23例（67.65%）。這也是國內(nèi)較早期報道的ReCell?技術(shù)在白癜風(fēng)治療方面的應(yīng)用。隨著其在國內(nèi)外應(yīng)用的不斷成熟[26-27]，ReCell?技術(shù)已成為穩(wěn)定期大面積白癜風(fēng)患者最重要的外科治療手段之一。

當(dāng)前ReCell?技術(shù)廣泛應(yīng)用于治療大面積穩(wěn)定期的白癜風(fēng)患者，與自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞混懸液相比具有以下優(yōu)點：操作簡單，臨床醫(yī)師在手術(shù)室內(nèi)即可完成所有操作，無需細(xì)胞培養(yǎng)，僅需半小時左右即可完成黑素細(xì)胞的分離。同時分離出的黑素細(xì)胞為原代細(xì)胞，其功能較傳代細(xì)胞更為理想。但是其高昂的價格限制其在白癜風(fēng)患者中的推廣。

2.4 毛囊外根鞘（ORS）細(xì)胞懸液移植

1959年，Staricco等[28]提出了在毛囊外毛根鞘（ORS）中存在無活性的黑素細(xì)胞（AMMC），即黑素細(xì)胞前體細(xì)胞。1980年，Ortonne等[29]發(fā)現(xiàn)在ORS及其隆突區(qū)存在多巴染色陰性的AMMC，這些細(xì)胞在受到刺激后被激活，可移行到基底層變成有活性的黑素細(xì)胞。白癜風(fēng)的復(fù)色開始于AMMC的增殖，然后向上移行至就近的表皮形成毛囊周圍色素島，最后到達(dá)色素脫失區(qū)產(chǎn)生色素。

2009年Vanscheidt等[30]使用從毛囊提取的ORS細(xì)胞懸液結(jié)合311 nm UVB光療對白癜風(fēng)患者進(jìn)行治療，5例患者中有3例出現(xiàn)90%的復(fù)色，證實了ORS細(xì)胞懸液在白癜風(fēng)方面的療效。2011年Mohanty S[31]使用毛囊單位提?。‵UE）方法提取毛囊。將毛囊進(jìn)行消化、分離出ORS細(xì)胞。將分離出的ORS細(xì)胞進(jìn)行重懸并施用于磨削后的皮膚，2周后進(jìn)行日曬（PUVA）。其中14名患者中有9名達(dá)到＞75%的色素沉著。Shi HX等[32]應(yīng)用自體毛囊細(xì)胞移植治療穩(wěn)定白癜風(fēng)的研究中結(jié)果提示，在納入的26例白癜風(fēng)患者中，有9例（34.6%）達(dá)到了完全的色素沉著效果，13例（50.0%）表現(xiàn)良好。同時Ashraf Hamza等[33]通過自體非培養(yǎng)毛囊外根鞘細(xì)胞懸?。∟CORSHFS）與自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸浮液（NCES）治療穩(wěn)定白癜風(fēng)的對比研究中發(fā)現(xiàn)，兩者治療效果對比無統(tǒng)計學(xué)差異。

當(dāng)前的研究結(jié)果表明，自體非培養(yǎng)ORS細(xì)胞混懸液移植是治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的一種簡單、有效的方法，同時毛囊提取部位所留下的切口小，創(chuàng)面恢復(fù)快。但ORS細(xì)胞混懸液作為一種應(yīng)用時間較短的白癜風(fēng)治療方式，仍存在樣本量小，隨訪時間短等問題。

3 小 結(jié)

手術(shù)方式治療白癜風(fēng)安全有效，難治性及特殊部位的白癜風(fēng)均可采用手術(shù)治療。小面積皮損通常選用組織移植治療，當(dāng)皮損面積較大或部位較特殊時可采用細(xì)胞移植手段提高白癜風(fēng)患者復(fù)色水平，同時手術(shù)治療聯(lián)合光療及其他治療措施可進(jìn)一步提高手術(shù)治療的效果。

4 展 望

當(dāng)前，白癜風(fēng)的外科治療取得了長足的進(jìn)步。從小面積復(fù)色的組織移植轉(zhuǎn)變?yōu)檫m用于大面積復(fù)色的細(xì)胞移植，細(xì)胞移植方式的不斷創(chuàng)新，為白癜風(fēng)患者帶來了更多的治療選擇。同時毛囊外根鞘細(xì)胞懸液在白癜風(fēng)方面的應(yīng)用也顯示出良好前景。隨著我們對白癜風(fēng)認(rèn)識的深入，外科新治療方法的不斷發(fā)展也為白癜風(fēng)的治療提供了有力支撐。當(dāng)前找到廉價、安全和有效適用于大面積白癜風(fēng)患者的外科治療新方法仍將成為未來白癜風(fēng)外科技術(shù)發(fā)展的重要方向。