劉暢

（武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院 骨科，安徽 合肥 230041）

0 引言

踝關(guān)節(jié)骨折脫位在日常生活中比較常見(jiàn)，是一種骨頭部位損傷的疾病，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)脫位后，需要根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度決定采取何種方式予以治療，若踝關(guān)節(jié)骨折脫位癥狀較輕，可選擇中醫(yī)方式治療，若骨折脫位嚴(yán)重，則要采取手術(shù)方式治療，以糾正踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位的情況，手術(shù)主要是針對(duì)脫位部位采取手術(shù)移位回歸，使踝關(guān)節(jié)回歸到正常位置，從而促進(jìn)疾病盡早康復(fù)[1-2]。pilon 骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，這也是骨科比較難處理的一類(lèi)骨折，通常與高空墜落、車(chē)禍傷、運(yùn)動(dòng)損傷等暴力作用相關(guān)，經(jīng)X 片檢查可見(jiàn)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重碎裂、移位、關(guān)節(jié)面塌陷、松質(zhì)骨缺損等[3-4]。在進(jìn)行后pilon 骨折治療時(shí)，重建腓骨完整性、對(duì)其進(jìn)行解剖復(fù)位、重建踝穴等，這些對(duì)患者關(guān)節(jié)的脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性非常重要。當(dāng)前治療此骨折的主要方法有內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位手術(shù)，本研究對(duì)此手術(shù)的療效進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選2018 年9 月至2019 年9 月在本院治療的選踝關(guān)節(jié)骨折脫位合并后Pilon 骨折的患者60 例，男34 例，女26 例，年齡23-68 歲，平均（45.2±1.3）歲；損傷類(lèi)型:交通事故損傷18 例，平底扭傷21 例，高空墜落傷21 例。對(duì)所有患者用X 線進(jìn)行掃描檢查及CT 掃描檢查，有14例患者出現(xiàn)了外踝骨折，均為WeberC 型踝關(guān)節(jié)骨折脫位合并Pilon 骨折，且屬于閉合性骨折，伴有關(guān)節(jié)軟骨面塌陷，患者在受傷后5-10 天接受手術(shù)治療。

1.2 方法

在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療前，先進(jìn)行跟骨牽引，為患者消腫，并進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥處理。然后給予麻醉，選擇腰硬聯(lián)合麻醉，指導(dǎo)患者取仰臥位，對(duì)手術(shù)區(qū)域范圍進(jìn)行常規(guī)消毒，并用止血帶止血。手術(shù)切口選擇內(nèi)踝和根尖內(nèi)緣連線的三分之一位置，切口一般為10 cm，逐層撥開(kāi)后，將神經(jīng)血管束向前方牽拉開(kāi)，再將拇長(zhǎng)屈肌腱向后方位置撥開(kāi)，使后踝骨塊充分暴露，將不著部位進(jìn)行復(fù)位，之后做內(nèi)固定治療，內(nèi)固定所使用的螺絲釘需要根據(jù)骨折具體情況即骨折塊大小進(jìn)行確定，若患者同時(shí)并外踝骨折，則用外側(cè)入路切開(kāi)，并做復(fù)位和內(nèi)固定，若患者同時(shí)并內(nèi)踝骨折時(shí)，則在前內(nèi)側(cè)取弧形切口，切口較小，用復(fù)位螺釘做好固定。

對(duì)所有患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合情況、骨性愈合時(shí)間做好記錄，對(duì)患者做術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后6 周、12 周、24 周、48 周，使用X 線以及三維CT評(píng)估骨折復(fù)位具體情況。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后隨訪，患者手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)為（85.3±2.1）分鐘，平均住院時(shí)間為（12.1±1.3）天，全部患者實(shí)現(xiàn)了一期愈合，愈合時(shí)間平均為（13.6±1.4）周，未出現(xiàn)畸形愈合或者不愈合情況，踝關(guān)節(jié)的Kofoed 評(píng)分平均為（78.3±2.6）分，優(yōu)36 例，良16 例，可8 例，優(yōu)良率為86.7%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折在臨床中屬于常見(jiàn)骨折類(lèi)型，常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)場(chǎng)、生活中暴力損傷。踝關(guān)節(jié)骨折后，患者的主要臨床表現(xiàn)有踝關(guān)節(jié)劇烈疼痛、畸形等，還會(huì)繼發(fā)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、皮下淤血，嚴(yán)重時(shí)患者行動(dòng)受限，出現(xiàn)足部血液循環(huán)障礙。確診是否為踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，需醫(yī)生進(jìn)行面診檢查并用X 線拍片輔助診斷[5]。踝關(guān)節(jié)骨折的治療方法需根據(jù)患者骨折具體情況決定，對(duì)無(wú)移位的內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折，采用石膏固定法即可，若出現(xiàn)移位的內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折，則要手術(shù)治療[6-7]。對(duì)外踝關(guān)節(jié)骨折，一般采取鋼釘內(nèi)固定處理，如果雙踝關(guān)節(jié)同時(shí)骨折，建議最好手術(shù)切開(kāi)，采用復(fù)位及內(nèi)固定的方法治療[8]。

Pilon 骨折是踝關(guān)節(jié)損傷中比較復(fù)雜的一種，這種骨折在治療時(shí)，若采用前后向拉力的螺釘進(jìn)行固定，不進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，則會(huì)影響預(yù)后效果。對(duì)后踝進(jìn)行固定，這有利于下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，可使腓骨切跡完整，也更利于腓骨的解剖和復(fù)位[9]。后踝骨折移位后，重心會(huì)從關(guān)節(jié)面向前內(nèi)側(cè)移位，后踝骨折若出現(xiàn)了畸形愈合，則會(huì)影響踝關(guān)節(jié)功能，也會(huì)降低患者后續(xù)生活質(zhì)量。本研究在踝關(guān)節(jié)骨折脫位合并后Pilon 骨折患者中應(yīng)用改良后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療，據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，當(dāng)患者骨折塊大于脛距關(guān)節(jié)面的5%時(shí)，且關(guān)節(jié)面的臺(tái)階大于1 mm，患者發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的幾率高于單純骨折塊大于脛距關(guān)節(jié)面5%的患者。在治療Pilon 骨折方面，治療方法較多，選擇合適的手術(shù)入路需要根據(jù)患者的個(gè)體關(guān)節(jié)損傷情況進(jìn)行綜合考慮，如關(guān)節(jié)損傷的病理結(jié)構(gòu)、選擇何種內(nèi)固定、踝關(guān)節(jié)骨折伴隨的損傷等。骨折類(lèi)型較復(fù)雜時(shí)，則要選擇直視入路超過(guò)單柱的入路。臨床中選擇后側(cè)入路治療時(shí)，也能同時(shí)對(duì)合并腓骨遠(yuǎn)端骨折的患者實(shí)施內(nèi)固定，此方法對(duì)于后外側(cè)骨折塊小的Pilon 骨折患者比較適用，考慮局部軟組織有拇長(zhǎng)屈肌、腓骨肌，軟組織較厚，手術(shù)后切口處很少出現(xiàn)并發(fā)癥，但需要注意的是，若進(jìn)行皮下組織分離，需對(duì)腓腸神經(jīng)做好保護(hù)，且此手術(shù)方式最大的不足在于對(duì)骨折塊延伸到內(nèi)踝的后內(nèi)側(cè)骨折，不能較清楚地顯露具體情況，因此復(fù)位固定效果仍有待進(jìn)一步提高。選擇后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療，手術(shù)視野較好，可直接對(duì)內(nèi)側(cè)大小骨折塊進(jìn)行清晰探查，手術(shù)過(guò)程也能夠?qū)ilon骨折的關(guān)節(jié)面以及和其相鄰的后脛腓內(nèi)的骨折碎片清理干凈，同時(shí)也能夠清楚地看到后側(cè)距骨部位的骨折情況，并對(duì)其實(shí)施相應(yīng)的治療。需要注意在內(nèi)側(cè)入路治療時(shí)，手術(shù)過(guò)程要小心謹(jǐn)慎，以免對(duì)脛后動(dòng)脈、脛神經(jīng)造成損傷，以至引起相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥。本研究對(duì)所選的60 例踝關(guān)節(jié)骨折脫位合并后Pilon 骨折患者實(shí)施改良后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療，并進(jìn)行術(shù)后隨訪，結(jié)果顯示，患者手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)為（85.3±2.1）分鐘，平均住院時(shí)間為（12.1±1.3）天，全部患者實(shí)現(xiàn)了一期愈合，愈合時(shí)間平均為（13.6±1.4）周，未出現(xiàn)畸形愈合或者不愈合情況，踝關(guān)節(jié)的Kofoed評(píng)分平均為（78.3±2.6）分，優(yōu)36 例，良16 例，可8 例，優(yōu)良率為86.7%，說(shuō)明改良后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)在治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位合并后Pilon 骨折中療效良好。

綜上所述，用改良后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位合并后Pilon 骨折，近期療效良好，可推廣。