屈要萍，孫銀平，夏紹翠

（鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科，河南 鄭州，450000）

燒傷是臨床上常見的外部創(chuàng)傷，多由熱液、蒸汽、火焰、化學(xué)物質(zhì)等引起的，當(dāng)患者大面積燒傷時(shí)會(huì)使機(jī)體皮膚失去保障，容易導(dǎo)致患處形成瘢痕，嚴(yán)重者會(huì)給患者帶來生命威脅[1]。目前植皮整形手術(shù)是治療燒傷后瘢痕的主要手段，有助于創(chuàng)面愈合，修復(fù)瘢痕攣縮引起的功能障礙，使患者恢復(fù)生活自理能力，提高其生活質(zhì)量[2]。但術(shù)后患者易出現(xiàn)感染、疼痛等情況，因此需進(jìn)行護(hù)理以提前做好預(yù)防，減少或避免患者并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究對(duì)燒傷整形植皮術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2019年6月我院收治的71例燒傷患者為研究對(duì)象，所有患者均進(jìn)行整形植皮手術(shù)治療。其中男45例，女26例；年齡14-72歲，平均（40.73±9.85）歲；燒傷原因：熱力燒傷34例，火焰燒傷20例，強(qiáng)堿化學(xué)燒傷11例，電燒傷6例；其中單手燒傷32例，雙手燒傷22例；瘢痕攣縮面積（17.06±5.39）cm2，手術(shù)時(shí)間（122.74±42.86）min；累及燒傷部位：腕部31例（46手），指關(guān)節(jié)25例（31手），頭、面、頸等其他部位15例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方 法

所有患者術(shù)后均給予止血、抗感染等治療，并密切觀察術(shù)區(qū)敷料是否滲血，若存在則積極采取止血治療，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者術(shù)后生命體征。以經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和護(hù)士成立護(hù)理小組，根據(jù)患者疾病癥狀、病例、病情等，預(yù)見性的分析其在手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)中可能會(huì)發(fā)生的問題，并針對(duì)性解決相應(yīng)問題。具體措施如下：（1）一般術(shù)后護(hù)理，手術(shù)結(jié)束后將患者安置在舒適安靜的環(huán)境，室內(nèi)溫度保持在25℃左右，室內(nèi)禁止吸煙，營造適合患者休息康復(fù)的環(huán)境；術(shù)后患者胃腸道易出現(xiàn)水腫、潰瘍等癥狀，需給予抑制胃酸類藥物，但注意腎功能不全者慎用；術(shù)后的護(hù)理全程應(yīng)注意減少對(duì)患者的刺激，護(hù)理人員保持動(dòng)作輕柔、語言和藹，盡量減少患者的情緒變化，降低患者疼痛程度；術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，觀察患者皮膚情況，如顏色、血液循環(huán)、皮膚溫度等；術(shù)后輸注液體的溫度和速度對(duì)再植的 皮溫有很大影響，注射液體的速度應(yīng)保持在60滴/分鐘以下，且液體溫度維持在40攝氏度左右為宜。（2）術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理，術(shù)后患處易出現(xiàn)感染，需給予抗感染治療，若切口出現(xiàn)感染，則需及時(shí)用0.1%慶大霉素溶液濕敷，半暴露時(shí)并用紅外線燈進(jìn)行燈烤；術(shù)后出血具有一定的隱秘性，需要密切觀察供皮區(qū)滲血滲液情況，一旦發(fā)現(xiàn)需要及時(shí)排查并告知醫(yī)生處理。（3）體位護(hù)理，手足燒傷患者術(shù)后需抬高患者30°-60°，超過心臟水平，嚴(yán)密觀察患者手足指端的血運(yùn)變化，有無水腫及神經(jīng)感覺有無異常；對(duì)于肘部瘢痕攣縮患者術(shù)后肢體需伸直、平行抬高30°-45°以保證功能位；在患者翻身時(shí)，嚴(yán)禁牽拉植皮肢體，預(yù)防皮片滑動(dòng)移位，需要由專人用手托住肢體，背部、臀部或大腿部位燒傷者使用翻身床，待患者病情穩(wěn)定后在護(hù)理人員或家屬幫助下定時(shí)翻身，避免創(chuàng)面受壓過久，頸部燒傷者在肩胛骨部位放置靠墊保持頭部后仰，上肢伸側(cè)深度燒傷時(shí)保持曲肘位，包扎創(chuàng)面時(shí)注意中立前臂，下肢燒傷者保持屈膝位，雙踝關(guān)節(jié)保持背屈位90°，可酌情使用托板頂腳以避免足下垂，下肢保持高位，防止血栓形成。（4）植皮區(qū)護(hù)理，術(shù)后用松散成團(tuán)的紗布，外加棉墊，用繃帶及夾板包扎固定，關(guān)節(jié)部位采用包堆加壓包扎，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，以免皮片移動(dòng)錯(cuò)位；新愈合的皮膚比較嬌嫩，可用中性洗面奶或肥皂清潔，以保持植皮區(qū)的清潔；若術(shù)后滲出液較多，滲透敷料或天氣較熱，可采用早期暴露的方法，在取皮后4-6 d，將外層敷料去除，只保留一層油紗布緊貼創(chuàng)面，以保持創(chuàng)面與外界隔離，保護(hù)供皮區(qū)的愈合；若植皮區(qū)邊緣出現(xiàn)瘢痕增生時(shí)，可用彈力繃帶或彈力袖等進(jìn)行局部壓迫法防治；密切觀察肢體有無麻木、動(dòng)脈搏動(dòng)、無疼痛、腫脹等，防止包扎過緊引起肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙；為保證移植皮片完全愈合，一般加壓包扎時(shí)間較長，術(shù)后14 d方可拆線；皮片成活后，在受區(qū)創(chuàng)面與皮片瘢痕組織形成過程中，可能會(huì)逐步產(chǎn)生皮片攣縮，瘢痕增生，為減少或避免發(fā)生此種情況，需要在愈合早期采用紅外線局部照射、局部按摩等方法來改善局部循環(huán)。（5）術(shù)后功能鍛煉，植皮區(qū)早期進(jìn)行按摩，每次按摩前用35-40℃，同時(shí)做5指盡量分開和握拳動(dòng)作；除日間訓(xùn)練外，夜間應(yīng)用小夾板把關(guān)節(jié)功能部位固定，術(shù)區(qū)外用彈力手套或彈力繃帶加壓包扎；指導(dǎo)患者手指伸直、外展內(nèi)收，拇指的全范圍活動(dòng)，拇指對(duì)指，指尖關(guān)節(jié)伸直位下的掌指關(guān)節(jié)屈伸，掌指關(guān)節(jié)伸直位下的指尖關(guān)節(jié)屈伸，每次練習(xí)需達(dá)到關(guān)節(jié)活動(dòng)最大范圍，30 min/次，3次/d。（6）患者出院時(shí)，對(duì)其全身狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)出院后的恢復(fù)給予預(yù)見性護(hù)理，并指導(dǎo)患者正確飲食及用藥，對(duì)于不完全愈合的傷口應(yīng)該用局部敷料治療，以保持傷口干燥，防止感染，定期進(jìn)行電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)患者皮片成活率及皮片融合時(shí)間。（2）評(píng)估患者皮膚恢復(fù)情況，包括皮膚彈性、色澤、瘢痕硬度、高度、觸痛、癢等，分?jǐn)?shù)越低說明皮膚恢復(fù)情況越好。（3）統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要有術(shù)后感染、創(chuàng)面出血、創(chuàng)面延遲愈合等。

2 結(jié)果

71例患者術(shù)后有1例出現(xiàn)血管危象，及時(shí)處理后恢復(fù)正常，且傷口愈合良好；1例局部皮瓣遠(yuǎn)端少部分壞死，1例植皮皮片少部分壞死，換藥后愈合。護(hù)理后皮片成活率（94.27±3.48）%，皮片融合時(shí)間為（10.27±2.02）d；患者皮膚恢復(fù)評(píng)分總分為（3.68±0.79）分；護(hù)理后患者有1例創(chuàng)面出血，1例術(shù)后感染，2例創(chuàng)面延遲愈合，總并發(fā)癥發(fā)生率為5.64%。

3 討 論

燒傷患者常伴有瘢痕攣縮畸形與功能障礙，不僅影響患者美觀，還影響其身體健康，整形修復(fù)手術(shù)可使燒傷出現(xiàn)瘢痕痙攣的現(xiàn)象得到修復(fù)，而術(shù)后易出現(xiàn)感染、愈合遲緩等問題，影響患者身體恢復(fù)[4]。因此術(shù)后加強(qiáng)供皮區(qū)的護(hù)理尤為重要，預(yù)見性護(hù)理是根據(jù)患者的病情，提前做好相應(yīng)的護(hù)理措施，以便能及時(shí)有效的減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

由于正確判斷術(shù)后皮瓣血運(yùn)及血液循環(huán)危象指標(biāo)的差異是皮瓣成活的關(guān)鍵，移植初期皮瓣色澤較健側(cè)稍紅，中后期皮瓣顏色正常，若色澤蒼白提示動(dòng)脈供血不足，青紫，則提示靜脈回流受阻，需謹(jǐn)慎觀察，以防出現(xiàn)偏差或誤判[6]。早期可通過的顏色判斷，但皮瓣顏色恢復(fù)正常后較難判斷，必要時(shí)需要醫(yī)生結(jié)合幾大指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。另通過按壓皮膚觀察毛細(xì)血管反應(yīng)來判斷血液循環(huán)，同時(shí)需結(jié)合皮瓣張力進(jìn)行綜合判斷[7]；SpO2小于90%且數(shù)值進(jìn)行性下降即判定皮瓣測(cè)定區(qū)域存在循環(huán)障礙，SpO2小于80%皮瓣即出現(xiàn)肉眼可見的花斑、皮膚溫度明顯降低等基本指標(biāo)的變化[8]。短時(shí)間內(nèi)不一定出現(xiàn)皮瓣腫脹或毛細(xì)血管等顯著變化，結(jié)合皮色、皮溫等基本指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷[9]。已愈合的創(chuàng)面往往很癢，應(yīng)注意預(yù)防患者搔抓或在創(chuàng)面上蹭癢，以防止皮下淤血或水泡出現(xiàn)，為減輕皮膚的干燥、緊繃、發(fā)癢等感覺，需定期涂抹石蠟油去痂皮，還可以增加皮膚的耐磨性[10]。壓力手套需佩戴12-18個(gè)月，直至瘢痕成熟為止，每3個(gè)月需重新測(cè)量制作手套，佩戴過程中避免縫線壓迫皮膚，其既可加速植皮區(qū)瘢痕的軟化和成熟，又可預(yù)防瘢痕增生[11]；訓(xùn)練過程要以輕柔的主動(dòng)-被動(dòng)活動(dòng)進(jìn)行，以利于維持肌力和正常的運(yùn)動(dòng)模式，盡可能恢復(fù)手指功能，預(yù)防瘢痕的增生和功能障礙[12]。

綜上所述，燒傷后瘢痕攣縮畸形行植皮術(shù)后患者為預(yù)防粘連，鞏固整形手術(shù)效果，防止瘢痕攣縮復(fù)發(fā)，需加強(qiáng)術(shù)后功能鍛煉。