笪 虎，張建萍

0 引 言

跟骨骨折是臨床上常見的骨折類型，部分傷者需采取切開復(fù)位、鋼板螺絲釘內(nèi)固定手術(shù)，因壓縮性骨折致骨缺損，術(shù)中可使用同種異體骨填充[1-3]。但是，術(shù)后有許多患者發(fā)生切口愈合不良、長期滲液，重者出現(xiàn)骨髓炎[4]。其中，機體對同種異體骨發(fā)生排異反應(yīng)，是導致切口愈合不良的重要原因之一[5]。為降低排異反應(yīng)引發(fā)的切口愈合不良的發(fā)生率，有學者建議使用地塞米松[6]。目前有靜脈滴注地塞米松抑制排異反應(yīng)的報道[7-8]，尚未發(fā)現(xiàn)在同種異體骨表面局部使用地塞米松的研究。本研究在所植入的同種異體骨植骨微孔表面使用地塞米松，觀察術(shù)后切口愈合的情況，并與本研究前十年跟骨骨折切口愈合情況進行對比，以了解同種異體骨微孔表面使用地塞米松后，機體對同種異體骨排異反應(yīng)的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2015年10月至2019年1月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū)接受手術(shù)治療的跟骨骨折患者64例，納入地塞米松組，其中男57例，女7例，年齡29～56歲，平均年齡(33.8±5.7)歲。納入標準：所有病例均為接近跟距關(guān)節(jié)的跟骨壓縮性骨折，跟骨結(jié)節(jié)角(Bohler角)<10°或完全消失，甚至為負值，需行切開復(fù)位、同種異體骨植骨、鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。排除標準：①糖尿病患者；②跟骨外側(cè)皮膚有挫裂傷和水皰的傷者；③低蛋白血癥患者；④未隨訪者。并分析2005年9月至2015年9月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū)接受手術(shù)治療的跟骨骨折病例，將符合上述標準的121例納入對照組，其中男109例，女12例，年齡22～61歲，平均年齡(37.6±8.5)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可對比性。

1.2 治療方法2組傷者均采用跟骨L型外側(cè)入路切口，銳性切開皮膚、皮下組織，直達跟骨外側(cè)壁，沿外側(cè)壁做骨膜下剝離，顯露跟骨后關(guān)節(jié)面及跟骨外側(cè)壁。將壓縮性骨折復(fù)位后，在骨缺損區(qū)植入同種異體骨(經(jīng)冷凍干燥、輻照滅菌處理)。地塞米松組在同種異體骨微孔表面均勻滴入20 mg地塞米松注射液,以銅板螺絲釘固定跟骨后，逐層縫合切口；而對照組所植入的同種異體骨上，未使用地塞米松注射液，其余所有治療均同地塞米松組。

1.3 觀察指標術(shù)后2周內(nèi)，著重了解有無從傷口深處持續(xù)性少許滲液，導致切口無法愈合，甚至繼發(fā)慢性骨髓炎。這些指標的出現(xiàn)，有先后順序，并具有因果關(guān)系。

判定排異反應(yīng)導致的傷口深處持續(xù)性少許滲液，必需同時滿足以下3個條件：①滲液來源于跟骨骨髓腔內(nèi)，而不是來源于皮膚、皮下、深筋膜等軟組織；②滲液呈清亮、淡黃色，而不粘稠、渾濁；③從傷口深入取出的滲液涂片鏡檢，無細菌和膿細胞，細菌培養(yǎng)陰性，即排除感染因素。

判定與排異反應(yīng)直接相關(guān)的切口無法愈合，必需同時滿足以下兩個條件：①切口并發(fā)癥必須繼發(fā)于術(shù)后傷口深處持續(xù)性滲液。術(shù)后，傷口部分不愈合，同時伴有跟骨骨髓植骨部位持續(xù)性少許滲液，滲出液從不愈合的切口處排出；或者傷口基本愈合后，由于跟骨骨髓腔深處滲液的聚積，傷口于最薄弱處裂開，滲液經(jīng)裂口處排出體外。②排除由感染、傷口缺血、皮膚挫傷等因素導致的切口裂開、滲液、紅腫、流膿、裂開、黑紫等情況

判定與排異反應(yīng)直接相關(guān)的慢性骨髓炎，必需同時滿足①和②，③和④中至少有一項符合：①術(shù)后傷口深處持續(xù)性滲液；②繼發(fā)于術(shù)后傷口深處持續(xù)性滲液，出現(xiàn)切口無法完全愈合、竇道形成；③滲液外觀逐漸由清亮變?yōu)檎吵?、渾濁，甚至有異味；④于跟骨骨髓腔?nèi)獲取的滲出液涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)膿細胞，細菌培養(yǎng)陽性。

調(diào)閱對照組患者的病歷，嚴格按照以上的指標，統(tǒng)計對照組發(fā)生排異反應(yīng)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS 20.0軟件包對所有數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

根據(jù)排異反應(yīng)量化的指標，判定地塞米松組中發(fā)生同種異體骨排異反應(yīng)1例(1.85%)，表現(xiàn)為傷口深處持續(xù)性少許滲液伴切口無法愈合；對照組發(fā)生13例(10.74%)，均出現(xiàn)傷口深處持續(xù)性少許滲液，4例切口無法愈合，其中1例發(fā)展為慢性骨髓炎。地塞米松組對同種異體骨排異反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

宿主對移植骨的免疫排異反應(yīng)，主要是細胞介導的對移植骨細胞所攜帶的細胞表面抗原的反應(yīng)。當移植骨與宿主的人類白細胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)不配合時，即出現(xiàn)排異反應(yīng)[9]。跟骨植入同種異體骨后，機體針對所植入的同種異體骨產(chǎn)生的排異反應(yīng)將貫穿“爬形替代”的始終，只是程度強弱不同而已。臨床上一般表現(xiàn)為傷口深處植骨區(qū)持續(xù)性滲出淡黃色液體，傷口無紅腫、涂片檢查未見細胞和膿球，分泌物培養(yǎng)陰性[5]。排異反應(yīng)強時，滲液多；排異反應(yīng)弱時，滲液少。在切口尚未愈合時，如排異反應(yīng)強烈、滲液較多，滲液將從切口的最薄弱區(qū)流出，引起切口愈合不良[10]。跟骨切口愈合不良常會導致較重的后果，極易出現(xiàn)感染、甚至慢性骨髓炎。為控制感染、閉合切口，常被迫取出內(nèi)固定物及同種異體骨，使手術(shù)歸于失敗[11]。為提高跟骨術(shù)后切口愈合率，必須減輕機體對同種異體骨的排異反應(yīng)。

地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎、免疫抑制等作用[12]。它能抑制白細胞和巨噬細胞在炎癥部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶體酶的釋放及炎癥化學中介物的合成和釋放[13-14]；能防止和抑制細胞介導的免疫反應(yīng)、延遲性過敏反應(yīng)，減少T淋巴細胞、單核細胞、噬酸性細胞的數(shù)目，降低免疫球蛋白與細胞表面受體的結(jié)合能力，并抑制白介素的合成與釋放，從而降低T淋巴細胞向淋巴母細胞轉(zhuǎn)化[15-16]；還降低免疫復(fù)合物通過基底膜，并能減少免疫球蛋白及補體成分的濃度[17]。

本研究認為，在同種異體骨微孔表面使用地塞米松可抑制機體對同種異體骨的排異反應(yīng)，使?jié)B液減少。待地塞米松被人體完全吸收后，即使有滲液產(chǎn)生，亦因跟骨皮膚完全愈合而無法排出體外，最終被人體吸收。

本研究采用回顧性分析方法，通過分析本院以往病歷，了解在未經(jīng)地塞米松干預(yù)情況下(對照組)，發(fā)生對同種異體骨排異反應(yīng)情況，統(tǒng)計排異反應(yīng)的發(fā)生率為10.74%；本研究在植骨床內(nèi)局部使用地塞米松后，發(fā)現(xiàn)發(fā)生排異反應(yīng)的病例占比降至1.85%。經(jīng)統(tǒng)計學分析，組間差異顯著，即局部使用地塞米松，可大大降低跟骨骨折術(shù)后對同種異體骨排異反應(yīng)的幾率。

地塞米松長期、較大的累加劑量使用，易引起較多的并發(fā)癥，如：感染、骨質(zhì)疏松等。但本研究中地塞米松的使用劑量較小(僅20 mg)，為單次使用，并且是局部用藥，故未引起感染和骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。

必須指出的是，本研究有不足之處，如：對照組患者的情況是通過查閱病歷獲得的，病歷均記載患者的營養(yǎng)狀況良好、無過敏體質(zhì)、跟骨外側(cè)皮膚挫傷程度較輕，這些情況與地塞米松組患者無顯著差異。但以上信息僅能依靠病歷書寫者提供，可能帶有其主觀性。此外，無排異反應(yīng)的切口感染有可能被誤認為排異反應(yīng)，導致數(shù)據(jù)不準確，影響對結(jié)果的判定。今后，我們將本著嚴謹、科學的態(tài)度進一步深入研究。

減輕同種異體骨植入后的排異反應(yīng)、增加其與受體的組織相容性，有許多學者對此進行了大量的研究，如對同種異體骨的表面改性[18]、深低溫冷凍[19]、伽瑪射線輻照[20]等。與以上研究相比，本研究在術(shù)中于局部使用地塞米松，操作簡單、費用極低、效果顯著，值得借鑒與推廣。如果與以上研究方法相結(jié)合，必將進一步提高臨床植骨的成功率。