李 珊，張 雪，張 潔

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽，473000）

胸壁缺損是指各種原因?qū)е碌男乇诮M織大面積損傷，胸膜腔的密閉性、胸廓的堅固性和穩(wěn)定性被破壞，導(dǎo)致氣胸、胸壁軟化、縱膈擺動與反常呼吸等臨床癥狀，嚴重者導(dǎo)致呼吸功能障礙，主要由胸骨、肋骨病變、胸部惡性腫瘤切除術(shù)后或外傷所致[1]。由于損傷面積大，不能直接縫合，需要進行胸壁全層修復(fù)，以恢復(fù)胸部輪廓，維持胸壁穩(wěn)定性，保護胸腔臟器。目前臨床已達成共識，胸壁全層大面積缺損范圍大于6cm×6cm，且相鄰3根及以上肋骨受損，或胸骨大部分被切除者，均應(yīng)進行胸壁重建修復(fù)[2]。胸壁修復(fù)術(shù)需要在保證臨床療效，恢復(fù)胸部功能的同時，還要盡可能的提升修復(fù)后胸壁的美觀，對修復(fù)者來說是個巨大的挑戰(zhàn)[3]。圍手術(shù)期的護理對提升患者手術(shù)配合度、術(shù)后皮瓣成活率、降低并發(fā)癥發(fā)生率和患者疼痛程度均具有重要作用[4]。網(wǎng)狀鈦合金鋼板具有較好的生物相容性、堅固性和穩(wěn)定性，在臨床胸壁缺損修復(fù)中廣泛應(yīng)用，本研究對網(wǎng)狀鈦合金鋼板修復(fù)胸壁缺損患者圍手術(shù)期實施系統(tǒng)化的護理措施，收到良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2015年5月至2019年6月共應(yīng)用網(wǎng)狀鈦合金鋼板修復(fù)胸壁缺損患者14例，所有患者均符合胸壁缺損診斷標準，具有胸壁缺損修復(fù)術(shù)適應(yīng)癥，患者及家屬同意修復(fù)手術(shù)并簽定同意書；排除合并嚴重肋骨、胸骨骨折，嚴重慢性疾病或多臟器功能障礙者。男8例，女6例；年齡24～66歲，平均（46.8±3.1）歲；導(dǎo)致胸壁缺損病因，良性腫瘤切除6例，惡性腫瘤切除7例，外傷1例；缺損部位：前胸壁5例，左側(cè)胸壁3例，右側(cè)胸壁4例，后胸壁2例；缺損面積最小6cm×7cm，最大12cm×17cm；肋骨缺損3根以上6例，胸骨缺損2例。

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)方法所有患者均采用天津市太鋼不銹鋼有限公司生產(chǎn)的醫(yī)用網(wǎng)狀鈦合金鋼板進行胸壁修補，患者全麻下切除胸壁腫瘤及腫瘤侵犯的胸骨、相鄰肋骨及軟組織，根據(jù)缺損情況，將網(wǎng)狀鈦合金鋼板進行裁剪、塑形，覆蓋于缺損胸壁表面，用不銹鋼絲將鋼板與周圍肋骨、胸骨等骨結(jié)構(gòu)固定，游離自體胸大肌皮瓣或背闊肌皮瓣進行胸壁缺損修復(fù)重建術(shù)，在鈦合金與皮下組織間隙常規(guī)放置胸腔閉式引流術(shù)管，加壓包扎創(chuàng)面，預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗感染。

1.2.2 護理方法（一）術(shù)前護理：①向患者及其家屬講解胸壁缺損的治療方法、流程及能夠達到的預(yù)期效果，使患者對胸壁缺損修復(fù)重建術(shù)有一個系統(tǒng)、充分的認識，使其從內(nèi)心接受手術(shù)。加強與患者溝通，收集影響患者心理的因素，通過充分評估和分析，給予個體化的心理引導(dǎo)護理，消除患者焦慮、恐懼心理；向其展示成功手術(shù)病例，幫助患者樹立信心。②指導(dǎo)患者術(shù)前2周戒煙酒，以減少術(shù)后呼吸道分泌物，影響呼吸；預(yù)防感冒及呼吸道感染；訓(xùn)練患者床上大小便，使其完全掌握技巧，為術(shù)后臥床期間排泄做好準備；指導(dǎo)患者做深呼吸運動，將氣體吸入肺深部并屏氣5s，再緩慢呼出，每天3次，每次10～20min；教會患者縮唇呼吸和腹式呼吸運動，每天3次，每次10～20min，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰方法，做好術(shù)前呼吸道準備。③用肥皂水清洗術(shù)中皮瓣供皮區(qū)皮膚，剔除周圍胸毛，做好供皮區(qū)皮膚準備，預(yù)防時候感染[5]。（二）術(shù)中護理：協(xié)助麻醉師實施全身麻醉，幫助患者擺放手術(shù)體位，注意肢體擺放處于功能位，避免長時間受壓，保證局部血液循環(huán)，注意術(shù)中保暖；正確傳遞術(shù)中所需無菌物品，密切觀察患者生命體征，術(shù)后護送患者回病區(qū)。（三）術(shù)后護理：①密切觀察患者生命體征，全麻未醒時給予去枕平臥位，投偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，麻醉清醒后可協(xié)助患者取半坐臥位，以減輕患者疼痛，利用引流。②給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量設(shè)定為3～5L/min，使血氧飽和度維持在95%以上，觀察是否有反常呼吸、胸廓浮動，出現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進行對癥處理；指導(dǎo)患者進行深呼吸、腹式呼吸，鼓勵患者進行吹氣球訓(xùn)練，以提升膈肌力量，改善肺通氣，避免肺不張；指導(dǎo)患者咳嗽咳痰，預(yù)防肺部感染，對于痰液粘稠不易咳出者，給予霧化吸入稀釋痰液，再配合扣背使痰液松動利于排出；鼓勵患者多飲水，避免呼吸道干燥。③皮瓣護理，禁止患者側(cè)臥位，壓迫皮瓣影響血運，協(xié)助患者去半坐臥位，增加靜脈回流，減輕組織水腫；密切觀察皮瓣顏色及溫度，每小時監(jiān)測皮瓣溫度一次，并與正常皮膚做比較，將皮瓣溫度進行班班交接，術(shù)后2～3d，皮瓣溫度略高于正常皮膚2～3°C，若溫度過高，提升有感染風(fēng)險，溫度過低則提示皮瓣血運不良，有皮瓣壞死的風(fēng)險，可局部應(yīng)用烤燈或紅外線理療儀照射，促進皮瓣血運。避免皮瓣血管危象發(fā)生，定時觀察皮瓣色澤，用無菌棉簽壓迫皮瓣2～3s，然后放松，皮瓣由蒼白轉(zhuǎn)紅潤，且富有彈性，提升皮瓣健康；若皮瓣顏色蒼白不能回復(fù)紅潤，皮瓣溫度低于健康皮膚3°C以上，皮紋真多，張力降低，則提示存在皮瓣血管危象，應(yīng)盡快采取措施提高皮瓣血液循環(huán)，促進皮瓣成活[6]。④引流管護理，妥善固定胸腔閉使引流管，避免引流管受壓、扭曲，觀察負壓引流瓶中水柱波動，定時擠壓引流管，避免堵塞，保持引流通暢；觀察引出液顏色和性狀，若持續(xù)引流出鮮紅血液，則提示有活動性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生進行止血處理；保持引流瓶低于患處，避免引流液逆流造成胸腔感染。⑤預(yù)防感染，加強創(chuàng)面消毒換藥，滲出液較多時應(yīng)及時更換敷料，保持創(chuàng)面干燥；術(shù)后早期常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，對于感染創(chuàng)面應(yīng)及時清除炎性分泌物及壞死組織，促進新鮮肉芽組織生長。⑥術(shù)后疼痛護理，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后多表現(xiàn)疼痛難忍，此時應(yīng)進行疼痛宣教，包括疼痛機制、疼痛預(yù)期持續(xù)時間、緩解疼痛的方法等，引導(dǎo)患者消除因疼痛說產(chǎn)生的緊張、恐懼心理。術(shù)后48～72h后可運用胸帶加壓包扎，有利于皮瓣與胸部的緊密貼合，保證胸部穩(wěn)定性，可減輕胸壁隨呼吸和咳嗽等生理活動產(chǎn)生移位、震蕩導(dǎo)致的疼痛[7]。對于疼痛難忍者，可應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，同時密切觀察鎮(zhèn)痛效果及患者反應(yīng)；對于疼痛可忍受者，可指導(dǎo)患者讀書、看報、聽音樂、腹式呼吸等活動，轉(zhuǎn)移患者注意力，從而減輕疼痛感；指導(dǎo)患者咳嗽時雙手按壓傷口，固定胸部，減輕疼痛感。⑦出院指導(dǎo)，患者出院前應(yīng)囑其注意保暖，避免感冒、呼吸道感染，循序漸進的進行康復(fù)訓(xùn)練，可快走、慢跑、太極拳等非劇烈活動，養(yǎng)成規(guī)律生活習(xí)慣，減少到人群擁擠場所，注意保護胸壁，避免意外外力造成胸壁變形；囑患者出現(xiàn)胸壁變形，鋼板松動、外漏等現(xiàn)象應(yīng)立即就診。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，在科學(xué)護理措施保障下，未出現(xiàn)氣胸、反常呼吸、切口及肺部感染等嚴重并發(fā)癥，2例出現(xiàn)皮下脂肪液化、炎性反應(yīng)，給予烤燈照射聯(lián)合抗生素應(yīng)用后愈合；1例痰液不易咳出，血氧飽和度低于94%，經(jīng)霧化吸入配合扣背和有效咳嗽咳痰，血氧飽和度明顯升高至97%以上；所有皮瓣均存活，切口均Ⅰ期愈合，順利出院。隨訪2年，未發(fā)生排異反應(yīng)、固定不牢等情況，呼吸正常，能夠進行日常工作、生活，切口疤痕不十分明顯，患者對修復(fù)效果滿意。

3 討論

由于胸壁的骨性結(jié)構(gòu)是維持胸腔封閉、負壓狀態(tài)的重要生理基礎(chǔ)，胸壁缺損后，骨性結(jié)構(gòu)被破壞，胸腔失去支撐、固定的輪廓保護，導(dǎo)致與大氣相通形成氣胸，壓迫肺組織，影響呼吸[8]。另外，胸部腫瘤可侵犯胸骨及附近肋骨等骨性組織，使其軟化；腫瘤及累計骨組織被切除后，胸壁缺損將導(dǎo)致氣胸、反常呼吸、縱膈擺動等并發(fā)癥，使肺葉功能喪失，嚴重影響患者生存質(zhì)量，甚至可威脅患者生命，必須進行胸壁缺損修復(fù)重建，恢復(fù)胸部骨性結(jié)構(gòu)、負壓狀態(tài)，保證肺葉正常工作。目前胸壁缺損修復(fù)重建已發(fā)展得較為成熟，修復(fù)材料也從硬性金屬到自體骨組織再到軟硬適度的人工合金材料[9]。自體骨組織修復(fù)雖然可消除排異性，但對患者創(chuàng)傷更大，并且還受到自身可用骨組織有限的制約，并且自身骨組織修復(fù)還可能導(dǎo)致兩處部位均不穩(wěn)定[10]。相對而言，網(wǎng)狀鈦合金鋼板修復(fù)胸壁缺損具有如下優(yōu)點：①具有較好的柔韌性和可塑性，可根據(jù)修復(fù)需要進行隨意裁剪塑性，使其更貼合缺損部位；②優(yōu)秀的可塑性有效保證了修復(fù)后胸腔容積，避免胸腔容積減少對呼吸的影響；③網(wǎng)狀鈦合金可直接用鋼絲與周圍骨組織固定，穩(wěn)定好，且固定簡單；④網(wǎng)狀鈦合金具有良好硬度，保正了胸壁的堅固，避免被外對胸腔臟器的損傷；⑤生物相容性較好，患者排異反應(yīng)少。但由于胸壁缺損修復(fù)重建術(shù)患者創(chuàng)傷較大，需要游離身體其他部位皮瓣對網(wǎng)狀鈦合金鋼板進行覆蓋，而皮瓣護理不僅直接關(guān)系著手術(shù)成敗，而且還關(guān)系著修復(fù)效果的美觀性，因此，胸壁缺損修復(fù)重建術(shù)圍手術(shù)期護理至關(guān)重要。

本研究所實施的圍手術(shù)期護理涉及患者心理、健康知識掌握、術(shù)前配合要點的培訓(xùn)、呼吸道和術(shù)區(qū)皮膚準備、手術(shù)配合、術(shù)后全方位護理，每個護理措施間環(huán)環(huán)相扣，相互促進，有效提升護理效果。相對于傳統(tǒng)外科手術(shù)患者護理，網(wǎng)狀鈦合金鋼板修復(fù)胸壁缺損的護理具有以下難點：①患者對手術(shù)比較陌生，易產(chǎn)生簡直、恐懼、焦慮等不良情緒，不利于護理措施的開展；②患者對手術(shù)相關(guān)知識相對匱乏，不知如何配合手術(shù)，術(shù)后自身將處于什么狀態(tài)，修復(fù)效果將會如何等，患者較迷茫、無助，治療信心不足；③由于胸壁與呼吸功能密切相關(guān)，術(shù)后呼吸的清理、有效通氣、咳嗽咳痰效果，以及咳嗽咳痰時給患者帶來的疼痛感；④皮瓣護理是胸壁缺損修復(fù)重建術(shù)護理難點，并且直接影響著修復(fù)效果和美觀，既要保證移植皮瓣存活，又要關(guān)注供皮區(qū)創(chuàng)面的新鮮皮膚的生長；⑤術(shù)后引流對皮瓣存活、胸腔內(nèi)炎性因子及滲出液的清除具有重要作用，引流管的護理質(zhì)量直接關(guān)系著引流效果；⑥術(shù)后患者疼痛感明顯，給患者心身帶來巨大傷害，不利于護理工作的開展。基于上述護理難點，本研究所實施的圍手術(shù)期護理具有較強的目的性、針對性和科學(xué)性，同時還與個體化相結(jié)合，有效解決了網(wǎng)狀鈦合金鋼板修復(fù)胸壁缺損患者的圍手術(shù)期護理難點，提升護理質(zhì)量，臨床效果顯著，值得臨床推廣。