任 萌，劉心甜，郭 悅，朱漢東

1.武漢亞洲心臟病醫(yī)院 心血管內(nèi)科，湖北 武漢 430021；2.中建三局武漢中心醫(yī)院 內(nèi)科，湖北 武漢 430022

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重心血管急癥，可并發(fā)心律失常、休克和心力衰竭等，預(yù)后較差[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療可快速開(kāi)通冠狀動(dòng)脈閉塞血管，挽救缺血心肌組織，降低STEMI患者的病死率[1]。然而，部分患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后仍然較差。對(duì)PCI術(shù)后STEMI患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并早期干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。甘油三酯葡萄糖乘積指數(shù)(triglyceride-glucose index，TyG)是評(píng)估胰島素抵抗(insulin resistance，IR)的指標(biāo)[2]，TyG增高可增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。有研究發(fā)現(xiàn)，IR對(duì)PCI術(shù)后STEMI患者的不良預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。但TyG對(duì)STEMI患者預(yù)后評(píng)估的相關(guān)報(bào)道較少。因此，本研究旨在探討TyG對(duì)PCI術(shù)后STEMI患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年6月至2018年6月接受PCI治療的308例STEMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)發(fā)病24 h內(nèi)接受急診PCI治療；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝、腎等器官功能不全者；(2)合并代謝性疾病者；(3)術(shù)后隨訪(fǎng)資料不全者。本組308例患者中，男性205例，女性103例；年齡48～76歲，平均(64.63±12.10)歲；高血壓193例；糖尿病59例；Killip分級(jí)[8]為Ⅲ～Ⅳ級(jí)89例；前壁心肌梗死133例；冠脈多支病變116例；心肌梗死溶栓治療分級(jí)[9]為3級(jí)199例。所有患者的治療均參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[7]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 PCI術(shù)后次日，采集患者空腹外周靜脈血，檢測(cè)血清甘油三酯(triglycerides，TG)和空腹血糖(fasting blood glucose level，F(xiàn)PG)水平。采用電話(huà)和門(mén)診隨訪(fǎng)形式對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪(fǎng)。記錄PCI術(shù)后1年的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生情況，包括：心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建(靶血管的任何一段再次行支架置入或冠脈旁路移植術(shù)治療)、支架內(nèi)血栓[10]。根據(jù)是否發(fā)生MACE，將患者分為預(yù)后不良組與預(yù)后良好組。

TyG=ln[TG(mg/dl)×FPG(mg/dl)/2][3]。

2 結(jié)果

2.1 STEMI患者的預(yù)后情況 本組308例STEMI患者中，98例發(fā)生MACE，占31.8%。其中，心源性死亡占15.3%(15/98)、再發(fā)心肌梗死占28.6%(28/98)、靶血管血運(yùn)重建占44.9%(44/98)、支架內(nèi)血栓占11.2%(11/98)。

2.2 預(yù)后影響因素比較 預(yù)后不良組患者的年齡、Killip分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者比例、前壁心肌梗死的患者比例和TyG均高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 預(yù)后影響因素比較/例(百分率/%)

2.3 影響STEMI患者預(yù)后的多因素分析 將年齡、Killip分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)、前壁心肌梗死和TyG作為自變量，預(yù)后是否良好作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(引入水準(zhǔn)為0.05)。結(jié)果顯示，年齡、Killip分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)、前壁心肌梗死和TyG是PCI術(shù)后STEMI患者不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響STEMI患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.4 TyG預(yù)測(cè)STEMI患者不良預(yù)后價(jià)值 ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，TyG預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后不良預(yù)后的AUC為0.866(95%可信區(qū)間0.809～0.935)，靈敏度和特異度分別為84.35%和68.08%。見(jiàn)圖1。

3 討論

IR被認(rèn)為是心血管疾病發(fā)生和發(fā)展的重要病理生理基礎(chǔ)之一[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，IR與STEMI患者不良預(yù)后有關(guān)，其原因可能為：(1)IR可引起血壓升高；(2)IR引起的高胰島素血癥能改變心臟結(jié)構(gòu)，使左心房和左心室擴(kuò)大，改變二尖瓣流速，進(jìn)而影響STEMI患者心臟功能；(3)IR可影響脂肪細(xì)胞功能，使炎癥因子如脂聯(lián)素、C反應(yīng)蛋白、抵抗素和同型半胱氨酸等水平升高，加重機(jī)體免疫炎癥損傷，進(jìn)而使STEMI患者更容易發(fā)生心包積液和附壁血栓等，影響預(yù)后；(4)IR可以通過(guò)增加血小板活性和凝血因子活性，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，增加血栓事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。高胰島素-正葡萄糖鉗夾是評(píng)價(jià)IR的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。但該方法操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴，未能在臨床上廣泛開(kāi)展。TyG由TG和FPG計(jì)算而來(lái)，能夠反映IR。有研究發(fā)現(xiàn)，TyG可作為動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)志物，對(duì)早期診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病有一定價(jià)值，且TyG與冠脈病變的嚴(yán)重程度有關(guān)[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，TyG對(duì)早期預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的臨床預(yù)后有一定價(jià)值，且預(yù)測(cè)價(jià)值高于血紅蛋白糖化指數(shù)[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，TyG對(duì)早期預(yù)測(cè)PCI術(shù)后STEMI患者1年臨床預(yù)后有一定價(jià)值。有研究發(fā)現(xiàn)，TyG有助于早期預(yù)測(cè)PCI術(shù)后糖尿病患者和急性冠脈綜合征患者的不良心血管事件[18]。

心源性死亡、心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建和支架內(nèi)血栓是PCI術(shù)后常見(jiàn)且較嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究308例STEMI患者1年內(nèi)發(fā)生心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建和支架內(nèi)血栓分別15例、28例、44例和11例，累計(jì)98例，占31.8%。這與徐鳳[19]的研究結(jié)果相似。影響STEMI患者不良預(yù)后的因素較多，本研究結(jié)果顯示，年齡、Killip分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)和前壁心肌梗死是PCI術(shù)后STEMI患者不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素，這與既往的研究結(jié)果相似[19-20]。本研究中，預(yù)后良好組患者TyG為(8.86±0.73)明顯低于預(yù)后不良組的(10.13±1.67)，且多因素Logistic回歸分析亦證實(shí)TyG是影響STEMI患者不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素。ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，TyG預(yù)測(cè)PCI術(shù)后STEMI患者不良預(yù)后的AUC為0.866(95%可信區(qū)間0.809～0.935)。這說(shuō)明，TyG對(duì)預(yù)測(cè)PCI術(shù)后STEMI患者的不良預(yù)后有較高價(jià)值。但TyG預(yù)測(cè)的靈敏度和特異度分別為84.35%和68.08%，不是很高，因此，需要聯(lián)合其他臨床指標(biāo)或分子生物學(xué)指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)。

本研究存在以下局限性：(1)本研究為回顧性研究，可能存在選擇偏倚和回憶偏倚；(2)由于本研究為單中心研究，樣本量相對(duì)較小；(3)本研究?jī)H計(jì)算了PCI術(shù)后次日的TyG，未對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察；(4)隨訪(fǎng)時(shí)間相對(duì)較短。

綜上所述，本研究采用多因素Logistic回歸分析和ROC曲線(xiàn)分析證實(shí)，TyG有助于早期預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后1年的不良預(yù)后。