楊若騰，施 犇，胡 超，孫亮亮，蔡超雄，劉樹元，寧 波

0 引 言

熱射病是最危險(xiǎn)的熱相關(guān)疾病[1]，特別是勞力型熱射病(exertional heat stroke，EHS)，是各國軍隊(duì)武裝力量的嚴(yán)重職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，也是影響我軍戰(zhàn)斗力的嚴(yán)重疾病[2-3]。部隊(duì)官兵由于任務(wù)需要，有時(shí)候需要承受高強(qiáng)度的體力勞動(dòng)，尤其在高溫高濕天氣，中暑問題尤為需要重視[4]。其特點(diǎn)為發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如得不到及時(shí)有效救治，病死率高達(dá)50%以上。常見于夏季劇烈運(yùn)動(dòng)的健康青年人，尤其是在夏季參訓(xùn)的官兵和運(yùn)動(dòng)員[5]。以往的跟訓(xùn)保障模式，無法有效控制熱相關(guān)疾病的發(fā)生。宋青等[6]研究表明，訓(xùn)練中要重視體溫的監(jiān)測，以及在訓(xùn)練過程中設(shè)立補(bǔ)水、輔助降溫站點(diǎn)，對(duì)預(yù)防官兵中暑有一定作用。本研究通過對(duì)某部50公里全裝徒步拉練進(jìn)行跟訓(xùn)保障，通過新、舊兩種保障模式的對(duì)比，探索更加合理的保障模式。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2019年10月某部參加50公里全裝徒步拉練的489名官兵作為研究對(duì)象。訓(xùn)練時(shí)間：5:00～17:00，訓(xùn)練當(dāng)天平均氣溫27.5 ℃，平均濕度53.8%，風(fēng)力1～2級(jí)，熱指數(shù)27～28(警告)。參訓(xùn)官兵均為男性，按照隨機(jī)分組方法分為對(duì)照組245名，觀察組244名，對(duì)照組平均年齡(22.66±1.01)歲，平均體質(zhì)指數(shù)(21.97±0.39)，平均訓(xùn)練用時(shí)(12.45±0.39)h；觀察組平均年齡(22.08±0.73)歲，平均體質(zhì)指數(shù)(21.61±0.55)，平均訓(xùn)練用時(shí)(11.31±0.28)h。2組官兵一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019-07-PJ01)。

1.2 保障方法所有參訓(xùn)官兵一周內(nèi)均無上呼吸道感染、無腹瀉等疾病，拉練路線統(tǒng)一，單兵負(fù)重量均為30公斤，使用凱豐電子秤(浙江凱豐集團(tuán)有限公司)進(jìn)行統(tǒng)一稱重。①訓(xùn)練前篩查，體溫>37 ℃，主訴有如頭暈、乏力、胸痛、胸悶等身體不適者不參加訓(xùn)練。②訓(xùn)練中保障，每組均安排兩輛救護(hù)車，一輛運(yùn)輸車伴隨保障(每輛救護(hù)車配置1名軍醫(yī)，2名衛(wèi)生員，車上配置相關(guān)急救及降溫設(shè)備，運(yùn)輸車內(nèi)放置充足飲用水)。對(duì)照組前30公里每隔10公里組織一次小休息，后20公里每隔5公里組織一次小休息。觀察組前30公里每隔10公里設(shè)置一個(gè)補(bǔ)水、降溫點(diǎn)(每個(gè)點(diǎn)位配置2名衛(wèi)生士官，4名衛(wèi)生戰(zhàn)士)，后20公里每隔5公里設(shè)置一個(gè)補(bǔ)水、降溫點(diǎn)(每個(gè)點(diǎn)位配置2名衛(wèi)生士官，4名衛(wèi)生戰(zhàn)士)，參訓(xùn)人員到達(dá)點(diǎn)位后強(qiáng)制補(bǔ)充使用口服補(bǔ)液鹽沖泡的液體1.5 L，并使用噴霧器(內(nèi)裝4～10 ℃水)進(jìn)行噴灑降溫，并在終點(diǎn)設(shè)置綜合保障點(diǎn)(使用餐廳帳篷搭設(shè)，內(nèi)設(shè)有2個(gè)便攜式充氣水浴裝置、2張搶救床并配置相關(guān)急救裝備和藥品)。③參訓(xùn)人員到達(dá)終點(diǎn)后開始監(jiān)測體溫，10 min內(nèi)測量完畢，體溫>37.5 ℃者，給予口服含鹽液體處理，間隔5 min監(jiān)測一次體溫直至體溫恢復(fù)正常，如體溫繼續(xù)升高則給予冰敷、冰水擦浴、水浴降溫等處理；如出現(xiàn)暈倒或體溫>38.5 ℃的參訓(xùn)者，立即給予吸氧、水浴降溫、心電監(jiān)護(hù)、靜脈補(bǔ)液等處理，30 min后如體溫?zé)o明顯下降且意識(shí)無明顯恢復(fù)者立即后送至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。

1.3 觀察指標(biāo)比較2組官兵在不同跟訓(xùn)保障模式下，體溫變化的情況和人員發(fā)熱情況。體溫監(jiān)測使用魚躍牌耳溫槍(TPH79JU)(江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)；體溫具體測量方法：由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)療人員，通過耳溫槍在受試者的雙側(cè)耳道內(nèi)進(jìn)行測溫后取平均值。

2 結(jié) 果

2.1 考核后基本情況489名參訓(xùn)官兵中，訓(xùn)練后體溫>37.5 ℃者87名(17.79%)，最高體溫39.1 ℃。留觀者共11名，其中因監(jiān)測體溫15 min仍>38 ℃而繼續(xù)留觀者6名，經(jīng)吸氧、物理降溫、靜脈補(bǔ)液處理50～105min后體溫降至37.5 ℃以下；因胸痛、胸悶、氣促、腹痛而留觀者2名，因暈倒而留觀者3名。此11名官兵經(jīng)觀察處置均好轉(zhuǎn)，無一例后送醫(yī)院。

2.2 體溫與訓(xùn)練時(shí)間比較訓(xùn)練后觀察組體溫[(36.87±0.47) ℃]低于對(duì)照組[(37.29±0.68) ℃]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。訓(xùn)練后觀察組發(fā)熱人數(shù)[11(4.55%)]少于對(duì)照組[76(30.77%)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組完成訓(xùn)練平均用時(shí)[(11.31±0.28)h]少于對(duì)照組[(12.45±0.39)h]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

有研究顯示，中距離賽跑后體溫上升至37.7～38.0 ℃，長距離跑后上升到38.5 ℃，超長距離賽跑后可達(dá)39.75 ℃，經(jīng)短時(shí)間休息均可降至正常[7]。對(duì)于運(yùn)動(dòng)后核心體溫通過正常休息無法降至正常的人員，必須要通過其他的輔助手段進(jìn)行降溫，主要建議使用冰塊冰敷、冰水擦浴、水浴浸泡、靜脈補(bǔ)液等方法進(jìn)行降溫。本次研究過程中就存在6人休息15 min后體溫仍>38 ℃，經(jīng)吸氧、物理降溫、靜脈補(bǔ)液處理50～105 min后體溫降至37.5 ℃以下，并無出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。本次研究的處于秋季，氣溫與濕度適宜，也無陽光直射，仍出現(xiàn)87人體溫超過37.5 ℃，因此，即使實(shí)在春秋季，溫度、濕度不高的季節(jié)，也有可能發(fā)生熱相關(guān)疾病，如早期處理不當(dāng)，也可能發(fā)展為EHS。

通過新的保障模式，觀察組訓(xùn)練后的體溫明顯低于對(duì)照組，且觀察組訓(xùn)練后體溫升高的人數(shù)遠(yuǎn)低于對(duì)照組，最終的訓(xùn)練成績觀察組也優(yōu)于對(duì)照組。由此可得出通過新的跟訓(xùn)保障模式，能很大程度的降低高強(qiáng)度訓(xùn)練條件下熱相關(guān)疾病的發(fā)生。

3.1 常規(guī)保障模式的問題①單純伴隨保障，未及時(shí)對(duì)參訓(xùn)官兵進(jìn)行體溫監(jiān)測，途中也未及時(shí)詢問參訓(xùn)官兵的具體身體狀況，只在其自覺不適時(shí)，才進(jìn)行處置，此時(shí)往往錯(cuò)過了最佳的救治時(shí)機(jī)。甚至某些官兵出現(xiàn)不適也不愿意告知跟訓(xùn)保障人員，自己堅(jiān)持訓(xùn)練，最終會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。②在訓(xùn)練中未設(shè)置保障點(diǎn)，補(bǔ)液完全依靠自身感覺，途中也無降溫措施，人員出現(xiàn)不適時(shí)才進(jìn)行體溫監(jiān)測。通過以往保障的經(jīng)驗(yàn)，此時(shí)體溫均>38.5 ℃，通過休息很難使體溫降至正常。③訓(xùn)練中未設(shè)置降溫點(diǎn)，當(dāng)參訓(xùn)人員需要降溫時(shí)，要將其后送至衛(wèi)生隊(duì)(連)進(jìn)行處理，后送途中的降溫效果不佳或無降溫設(shè)備，延誤最佳降溫時(shí)機(jī)，給官兵造成了較大的危害。

3.2 新保障模式的優(yōu)勢①補(bǔ)水、降溫貫穿全程，全程共設(shè)置6個(gè)降溫、補(bǔ)液點(diǎn)，參訓(xùn)人員到點(diǎn)后由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)療人員負(fù)責(zé)，強(qiáng)制性對(duì)每名參訓(xùn)的官兵補(bǔ)充含鹽液體。在訓(xùn)練中口渴想喝水時(shí)體內(nèi)缺水量可達(dá)體質(zhì)量的2%左右，體質(zhì)量丟失超過2%極易發(fā)生熱射病[8-9]，強(qiáng)制性讓官兵補(bǔ)液而非等到口渴被動(dòng)補(bǔ)液，這樣能及時(shí)補(bǔ)充體液量，降低熱相關(guān)疾病的發(fā)生率。進(jìn)行補(bǔ)液的同時(shí)，對(duì)參訓(xùn)人員使用電動(dòng)噴霧器降溫。訓(xùn)練全程通過多點(diǎn)位的補(bǔ)液、降溫處理，能迅速的降低核心體溫，降低熱相關(guān)疾病的發(fā)生率。②及時(shí)有效監(jiān)測核心體溫，給予早期降溫、補(bǔ)液干預(yù)，也使人員患熱相關(guān)疾病的概率有大幅度的降低。寧波等[10]研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員跟訓(xùn)時(shí)抽查核心體溫十分重要。即使訓(xùn)練前進(jìn)行了防中暑宣講，但是仍有參訓(xùn)人員誤判自己身體狀況，不清楚目前身體狀況是否適合訓(xùn)練，未如實(shí)報(bào)告，導(dǎo)致訓(xùn)練中發(fā)生異常情況。需要及時(shí)準(zhǔn)確的掌握參訓(xùn)官兵的核心體溫，這樣才能預(yù)防熱相關(guān)疾病的發(fā)生。③降溫?fù)尵仍O(shè)備前移至訓(xùn)練一線，在拉練的終點(diǎn)設(shè)置綜合保障帳篷，帳篷中放置便攜式水浴裝置和搶救裝置(搶救床，心電監(jiān)護(hù)儀，除顫儀，呼吸機(jī)，心電圖機(jī)，靜脈輸液裝備、急救藥品等急救裝備及物資)，用于體溫增高官兵的降溫，以及危重傷員的搶救。冷水浸泡療法是實(shí)現(xiàn)快速降溫至中暑臨界水平以下的最佳現(xiàn)場治療[11]。Casa等[12]研究認(rèn)為，應(yīng)遵循“降溫第一，后送第二”的原則，在患者發(fā)病5 min內(nèi)開始冷水浸泡降溫，熱射病患者的存活率可達(dá)100%。Belval等[13]研究表明，30 min內(nèi)未得到迅速降溫處理的患者并發(fā)多器官功能障礙及導(dǎo)致死亡的機(jī)率會(huì)顯著增加。宋青等[14]研究認(rèn)為，熱射病患者現(xiàn)場治療快速、有效、持續(xù)降溫最重要。將降溫和搶救設(shè)備前移到訓(xùn)練場一線，簡化后送流程，如遇到危重病員，可越級(jí)從訓(xùn)練場直接后送至體系醫(yī)院，無需通過師旅(團(tuán))級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，以免多次后送轉(zhuǎn)診影響降溫效果和延誤搶救最佳時(shí)機(jī)。

春末至初秋時(shí)節(jié)是中暑的高發(fā)期，對(duì)參訓(xùn)官兵造成了極大的挑戰(zhàn)。EHS好發(fā)于健康年輕個(gè)體，是造成軍隊(duì)非戰(zhàn)斗減員的重要原因，是唯一致死性的訓(xùn)練傷病，應(yīng)引起高度重視。EHS 一旦發(fā)病，病情進(jìn)展極為迅速兇險(xiǎn)，目前的病死率仍在 30%以上。降低 EHS 病死率的關(guān)鍵在于預(yù)防，應(yīng)將防治的主戰(zhàn)場前移至訓(xùn)練場[15]。通過本次研究，通過新保障模式的探索，降低了熱相關(guān)疾病的發(fā)病率，避免參訓(xùn)官兵進(jìn)一步發(fā)展為熱射病，有效保障了參訓(xùn)官兵的訓(xùn)練安全。