張 衛(wèi)，嚴(yán) 華綜述，李?lèi)?ài)娟審校

0 引 言

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)現(xiàn)已成為世界范圍內(nèi)的重大健康問(wèn)題，全球成人CKD患病率約為10%[1]。營(yíng)養(yǎng)不良是CKD患者的并發(fā)癥之一，超過(guò)50%的CKD住院患者存在營(yíng)養(yǎng)不良[2]。營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估是了解營(yíng)養(yǎng)狀況的第一步[3]，據(jù)報(bào)道，住院患者營(yíng)養(yǎng)不良僅3%被治療[4]，運(yùn)用針對(duì)性評(píng)估篩查方法是關(guān)鍵，可對(duì)CKD住院患者潛在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)，達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)不良，延緩腎衰進(jìn)展，降低終點(diǎn)事件等目的。本文從CKD住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況現(xiàn)狀、營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估方法以及各自的優(yōu)劣作一綜述。

1 CKD住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況

1.1 CKD住院患者營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)況CKD住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率在20%～60%之間[5]，是CKD常見(jiàn)臨床并發(fā)癥之一，尤其在CKD終末期,其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率在23%～75%之間[6]。營(yíng)養(yǎng)平衡面臨諸多挑戰(zhàn)，2008年，國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(IS-RNM)提出將蛋白質(zhì)能量消耗(protein-energy wasting,PEW)來(lái)描述腎衰竭人群中的營(yíng)養(yǎng)不良，據(jù)報(bào)道，20%～40%的CKD4～5期住院患者存在PEW[7]。血液透析患者PEW發(fā)生率為28%～54%[8]。Günalay等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)與正常營(yíng)養(yǎng)組相比，CKD營(yíng)養(yǎng)不良組的生活質(zhì)量較低，生活質(zhì)量得分隨營(yíng)養(yǎng)不良增加而降低。此外，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加CKD患者的發(fā)病率，死亡率及醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[10]。

1.2 CKD患者營(yíng)養(yǎng)狀況與CKD分期關(guān)系根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南對(duì)CKD的分期，李菁等[11]對(duì)719例CKD住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查調(diào)查顯示CKD 1～3、4～5期患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為18.2%、23.0%，CKD 4～5期患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)得分高于CKD 1～3期患者。CKD患者的營(yíng)養(yǎng)篩查應(yīng)在早期開(kāi)始，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)也可根據(jù) CKD分期來(lái)進(jìn)行。

2 CKD住院患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

目前，CKD住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估的方法有多種，篩查評(píng)估工具選擇不當(dāng)是臨床實(shí)踐中普遍存在的問(wèn)題，雖然目前無(wú)適用于CKD住院患者的“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)估工具，但各類(lèi)評(píng)估工具各有特色。

2.1 人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)主要包括體重指數(shù)(body mass index,BMI)、肱三頭肌皮皺厚度(triceps skindold,TSF)和上臂肌圍(mid-upper arm circumference,MAC)。BMI是臨床中一種常用而簡(jiǎn)便的評(píng)估方式,目前世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的BMI范圍為18.5～25 kg/m2[12],一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，維持正常的BMI可減慢CKD的發(fā)展，而B(niǎo)MI異常(BMI<18．5 kg/m2或>24.9 kg/m2)會(huì)加快CKD進(jìn)展為ESRD[13]，但CKD患者的BMI與腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate,GFR)呈負(fù)相關(guān)，常受水鈉潴留影響，不能較好反映人體的營(yíng)養(yǎng)狀況[14]。TSF和MAC兩者分別用以評(píng)估機(jī)體皮下脂肪含量和體內(nèi)的肌肉消耗程度。研究表明，透析患者BMI下降(<22.65 kg/m2)是對(duì)死亡結(jié)局的重要預(yù)測(cè)因素，而TSF、肱二頭肌皮皺厚度(BSF)和MAC的改善可提高患者的存活率[15]，人體測(cè)量操作簡(jiǎn)便，但結(jié)果精確性較差，需結(jié)合其他指標(biāo)共同評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.2 人體成分分析人體成分分析主要包括雙能X線吸收測(cè)定法(dual-energy x-ray absorptiometry,DEXA)和生物電阻抗分析法(bioelectrical impedance measurement,BIA)。DEXA是住院透析患者評(píng)估身體脂肪量及肌肉量的金標(biāo)準(zhǔn)，其不能準(zhǔn)確評(píng)估人體水分，且該方法較為復(fù)雜，對(duì)于CKD患者不是最佳方法[16]。BIA可區(qū)分肌肉、脂肪、水分，盡管受身體水分的干擾，被認(rèn)為是臨床評(píng)估身體成分的首選方法。與DEXA相比，具有操作方便、成本低、無(wú)射線等優(yōu)點(diǎn)[17]。

1項(xiàng)納入 75 例血透患者的觀察性研究認(rèn)為，通過(guò)BIA測(cè)量的細(xì)胞外液/細(xì)胞內(nèi)液比可反映身體的營(yíng)養(yǎng)狀況，BIA用于管理血透患者的容量負(fù)荷及判斷營(yíng)養(yǎng)狀況，具有實(shí)用性[18]。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)也是臨床評(píng)估CKD住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況的主要方法之一。常用指標(biāo)有血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、血紅蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)等，Kikuchi等[19]研究發(fā)現(xiàn)，ALB<40 g/L和BMI<23.5 kg/m2同時(shí)存在會(huì)顯著加快CKD的進(jìn)展，但使用這些單一指標(biāo)來(lái)衡量患者營(yíng)養(yǎng)狀況不能反映機(jī)體近期營(yíng)養(yǎng)狀況的變化，若作為判斷指標(biāo)易出現(xiàn)偏差。

2.4 普適性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具

2.4.1 主觀全面評(píng)定法(subjective global assessment，SGA)SGA是由Detsky等[20]于1987年提出的營(yíng)養(yǎng)狀況的綜合評(píng)估工具，主要用于判斷評(píng)估住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況。KDOQI臨床實(shí)踐指南建議在臨床工作中使用SGA以識(shí)別腎病患者中的營(yíng)養(yǎng)不良，Sum等[21]測(cè)試了SGA在CKD患者中的有效性及可靠性，指出其除了能評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良外，還能識(shí)別CKD 患者PEW風(fēng)險(xiǎn)(敏感性為78.6%，特異性為59.1%)。Cuppari等[22]比較了SGA和人體測(cè)量學(xué)參數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)SGA是評(píng)估非透析依賴(lài)型CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良的有效工具。SGA在廣泛應(yīng)用的同時(shí)，不足之處逐漸顯現(xiàn)，多反映的是疾病狀況或已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不足，不能及時(shí)反映營(yíng)養(yǎng)狀況變化。Kosters等[23]指出SGA雖是CKD患者的良好營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，但SGA過(guò)于復(fù)雜，不適合用作常規(guī)篩查工具。

2.4.2 營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universa1 screen-ing took,MUST)和營(yíng)養(yǎng)篩查工具(malnutrition screening tool,MST)MUST和MST都是快速且易于使用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具,工具內(nèi)容簡(jiǎn)短，可由非營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員完成,只需2～3 min，且不需要進(jìn)行生物化學(xué)分析即可獲得評(píng)分。Lawson等[24]研究旨在評(píng)估MUST和MST在CKD住院患者中的有效性和可靠性，結(jié)論是盡管MUST和MST營(yíng)養(yǎng)工具相當(dāng)可靠，并且與其他營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)標(biāo)志物相關(guān)，但其敏感性不足以識(shí)別所有營(yíng)養(yǎng)不良的腎臟住院患者。

2.4.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)(CSPEN)推薦NRS2002為住院患者首選的營(yíng)養(yǎng)篩查工具, NRS2002的明顯優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)易和快速、具有足夠的靈敏度，能檢出幾乎全部具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。與SGA相比，NRS具有同等的敏感性和特異性，但使用起來(lái)更快捷，更簡(jiǎn)單[25]。Tan等[26]對(duì)292例CKD患者使用NRS2002評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)， 結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的總體發(fā)生率為44.9%,其中CKD 4～5期患者為53.6%，CKD1～3期患者為38.3%，CKD患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況與CKD分期有關(guān)，與主要診斷類(lèi)型無(wú)關(guān)。建議在常規(guī)臨床實(shí)踐中應(yīng)關(guān)注CKD患者(包括早期患者)的營(yíng)養(yǎng)狀況，使用NRS-2002對(duì)非透析CKD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 Müller等[5]使用NRS2002評(píng)估CKD住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患病率，結(jié)論顯示由NRS> 3捕獲的CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良在住院的CKD患者中非常普遍，并與住院時(shí)間延長(zhǎng)和院內(nèi)死亡率增加相關(guān)，NRS可有效迅速的診斷營(yíng)養(yǎng)不良，從而采取營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施降低不良結(jié)局和醫(yī)療費(fèi)用。

2.5 CKD住院患者特異性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具

2.5.1 腎臟營(yíng)養(yǎng)篩查工具(Renal Nutrition Screening Tool, R-NST)R-NST是由 Xia等[2]2016年開(kāi)發(fā)的，包含9個(gè)問(wèn)題，分3個(gè)步驟完成計(jì)算得分，以識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的腎臟住院患者。使用R-NST和SGA對(duì)每個(gè)參與者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估,結(jié)果顯示SGA和R-NST工具分別將53.3%和68.0%的參與者歸類(lèi)為營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。R-NST檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(敏感性597.3%，特異性574.4%)較SGA有效，是鑒別CKD住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的良好篩查工具。然而R-NST當(dāng)被引入到臨床實(shí)踐中時(shí)，使用率不高，原因是需要從電子臨床信息系統(tǒng)中獲取信息，且研究人員和護(hù)理人員之間評(píng)分結(jié)果不一致[27]。

2.5.2 營(yíng)養(yǎng)影響癥狀(nutrition impact symptoms, NIS)NIS評(píng)分由SGA發(fā)展而來(lái)，量表包含14個(gè)癥狀，是根據(jù)影響營(yíng)養(yǎng)狀況的癥狀的回答的總分計(jì)算出來(lái)的。MacLaughlin等[27]使用模型分別檢驗(yàn)預(yù)測(cè)效度與住院時(shí)間(LOS)和30天再入院時(shí)間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)143例患者中，使用SGA評(píng)分的營(yíng)養(yǎng)不良患病率為38%(54/143)；用NIS評(píng)分≥3預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的敏感性為0.89，特異性為0.65(曲線下面積0.81, 95% CI:0.74～0.88)；NIS得分每增加1分，模型預(yù)測(cè)LOS增加的風(fēng)險(xiǎn)就增加1.9%(P=0.002)；30天再入院與NIS分?jǐn)?shù)無(wú)關(guān)。結(jié)論顯示NIS評(píng)分是CKD住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的有效獨(dú)立營(yíng)養(yǎng)篩查工具，并與LOS有關(guān)。因此NIS是一種有前景的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，能識(shí)別CKD住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

3 結(jié) 語(yǔ)

在臨床工作中，很多營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)的CKD患者在住院期間由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具而未被識(shí)別，如何準(zhǔn)確評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)有效的實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療，以提高 CKD患者的生活質(zhì)量和生存率是今后研究的方向，建議構(gòu)建適合于我國(guó)的高敏感性和特異性的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具。