賈艷敏 格根塔娜

年輕恒牙萌出后2～3 年牙根發(fā)育完成，達(dá)到應(yīng)有的長度，3～5 年后根尖孔閉合，這期間各種原因的外傷都可能導(dǎo)致新萌出的恒牙露髓，所以需要及時的治療以確保牙根的繼續(xù)發(fā)育。年輕恒牙外傷多發(fā)生于7～9 歲兒童，占恒牙外傷的50%～70%，多發(fā)生于上頜中切牙，其次為上頜側(cè)切牙，下頜切牙較少見。其中恒前牙冠折露髓是最常見的一類疾病，一般如果露髓孔小于1 mm，并且露髓時間小于24 h可首選直接蓋髓術(shù)，如果露髓孔大于1 mm,露髓時間小于48 h，可通過活髓切斷術(shù)治療達(dá)到保存牙髓，使其牙根能夠繼續(xù)發(fā)育生長促進(jìn)根尖孔閉合?；钏枨袛嘈g(shù)是切除牙髓炎癥組織，以蓋隨劑覆蓋于牙髓斷面，保留正常牙髓組織的方法，直到牙根發(fā)育完成。如果活髓切斷術(shù)失敗了可以行牙髓血運重建、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或根尖屏障術(shù)。過去活髓切斷術(shù)常用的材料是Ca(OH)2，成功率也較高，但存在封閉性差，并且Ca(OH)2的強(qiáng)堿性的環(huán)境會直接使與其接觸的牙髓組織壞死[1]。近幾年新出現(xiàn)的材料iRoot?BP Plus是一種白色穩(wěn)定的親水性修復(fù)材料，具有良好的生物相容性,具有X線阻射性，良好的封閉性[2]。本研究對iRoot?BP Plus和Dycal?氫氧化鈣2 種材料在年輕恒前牙外傷冠折露髓的應(yīng)用效果進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 患者資料

選擇2016 年9 月～2019 年9 月來內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科就診的66 例年輕恒前牙冠折露髓患兒，其中男42 例，女24 例，年齡：7～8 歲，共計66 顆患牙。按照患者首次就診順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2 組，其中iRoot?BP Plus組33 例，其中男23 例，女10 例，Dycal?組33 例，男20 例，女13 例，年齡在7～8 歲。2 組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者監(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單顆恒前牙冠折露髓，年齡在7～8 歲，且露髓孔大于1 mm。露髓時間不超過48 h；②X線片示無根折，并且牙根未發(fā)育完全，一般發(fā)育至根中1/3；③患牙無松動，或者松動度在I度以內(nèi)，并且牙齦無腫脹；④術(shù)前無夜間痛及自發(fā)痛，僅有冷熱刺激痛或有輕微叩痛，無根尖病變，牙周膜正常；⑤無其他系統(tǒng)性或遺傳性疾病。

1.2 主要材料

iRoot?BP Plus(Innovative Bioceramix,加拿大)；Dycal?(登士柏公司,德國)；富士IX玻璃離子水門汀[而至齒科(蘇州)有限公司]；Z350納米樹脂(3M，美國)。

1.3 方法

術(shù)前攝取X線片(圖 1)觀察牙根發(fā)育狀態(tài)，麻醉，用橡皮障隔濕患牙,使用無菌慢速手機(jī)大球鉆去除露髓孔下方1～2 mm處的牙髓組織，保留其余大部分的冠髓組織，以利于牙根的繼續(xù)發(fā)育，然后用生理鹽水沖洗組織斷面，去除組織碎屑，用3%NaClO棉球輕壓止血。iRoot?BP Plus組將材料覆蓋于斷面上，厚度約1 mm左右，輕輕按壓使其與牙髓斷面充分貼合。Dycal?組：按照雙組份1∶1比例調(diào)勻，覆蓋于牙髓斷面上，厚度約為1 mm左右，輕壓使其與牙髓斷面密切貼合，但不能將材料壓入牙髓組織，2 組均在其上方行玻璃離子水門汀墊底，Z350納米樹脂嚴(yán)密充填。2 組的整個操作應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作的原則，術(shù)后3、6、12 個月復(fù)查，之后每半年復(fù)查1 次以觀察牙根的發(fā)育情況，直至牙根發(fā)育完成。所有的操作必須保證無菌原則，并且都由同一人完成。

1.4 療效評價

復(fù)診檢查患牙有無臨床自覺癥狀，患牙顏色有無改變，并且拍攝X線片觀察牙根發(fā)育情況及有無根尖陰影，有無根內(nèi)吸收或牙根外吸收等。

療效評價標(biāo)準(zhǔn)：①成功：患牙無臨床自覺癥狀，無叩痛或叩診輕微不適，無松動或有輕微松動，牙體無變色，X線片示斷面有鈣化物形成即牙本質(zhì)橋，有牙根繼續(xù)發(fā)育跡象，牙髓活力測試與正常對照牙一致，根尖無陰影；②失?。夯佳烙信R床自覺癥狀，充填體脫落，叩診疼痛，并伴有咬合痛，患牙松動明顯，出現(xiàn)冷熱刺激痛，有牙髓炎發(fā)生，X線片示根尖出現(xiàn)低密度陰影，根髓已發(fā)展為慢性炎癥或發(fā)生內(nèi)吸收，出現(xiàn)一項即為失敗。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2 組術(shù)后3 個月療效比較

2.2 2 組術(shù)后6 個月的結(jié)果比較

表 1 iRoot? BP Plus與Dycal?治療年輕恒前牙外傷活髓切斷術(shù)的成功率比較

2.3 2 組術(shù)后12 個月的結(jié)果比較

術(shù)后12 個月iRoot?BP Plus和Dycal?治療有效率分別為90.9%和63.6%(P<0.05)，表明iRoot?BP Plus治療年輕恒前牙外傷12 個月的效果優(yōu)于Dycal?組(圖 1，表 1)。

綜上所述,iRoot?BP Plus更適合用于年輕恒前牙外傷的活髓切斷術(shù)治療，并且不易導(dǎo)致牙體變色，待患牙根尖發(fā)育完成后應(yīng)完成冠部修復(fù)，尤其是前牙。

圖 1 X線片檢查

3 討 論

兒童牙外傷中，以上頜中切牙最多見，之后是上頜側(cè)切牙和下頜切牙，發(fā)生在其他牙位的較少見，而外力的直接撞擊是牙折的常見原因，前牙的冠折可分為冠橫折和斜折，而對于冠折露髓的年輕恒前牙，首先應(yīng)判斷露髓孔的大小，牙髓狀態(tài)，拍X線片以確定牙根發(fā)育的程度，根據(jù)露髓孔大小，露髓時間而采用不同的治療方法，臨床上采用的方法有直接蓋髓術(shù)，活髓切斷術(shù)，牙髓摘除術(shù)及根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。由于年輕恒牙的牙髓與牙齒營養(yǎng)及牙根的繼續(xù)發(fā)育密切相關(guān)，因此年輕恒牙外傷露髓治療應(yīng)盡量保存未被感染的牙髓組織，過去常采用的是完全活髓切斷術(shù)，僅保留根部健康牙髓組織，現(xiàn)在隨著醫(yī)學(xué)及生物學(xué)的進(jìn)展，目前臨床逐漸采用部分活髓切斷術(shù)[4]，即切除露髓孔下方約1～2 mm的感染牙髓組織，并且其療效較好。

活髓切斷術(shù)后前牙冠折的牙齒，其根管有鈣化縮窄的趨勢，所以當(dāng)牙根形成后，如缺損較大后期需要行樁冠修復(fù)者應(yīng)及時行根管治療不應(yīng)觀察過久[5],觀察太久容易出現(xiàn)根管鈣化不通，無法進(jìn)行完善的根管治療，導(dǎo)致遠(yuǎn)期效果不佳。本研究選取的病例均為年輕恒前牙外傷，且露髓孔均大于1 mm,為了減少和避免誤差的發(fā)生，采取了以下措施：①患者的收集嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)選擇；②按就診先后順序標(biāo)號，嚴(yán)格按照隨機(jī)數(shù)字表方法分組，并且觀察者(評分者)不知道分組情況，患者需要被告知治療方案，采用單盲評分。

目前有關(guān)iRoot?BP Plus的研究證明其可用于乳牙牙髓切斷術(shù)的常規(guī)蓋隨劑，并且不會導(dǎo)致牙體變色[6]。iRoot?BP Plus主要成分包括硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、硫酸鈣等，是成品的膏體，不用調(diào)拌且粘接強(qiáng)度高，其不受環(huán)境的影響,在酸性環(huán)境中也適合使用[7]，iRoot?BP Plus也具有良好的生物活性和修復(fù)性能[8]，其無毒性，可以誘導(dǎo)hDPCs細(xì)胞的礦化和與成牙本質(zhì)細(xì)胞分化相關(guān)基因的表達(dá)[9]，并且具有X線阻射性,臨床操作簡便省時，不造成牙體變色等優(yōu)點。多項研究證實iRoot?BP Plus與MTA具有相似的生物學(xué)性能[10]，對牙髓細(xì)胞增殖無抑制作用，能夠誘導(dǎo)成牙本質(zhì)細(xì)胞分化，在牙髓暴露界面形成鈣化橋,iRoot?BP Plus具有更好的臨床操作性，并且避免牙體變色。

氫氧化鈣制劑是過去常用的活髓切斷術(shù)試劑，但氫氧化鈣的封閉性較差，且具有強(qiáng)堿性易使與之接觸的牙髓組織發(fā)生變性和壞死[11]。Dycal?是一種化學(xué)固化雙糊劑型氫氧化鈣制劑，該制劑在X線片上不顯影[12]。氫氧化鈣牙髓切斷術(shù)后根髓會發(fā)生進(jìn)行性鈣化，所以氫氧化鈣活髓切斷術(shù)后復(fù)查應(yīng)注意觀察有無髓腔或根管閉塞，必要時做根尖屏障術(shù)，或牙根發(fā)育完成后摘除根髓，進(jìn)行根管治療。

綜上所述，iRoot?BP Plus在封閉性，粘接性，生物相容性，促進(jìn)和誘導(dǎo)牙本質(zhì)分化等性能上較氫氧化鈣有顯著的優(yōu)勢，并且其就診次數(shù)少，操作簡便，不使牙體變色，是臨床上活髓切斷術(shù)首選的試劑之一。

本實驗通過臨床研究比較了iRoot?BP Plus與Dycal?對于年輕恒牙外傷活髓切斷術(shù)的臨床療效，結(jié)果證明了短期內(nèi)iRoot?BP Plus的療效優(yōu)于Dycal?，但因隨訪時間不夠長，可延長至24個月或更長時間，缺乏長期的療效追蹤，所以在今后的研究中，應(yīng)該長時間的追蹤，收集更多的病理照片，確定其更遠(yuǎn)的療效。