李勝平

（成都西南中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都，611731）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)自臨床使用到目前為止，都是臨床治療膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉的首選方法，腹腔鏡膽囊切除術(shù)有創(chuàng)傷小、患者所受疼痛程度較低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。但是隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛運(yùn)用，臨床發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除后患者會出現(xiàn)腹部疼痛不適，本文就此作出討論分析。

1.早期發(fā)生的腹痛

（1）在術(shù)后1 周比較常見，檢查發(fā)現(xiàn)主要是由于腹壁穿刺孔疼痛，這可能跟腹壁軟組織創(chuàng)傷有很大的關(guān)系。因為在手術(shù)中，經(jīng)常為了取出帶有結(jié)石的膽囊，借助較大的彎鉗來進(jìn)行擴(kuò)張穿刺竇道才能夠?qū)⑶谐哪懩胰〕觯@就導(dǎo)致腹壁軟組織創(chuàng)傷或者周圍組織出血發(fā)生血腫造成日后患者的傷口疼痛。

（2）腹壁竇道異物殘留。這種情況常見于剝離膽囊時造成膽囊破裂，最后在膽囊取出時或者是取結(jié)石時將結(jié)石等殘留物留在腹壁穿刺竇道內(nèi)，這就導(dǎo)致局部紅腫或者是感染，就會造成疼痛。如果出現(xiàn)這種狀況，在手術(shù)結(jié)束后，借助腹腔內(nèi)未排出的氣體，用20ml 注射用鹽水對準(zhǔn)該處穿孔沖洗，這樣不但不會將鹽水沖入腹腔，還能夠達(dá)到?jīng)_洗竇道的作用。

2.稍晚出現(xiàn)的腹痛

大多數(shù)患者在出院后1 周～數(shù)月，會出現(xiàn)右上腹疼痛。主要有以下幾種原因：

（1）膽總管小結(jié)石。這一類患者在術(shù)前就存在這樣的現(xiàn)象，但是一直沒有找到原因，在手術(shù)后進(jìn)入膽總管下端引發(fā)絞痛。一部分是因為充滿型膽囊泥沙結(jié)石，手術(shù)過程中操作失誤，人為的把小結(jié)石推入膽總管，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)絞痛。所以，對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的適應(yīng)證問題應(yīng)該嚴(yán)格掌握，對于具有膽總管探查指證病例千萬不能抱有僥幸心理，以防日后還需二次開腹，為患者帶來雙重痛苦還有經(jīng)濟(jì)壓力。

（2）膽囊管殘端過長。這個情況在之前傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)也有發(fā)生過，也就是膽囊管過長綜合征。專家認(rèn)為，膽囊管殘留過長（超過0.5cm）不好，但是如果沒有合并端內(nèi)異物（結(jié)石）這種并發(fā)癥情節(jié)較輕。這種情況在1 個月后會得到緩解，但是如果腹腔鏡膽囊切除術(shù)后2-3 個月還出現(xiàn)進(jìn)食后右上腹疼痛，排除其它原因引起的疼痛，就應(yīng)該是上述提到的這種可能。

（3）腹腔內(nèi)異物導(dǎo)致的并發(fā)癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致的腹腔異物主要有兩種：一種是脫落的金屬鈦類；另一種是膽囊破裂后散落在腹腔內(nèi)的結(jié)石。這兩種異物導(dǎo)致的病情嚴(yán)重程度與義務(wù)數(shù)量以及種植部位有很大的關(guān)系。少量小塊的結(jié)石殘留在游離腹腔內(nèi)，在膽結(jié)石開腹手術(shù)中也經(jīng)常發(fā)生，也不需要二次開腹將其取出。

如果在手術(shù)中遺棄較多的結(jié)石在肝下間隙、小網(wǎng)?？?、十二指腸周圍會導(dǎo)致日后周圍的組織感染性或者是細(xì)菌性炎癥反應(yīng)包繞，更有甚者還會形成腸粘連。其實在腹腔鏡中如果沒有將脫落的金屬鈦夾及時取出遺漏在腹腔中這樣的情況也會發(fā)生。有專家指出，在臨床中有一案例，一位患者在手術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，進(jìn)食也會出現(xiàn)疼痛，每次進(jìn)食就會出現(xiàn)右上腹疼痛，后來入院進(jìn)行剖腹檢查發(fā)現(xiàn)，在肝下間隙取出被組織包裹的大小不一的結(jié)石7 顆，導(dǎo)致患者一直疼痛的原因是遺漏腹內(nèi)的金屬鈦夾對十二指腸產(chǎn)生了影響，在原膽囊窩至十二指腸球部 前上方取出5 個完全未夾閉的鈦夾，其中有2 個鈦夾開叉口正對十二指腸球部。在手術(shù)前B 超檢查時就觀察到病人隨著金屬物跟著十二指腸的蠕動而產(chǎn)生疼痛，所以這就是為何患者在出院一段時間后，腹部一直出現(xiàn)疼痛的原因，經(jīng)歷第二次手術(shù)后，患者的疼痛癥狀消失，生活狀態(tài)恢復(fù)正常。這就是金屬鈦夾導(dǎo)致的并發(fā)癥的一種。在此一定要嚴(yán)格注意，異物一定要及時取出，否則將會導(dǎo)致比較嚴(yán)重的后果。

（4）梗阻性疼痛

這種疼痛主要是以膽道和腸道為主，膽道梗阻的原因主要是因為膽總管結(jié)石和膽總管狹窄。所以，這表明術(shù)前、術(shù)后的常規(guī)肝功能檢查是非常有必要的，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶升高一般情況下就是提示膽總管有結(jié)石存在或者是膽總管狹窄和膽總管炎癥。導(dǎo)致腸梗阻的原因主要是：①老年患者以及有便秘史患者術(shù)后大便干燥導(dǎo)致腹脹腹痛。在術(shù)前進(jìn)行肥皂水灌腸或者是術(shù)后使用開塞露進(jìn)行灌腸有助于術(shù)后腸道蠕動狀況的恢復(fù)，這會降低腹痛幾率的發(fā)生。②術(shù)后急性炎癥腸梗阻。出現(xiàn)這樣情況的病人基本上經(jīng)過腸胃減壓、提高感染力度以及補(bǔ)充身體電解質(zhì)和液體后，腹痛情況就會改善。③腹部肥厚或者是腹股溝疝病史者因術(shù)后腸管擴(kuò)張、肺部感染后咳嗽、膀胱尿潴留導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力增加會出現(xiàn)切口疝或者是腹股溝嵌頓疝而出現(xiàn)的腹痛。

（5）其它原因

導(dǎo)致患者腹痛的原因還有膽心綜合征、膽源性胰腺炎、創(chuàng)傷性糖尿病、返流性食管炎等，它們的癥狀各不相同，術(shù)后需要對其進(jìn)行密切關(guān)注，仔細(xì)觀察患者病情的變化，還要對其心電圖變化進(jìn)行仔細(xì)記錄。二氧化碳?xì)埩舾骨粫?dǎo)致腹痛擴(kuò)展到雙肩以及電凝使腹腔空腔臟器損傷，術(shù)后還會出現(xiàn)化膿性腹膜炎，膽囊癌中有一部分患者在合并膽囊結(jié)石后會出現(xiàn)腹痛的情況，還有合并其他疾病也會出現(xiàn)這樣的情況，比如說十二指腸潰瘍以及急性胃炎等。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的主要治療手段，尤其是單純的結(jié)石性膽囊炎。經(jīng)過上文的分析，我們可以得出結(jié)論，導(dǎo)致患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹部疼痛不適的原因主要有以下幾個：①腹腔壁軟組織創(chuàng)傷；②腹壁竇道異物殘留；③腹腔內(nèi)異物導(dǎo)致的并發(fā)癥；④梗阻性疼痛；⑤其它臟器損傷。如果在出現(xiàn)疼痛后入院檢查后排除以上幾種原因?qū)е碌奶弁矗敲椿颊叩奶弁纯赡苁歉鼓ぱ椎谋憩F(xiàn)，與此同時患者還伴有大汗淋漓、臉色蒼白、不能平臥，生命體征沒有任何異常，這是臨床較罕見的狀況。

為減少患者術(shù)后腹痛現(xiàn)象出現(xiàn)，一定要嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)操作，尤其是要注意穿刺鞘對腹壁神經(jīng)的損傷；還要注意減少金屬夾對周圍神經(jīng)組織的不良反應(yīng)作用；重視防止腹腔引流管的必要性；手術(shù)完成后檢查是否存有腹腔異物等。在手術(shù)前以及手術(shù)后都需要對患者進(jìn)行嚴(yán)格的檢查以及細(xì)致的護(hù)理，手術(shù)過程一定要嚴(yán)謹(jǐn)，減少患者術(shù)后腹痛現(xiàn)象的出現(xiàn)。