張 霞，張遠(yuǎn)生，郭蔚虹，趙曼云，付 杰，陳麗華

1.海口市120急救中心 急救科，海南 海口570311；2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，海南 海口 570311；3.重慶市涪陵中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科，重慶 402360

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是病死率較高的心血管疾病。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療AMI的常用方法。其可快速開通梗死相關(guān)血管，挽救存活心肌，降低患者病死率，并改善預(yù)后[1-2]。無復(fù)流現(xiàn)象(no reflow phenomenon，NRP)是PCI術(shù)中較常見的并發(fā)癥之一，急診PCI治療時(shí)，NRP的發(fā)生率達(dá)10%～42%[3]。NRP嚴(yán)重時(shí)，可導(dǎo)致急性泵衰竭和死亡，使患者臨床預(yù)后和存活率明顯下降[4]。有研究顯示，冠脈內(nèi)注射硝普鈉、腺苷、維拉帕米及替羅非班等均可較好地糾正NRP[4-5]。硝普鈉是一氧化氮(nitric oxide，NO)的直接供體，可通過激活血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鳥苷酸環(huán)化酶(guanylate cyclase，GC)引起胞漿環(huán)磷鳥苷增高，繼而發(fā)揮強(qiáng)大的血管擴(kuò)張作用[6]。Beaudoin等[7]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝普鈉，可使75%的NRP患者的再灌注血流得到有效改善。但硝普鈉預(yù)防性應(yīng)用于PCI治療的相關(guān)研究較少。因此，本研究旨在探討PCI術(shù)中開通血管后預(yù)防性使用硝普鈉的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年8月至2018年8月接受PCI治療的80例急診ST段抬高型AMI患者為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組與B組，每組各40例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)首次發(fā)?。?3)發(fā)病12 h內(nèi)進(jìn)行急診PCI手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥80歲；(2)術(shù)前已發(fā)生心力衰竭或心源性休克者；(3)腎功能不全者；(4)合并瓣膜疾病或肺動(dòng)脈高壓等其他心臟病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較/例(百分率/%)

1.2 研究方法 A組患者給予常規(guī)血管抽吸和PCI 治療，即術(shù)前給予硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20180029]300 mg+阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20171021)300 mg+阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20051408)40 mg口服；經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘管，給予普通肝素(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20020247)5 000～8 000 U(100 U/kg)后行常規(guī)冠脈造影，明確閉塞血管后，將指引導(dǎo)管置入梗死相關(guān)動(dòng)脈，當(dāng)導(dǎo)絲通過病變后，沿導(dǎo)絲將血栓抽吸導(dǎo)管置入冠狀動(dòng)脈病變部位并反復(fù)抽吸血栓3～4次，完畢后選擇球囊擴(kuò)張，并置入支架，完全覆蓋病變且支架釋放壓力為14～18 kPa，成功后10 min，復(fù)查冠脈造影以評(píng)估心肌梗死的治療效果及血流情況。B組患者在A組治療基礎(chǔ)上加用抽吸導(dǎo)管內(nèi)硝普鈉預(yù)防性注射治療。抽吸前操作同A組，在抽吸血栓后(球囊擴(kuò)張或支架植入前)經(jīng)抽吸導(dǎo)管中心腔冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射200 μg 硝普鈉(悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20058959)，完畢后操作均同A組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)PCI術(shù)前、術(shù)后用心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級(jí)評(píng)估閉塞血管的開通程度。0級(jí)：血管完全閉塞，心肌組織無灌注；1級(jí)：冠脈造影時(shí)，造影劑可通過病變處，但遠(yuǎn)端血管不能充盈，病變處有血流通過，但心肌無灌注；2級(jí)：造影劑可以完全充盈冠脈遠(yuǎn)端，但血流速度較慢，心肌組織部分灌注；3級(jí)：造影劑達(dá)到遠(yuǎn)端相關(guān)血管床的血流速度正常，心肌完全灌注。0～2級(jí)為NRP[8]。(2)PCI術(shù)后2 h進(jìn)行心電圖檢查，觀察ST段回落情況，并計(jì)算ST段回落比例。(3)PCI術(shù)前、術(shù)后5～7 d及術(shù)后1、6個(gè)月時(shí)，超聲心動(dòng)圖檢查患者左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左心室舒張末期容積(left ventricle end-diastolic volume，LVEDV)。(4)6個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生率。

ST段回落比例=(術(shù)前ST段抬高值-術(shù)后2 h ST段殘余抬高值)/術(shù)前ST段抬高值×100%[9]

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TIMI血流分級(jí)及ST段回落比例比較 兩組患者PCI術(shù)前TIMI血流分級(jí)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCI術(shù)后，B組患者的NRP發(fā)生率為7.5%(3/40)，明顯低于A組的25.0%(10/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。B組患者ST段回落比例為(88.69%±20.30%)，明顯高于A組的(62.30%±19.37%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后TIMI血流分級(jí)情況比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者的心功能比較 PCI術(shù)前兩組LVEF、LVESV、LVEDV比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCI術(shù)后5～7 d和術(shù)后1個(gè)月，B組患者的LVEF高于A組，而LVESV、LVEDV低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCI術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組MACE發(fā)生率比較 A組患者靶血管重建1例、再發(fā)心肌梗死1例、再發(fā)心絞痛2例、小出血2例，MACE發(fā)生率為15.0%(6/40)；B組患者再發(fā)心絞痛1例、小出血2例，MACE發(fā)生率為7.5%(3/40)，兩組患者的MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

PCI是治療AMI的重要手段。PCI術(shù)后發(fā)生NRP，可使患者發(fā)生梗死的相關(guān)動(dòng)脈供血心肌得不到有效灌注，從而可能引起充血性心力衰竭、心源性休克，甚至死亡[10]?；颊咝蠵CI術(shù)后發(fā)生NRP與微血管堵塞、微循環(huán)功能障礙、血管功能異常及白細(xì)胞間接的內(nèi)皮損傷等相關(guān)，其中，血栓栓塞是NRP發(fā)生的主要原因[11-12]。

硝普鈉是治療梗死相關(guān)動(dòng)脈無復(fù)流的有效藥物。硝普鈉是NO的直接供體，可通過激活血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)GC引起胞漿環(huán)磷鳥苷增高，繼而發(fā)揮強(qiáng)大的血管擴(kuò)張作用[6]。在 2003 年美國心血管造影劑介入?yún)f(xié)會(huì)發(fā)布的無復(fù)流處理指南中，硝普鈉被列為一線藥物，推薦劑量為50～200 μg“彈丸”式注射，最大劑量為 1 000 μg[13]。有研究顯示，經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝普鈉(200 μg)，可使75%無復(fù)流患者的再灌注血流得到有效改善[7]。田彩霞等[14]采用血栓抽吸及硝普鈉治療45例急診PCI術(shù)后NRP患者，治療后，患者LVEF、LVESV及LVEDV均明顯改善，且MACE發(fā)生率顯著降低。

本研究在抽吸血栓后(球囊擴(kuò)張或支架植入前)經(jīng)抽吸導(dǎo)管中心腔冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射200 μg 硝普鈉，取得較好的臨床效果。有研究顯示，術(shù)后TIMI血流分級(jí)為3級(jí)的患者，臨床預(yù)后較好[15]。本研究中，PCI術(shù)中開通血管后，預(yù)防性冠脈內(nèi)給予硝普鈉后，TIMI 3級(jí)的患者例數(shù)明顯增多，術(shù)后僅3例為TIMI 0～2級(jí)(NRP)，占7.5%。這說明，硝普鈉可明顯改善冠脈血流、減少心肌損傷。發(fā)生AMI時(shí)，ST段抬高提示心肌細(xì)胞受損。當(dāng)開通閉塞血管時(shí)，缺血的心肌得到再灌注，心電圖中抬高的ST段逐漸回落。有研究發(fā)現(xiàn)，心肌缺血損傷的緩解程度與ST段回落幅度呈正比[16]。本研究中，B組患者ST段回落比例為(88.69%±20.30%)，明顯高于A組的(62.30%±19.37%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明，硝普鈉可緩解再灌注導(dǎo)致的心肌損傷。

李海云等[17]研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用硝普鈉可減少PCI術(shù)中心肌損傷、再發(fā)心絞痛及MACE的發(fā)生率。但該研究并未對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪。超聲心動(dòng)圖可有效評(píng)估心肌梗死恢復(fù)后早期左室功能。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后5～7 d和術(shù)后1個(gè)月時(shí)，B組患者的LVEF高于A組，而LVESV、LVEDV低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組患者的心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示，預(yù)防性使用硝普鈉可明顯改善AMI患者的心功能，特別是在術(shù)后7 d至1個(gè)月，有明顯的改善作用，但這種心功能改善作用在術(shù)后6個(gè)月后不再明顯。 本研究中，兩組患者PCI術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組患者的MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能與樣本量大小及隨訪時(shí)間有關(guān)。

綜上所述，PCI術(shù)中開通血管后預(yù)防性冠脈內(nèi)給予硝普鈉對(duì)預(yù)防NRP有一定作用，可以明顯改善ST段抬高型AMI患者的冠脈靶血管血流，改善左心室功能，且不會(huì)增加MACE的發(fā)生率。但對(duì)硝普鈉的最佳干預(yù)劑量未來仍需進(jìn)一步探討。