肖旭，關(guān)瓊瑤，熊靚，沈昱含，蘇艷， 苗金虎，嚴(yán)梅，馬希，陳曉容

[1.云南省腫瘤醫(yī)院(昆明醫(yī)科大學(xué) 第三附屬醫(yī)院)，云南 昆明 650118； 2.南京醫(yī)科大學(xué) 附屬逸夫醫(yī)院，江蘇 南京 210000； 3.昆明醫(yī)科大學(xué) 第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101]

隨著全球乳腺癌新發(fā)病例的不斷增多，乳腺癌在惡性腫瘤中的占比呈上升趨勢，每年發(fā)病人數(shù)高達(dá)100萬以上[1]。乳腺癌術(shù)后淋巴水腫是指在接受多種形式治療的過程中,淋巴管受到侵犯導(dǎo)致管內(nèi)高蛋白淋巴液回流受阻,發(fā)生淋巴液積聚、組織增生繼而發(fā)生纖維化的慢性過程引起上肢和腋窩腫脹[2]。術(shù)后1個(gè)月淋巴水腫開始發(fā)生，術(shù)后半年到1年發(fā)生率從13.5%上升到24.8%，術(shù)后1年半、2年發(fā)生率分別為28.4%、30.5%，并且呈逐年上升趨勢[3- 5]。淋巴水腫是一種終身疾病，不僅給患者的心理、生理帶來極大的痛苦，而且也給家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6- 7]。作者對淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)因素和預(yù)防措施進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)護(hù)人員全面考慮乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)因素而提前進(jìn)行干預(yù)提供參考。

1 乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1 人口學(xué)因素

1.1.1 年齡因素 患者年紀(jì)越大發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)越高。由于淋巴管靜脈網(wǎng)的數(shù)量隨年齡增長不斷減少，淋巴引流降低代償能力而誘發(fā)淋巴水腫。國外學(xué)者Kim等[8]的研究結(jié)果顯示，不同年齡段的患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在差異，年齡≥50歲患者的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是年齡<50歲患者的1.66倍。黃婧慧等[9]對246例乳腺癌術(shù)后患者隨訪2年，年齡在水腫組和非水腫組的組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡作為乳腺癌術(shù)后淋巴水腫影響因素尚存在一些爭議，國內(nèi)外大部分學(xué)者認(rèn)為年齡因素會(huì)影響乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生[10- 11]，但也有少部分學(xué)者研究表明年齡不是乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)因素[12- 13]。

1.1.2 種族因素 國外研究顯示，對5類種族人群進(jìn)行2年的隨訪，非洲裔美國人的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是白人的2.2倍[14]。國內(nèi)馬小開[15]研究發(fā)現(xiàn)，民族與乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生無相關(guān)性。有關(guān)種族對淋巴水腫影響的研究證據(jù)尚不足，且相關(guān)研究較少，還需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

1.1.3 文化程度 乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著教育程度的增高而降低。國外學(xué)者Gencay等[16- 17]研究表明，教育水平未達(dá)到社區(qū)大學(xué)者，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是達(dá)到或超過社區(qū)大學(xué)者的2.5倍。孫文雯等[18]調(diào)查了不同學(xué)歷患者對淋巴水腫預(yù)防知識的掌握情況和態(tài)度，結(jié)果顯示，不同學(xué)歷患者對淋巴水腫預(yù)防知識的掌握及態(tài)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中專及初中以下學(xué)歷者占發(fā)生水腫患者的70.7%。

1.2 疾病因素

1.2.1 臨床分期和腫瘤大小 腫瘤分期晚、腫瘤體積大與乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生呈正相關(guān)。豐錦春等[19]研究發(fā)現(xiàn),臨床分期Ⅰ期上肢淋巴水腫發(fā)生率為20.31%(39/192)，Ⅱ期為21.70%(51/235)，Ⅲ期為48.65%(18/37)。汪海儀等[20]研究發(fā)現(xiàn),分期較晚乳腺癌患者術(shù)后更容易患上肢淋巴水腫。Kim等[21- 22]研究顯示，腫瘤分期Ⅲ期的患者乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比腫瘤分期Ⅱ期的患者更高，Ⅱ期患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比Ⅰ期的患者更高，腫瘤大小每增加1 cm，風(fēng)險(xiǎn)隨之增長1.225倍。有研究[23]對964例淋巴水腫患者隨訪兩年進(jìn)行Cox回歸分析，大約一半的女性(51.2%)在診斷時(shí)患有Ⅱ期乳腺癌，該研究表明疾病晚期淋巴水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)可有效降低乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率。

1.2.2 陽性淋巴結(jié)數(shù)目 有研究報(bào)道，陽性淋巴結(jié)數(shù)目越多水腫發(fā)生率越高。黃婧慧等[9]研究發(fā)現(xiàn)，陽性淋巴結(jié)是乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的危險(xiǎn)因素[優(yōu)勢比(OR)=3.838]。Miller等[24]研究表明，淋巴結(jié)陽性數(shù)目每增加1個(gè)，風(fēng)險(xiǎn)隨之增長1.091倍。

1.3 治療因素

1.3.1 手術(shù)方式 有研究[25]顯示行改良根治術(shù)的患者比局部腫塊切除術(shù)患者發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)高6.16倍。Kim等[22]研究表明，行乳房切除術(shù)者乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。Basta等[26]對3 136例乳腺癌術(shù)后患者隨訪4.2年，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房切除大大增加淋巴水腫的發(fā)生率。曹欣華等[27]研究表明，采用保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)治療早期乳腺癌可減少術(shù)后并發(fā)癥，研究組患者術(shù)后淋巴水腫主觀評分明顯高于對照組。由于手術(shù)是淋巴水腫發(fā)生的不可改變因素，因此醫(yī)生可通過改變手術(shù)方式減少淋巴水腫的發(fā)生率。

1.3.2 手術(shù)切口 常見的切口類型有縱切口、斜切口和橫梭形切口。手術(shù)采用縱梭形切口,切口向上臂延長,切口愈合后呈“鷹嘴”狀，形成瘢痕較大，導(dǎo)致血液淋巴回流障礙更易造成乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生[10]。趙樹鵬等[28]研究表明，采用橫行切口做手術(shù)可降低術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生。手術(shù)時(shí)可改用橫行切口，減小切口創(chuàng)面，以降低乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生。

1.3.3 腋窩淋巴結(jié)清除 腋窩淋巴結(jié)清掃范圍過大會(huì)損傷大量淋巴管,使患肢淋巴液大量積聚,導(dǎo)致水腫。Sandra等[11]研究表明，僅行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，切除的淋巴結(jié)數(shù)目不會(huì)影響淋巴水腫的發(fā)生。Gencay等[16]研究顯示，淋巴結(jié)清掃數(shù)目與乳腺癌術(shù)后淋巴水腫之間沒有相關(guān)性。但Kilbreath等[17]研究發(fā)現(xiàn)，行腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)，清掃數(shù)目多(>5個(gè))的患者乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。Miller等[24]研究發(fā)現(xiàn)，行腋窩淋巴結(jié)切除的患者發(fā)生乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)比行前哨淋巴結(jié)活檢患者增加11.819倍。楊杰等[29- 30]研究認(rèn)為,腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目越多越容易增加乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。淋巴結(jié)清掃數(shù)目與乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生是否密切相關(guān)尚有爭議，還需要開展進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 Sandra等[11]研究表明，術(shù)后上肢早期水腫是發(fā)生乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的危險(xiǎn)因素，早期水腫在該研究的危險(xiǎn)因素中屬風(fēng)險(xiǎn)最高因素。楊潛[10]研究顯示，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者相較于無并發(fā)癥的患者發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)值為8.493。BeviLacqua等[31]2012年采用隊(duì)列研究方法調(diào)查了1 054例乳腺癌患者，隨訪了5年，應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析術(shù)后血腫、感染和早期水腫的發(fā)生情況，5年后淋巴水腫發(fā)生率為10%～62%。唐小喬等[30，32]研究證實(shí)術(shù)后并發(fā)癥是發(fā)生乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.3.5 放療因素 放療后微細(xì)的淋巴管狹窄或閉塞及皮下組織發(fā)生纖維化限制了淋巴回流，從而誘發(fā)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫。豐錦春等[19]研究發(fā)現(xiàn)，接受放療組上肢淋巴水腫發(fā)生率為38.14%,未接受放療組為19.35%,行放療的患者上肢淋巴水腫發(fā)生率是未行放療者的2倍。Warren等[33]調(diào)查了1 099例術(shù)后行放射治療的患者，放療導(dǎo)致的淋巴水腫累積發(fā)生率如下：胸壁占3.1%，鎖骨上占21.9%，腋窩占21.1%。黃婧慧等[9- 10，30，32]研究發(fā)現(xiàn)，放療是乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素(P<0.05)。接受放射治療的乳腺癌患者發(fā)生術(shù)后淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)更高，放療前應(yīng)早期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防性干預(yù)以降低術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度。

1.3.6 化療因素 黃婧慧等[9]對246例乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)化療(OR=6.669)是術(shù)后淋巴水腫發(fā)生的影響因素。國外學(xué)者研究[21]認(rèn)為化療會(huì)影響術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生，而謝玉環(huán)[34]的研究與之相悖，認(rèn)為化療對術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生并沒有影響?；煂πg(shù)后淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響的研究結(jié)果尚存在爭議，還需要進(jìn)行進(jìn)一步研究。

1.3.7 內(nèi)分泌治療 黃婧慧等[9]對246例患者進(jìn)行回顧性研究，表明術(shù)后內(nèi)分泌治療是發(fā)生淋巴水腫的影響因素(P<0.05)。但目前國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少，內(nèi)分泌治療是否是乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的影響因素有待進(jìn)一步研究。

1.3.8 患肢抽血和輸液 Kilbreath等[17]研究認(rèn)為，患肢抽血會(huì)增加乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而患側(cè)輸液不會(huì)增加發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但BeviLacqua等[31]研究結(jié)果表明，患側(cè)手臂輸液會(huì)增加乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率。在乳腺癌術(shù)后患者的護(hù)理中，避免在患肢抽血及輸液等，以減輕患者不適及術(shù)后并發(fā)癥。

1.3.9 優(yōu)勢側(cè) 楊潛等[10]對60例單側(cè)乳腺癌隨訪3年，研究結(jié)果表明優(yōu)勢手與術(shù)后上肢淋巴水腫無關(guān)。但Clark等[13]研究表明,手術(shù)側(cè)是優(yōu)勢側(cè)發(fā)生乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)是非優(yōu)勢側(cè)的0.6倍。目前研究有關(guān)優(yōu)勢側(cè)與發(fā)生淋巴水腫的相關(guān)性報(bào)道不多，結(jié)果還存在爭議，亟待進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.4 體質(zhì)因素

1.4.1 體重指數(shù)(BMI) BMI過高使機(jī)體所需的淋巴液循環(huán)及血液量更大,加重了機(jī)體循環(huán)負(fù)荷,致使機(jī)體出現(xiàn)水腫。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),BMI≥25 kg·m-2的患者上肢淋巴水腫發(fā)生率為34.44%，而BMI<25 kg·m-2者發(fā)生率為17.89%,BMI越大發(fā)生水腫風(fēng)險(xiǎn)越高[18]。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，BMI≥30 kg·m-2者比BMI≤24.9 kg·m-2者發(fā)生乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)高3倍[35]。王季等[36]對472例乳腺癌患者前瞻性研究顯示， BMI>30 kg·m-2患者比BMI<25 kg·m-2患者上肢淋巴水腫發(fā)生率高3.58倍，比BMI 25～30 kg·m-2患者高2.48倍。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)患者BMI≥30 kg·m-2會(huì)增加乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率，BMI過高的患者易出現(xiàn)脂肪壞死，造成術(shù)后淋巴水腫加重[37]。黃婧慧等[9，14，30]研究也證實(shí)BMI是乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致。長期以來肥胖一直被認(rèn)為是乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的危險(xiǎn)因素，但是減輕體重在管理乳腺癌術(shù)后淋巴水腫中的益處尚未明確。Lin等[38]研究表明，控制體重可以有效降低乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率。

1.4.2 體內(nèi)化學(xué)成分 研究表明乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生不僅與BMI有關(guān)，還與體內(nèi)化學(xué)成分有關(guān)[39- 40]。Ryu等[39]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生水腫時(shí)多不飽和脂肪酸濃度會(huì)隨之升高，脂肪酸脫氫酶活性指數(shù)升高。隨后李曉平[40]將脂肪代謝納入研究，結(jié)果表明患者自身體內(nèi)的脂肪代謝異常可能與乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生相關(guān)。

1.4.3 基因因素 有研究表明基因也是乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的影響因素[41- 42]。Fu等[41]研究證明基因顯型會(huì)使液體潴留，從而導(dǎo)致淋巴水腫。VEGF家族對胚胎形成或腫瘤增殖過程中血管淋巴管生成的促進(jìn)作用早已被證實(shí)。Jeltsch等[42]證實(shí)VEGF-C與受體FLT-4結(jié)合能特異性作用于淋巴系統(tǒng)。VEGF-C基因腺病毒載體注入小鼠皮下,引起皮膚的淋巴管增生，即可建立對人類原發(fā)性淋巴水腫基因治療的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?。由此可見，篩查基因顯型對早期識別乳腺癌術(shù)后淋巴水腫具有重要意義。但是，由于基因檢測費(fèi)用高，所以基因篩查方法用來早期識別乳腺癌術(shù)后淋巴水腫尚難以推廣，還需要臨床醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對患者的宣教，使患者重視基因檢測。

1.5 并發(fā)癥

1.5.1 高血壓 高血壓時(shí)體液里水鈉潴留，細(xì)胞外液量增加易引發(fā)皮下水腫。此外患者在用藥過程中使用鈣離子拮抗劑可誘發(fā)水腫。黃婧慧等[9]對246例乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究，多因素分析顯示高血壓(OR=11.868)是乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的影響因素。Meeske等[43]的臨床研究和Disipio等[44]的Meta分析均證實(shí)高血壓是乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。楊潛等[10，32，45]的研究表明，合并高血壓是發(fā)生乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的危險(xiǎn)因素，有高血壓史患者術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)相較于無高血壓病史者增加5.609倍。有研究[10]表明，早期控制血壓可降低乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視合并高血壓的乳腺癌患者，早期識別風(fēng)險(xiǎn)因素并進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。

1.5.2 糖尿病 合并糖尿病的患者相較于未合并糖尿病的患者更易發(fā)生水鈉潴留，導(dǎo)致血管內(nèi)液增多，從而引起組織間液增多，液體積聚到一定程度易發(fā)生水腫。劉軍等[46]對250例乳腺癌術(shù)后患者隨訪6年，研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病是導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生的主要影響因素之一。研究表明控制高血壓、糖尿病可預(yù)防術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生[10,46]。

1.6 認(rèn)知及行為因素

1.6.1 術(shù)后功能鍛煉 楊潛[10]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后功能鍛煉是乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的保護(hù)因素。劉曉溪等[32]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后上肢功能鍛煉可降低上肢淋巴水腫發(fā)生率(P<0.05)。BeviLacqua等[31，46]研究證實(shí)，缺乏上肢功能鍛煉是導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生的主要因素之一(P<0.05)。王玲等[47]認(rèn)為淋巴水腫預(yù)防行為對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生有影響，該研究將淋巴水腫預(yù)防行為因素納入到風(fēng)險(xiǎn)評估中，證實(shí)淋巴水腫預(yù)防行為對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生有一定影響。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)患者術(shù)后患肢功能鍛煉的指導(dǎo)及健康教育。

1.6.2 相關(guān)知識認(rèn)知 有研究顯示,缺乏相關(guān)知識是導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生的重要影響因素[48]。范奕送等[49- 50]研究發(fā)現(xiàn)，開展乳腺癌術(shù)后淋巴水腫相關(guān)知識健康宣教的患者淋巴水腫發(fā)生率為12.50%，未開展健康教育的患者淋巴水腫發(fā)生率為37.50%。開展宣教后患者提高了對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的認(rèn)識及功能鍛煉的依從性，明顯降低了乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率。楊璇等[51]對338例乳腺癌患者隨訪2年，將患者對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的認(rèn)知情況納入危險(xiǎn)因素中，建立了乳腺癌術(shù)后淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)等級預(yù)測模型，該研究證明患者對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的認(rèn)知情況是發(fā)生淋巴水腫的危險(xiǎn)因素。

1.7 心理社會(huì)因素

Pusic等[52]的研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的患者比未發(fā)生淋巴水腫的患者心理健康和生理健康得分低。需要重視發(fā)生水腫患者的心理健康問題，避免患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性心理。Jeffs等[53]的研究發(fā)現(xiàn)，由于害怕他人發(fā)現(xiàn)自己佩戴袖套是因?yàn)榧膊〉脑?，發(fā)生淋巴水腫的患者拒絕出門時(shí)佩戴彈力手臂套，從而產(chǎn)生抵抗心理。由此可見，缺乏社會(huì)支持也會(huì)導(dǎo)致患者依從性降低，使其不能達(dá)到有效治療從而增加水腫的嚴(yán)重程度。

1.8 其他因素

自然環(huán)境對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生可能也有影響。一項(xiàng)研究表明氣溫可以輕微影響細(xì)胞外液的變化，從而引發(fā)水腫[54]。在海拔方面，劉煜仲等[55]納入7項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，乘飛機(jī)旅行與淋巴水腫發(fā)生無明顯關(guān)聯(lián)。該研究證實(shí)海拔并非是發(fā)生淋巴水腫的影響因素，目前空氣濕度對淋巴水腫發(fā)生的影響尚未見相關(guān)研究報(bào)道。

乳腺癌術(shù)后淋巴水腫會(huì)影響患者生活質(zhì)量，早期預(yù)防顯得尤為重要。目前已有研究表明徒手淋巴引流、抗阻力訓(xùn)練、肢體氣壓治療等可有效預(yù)防術(shù)后淋巴水腫及改善患者心理感受[32,53,56]。劉曉溪等[32]對150例乳腺癌患者術(shù)后采取肢體氣壓與功能鍛煉，干預(yù)后患者的社會(huì)、家庭狀況及情感狀況評分明顯高于干預(yù)前。Zimmermann等[56]研究報(bào)道，術(shù)后早期接受徒手淋巴引流的患者手術(shù)側(cè)未發(fā)生淋巴水腫，而未接受徒手淋巴引流的患者發(fā)生了水腫。針對危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防可有效降低淋巴水腫的發(fā)生，國內(nèi)外已有研究報(bào)道淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型可有效預(yù)測水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22,31,57- 58]，但目前國內(nèi)預(yù)測模型的研究還處于起步階段，預(yù)測模型還未能在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。

2 乳腺癌術(shù)后淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的研究

BeviLacqua等[31]在2012年報(bào)道了乳腺癌術(shù)后淋巴水腫列線圖預(yù)測模型，構(gòu)建了3個(gè)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫列線圖預(yù)測模型，包括術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月內(nèi)、術(shù)后6個(gè)月以上。5年后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別為18%～62%、10%～66%、10%～62%。他們建立了淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測網(wǎng)站(http://www.lymphedemarisk.com/),輸入年齡、體重、身高、化療次數(shù)、是否接受過淋巴結(jié)清掃術(shù)和放療、術(shù)后6個(gè)月是否發(fā)生水腫等指標(biāo)值后，可在線計(jì)算出淋巴水腫術(shù)后5年的發(fā)生率。2013年,Kim等[22]對實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)和保乳手術(shù)的772例患者進(jìn)行回顧性分析,建立Cox回歸發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,納入輔助化療、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、放射治療3個(gè)指標(biāo)，將發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分為3個(gè)等級，低度風(fēng)險(xiǎn)為≤1個(gè)危險(xiǎn)因素，中度風(fēng)險(xiǎn)為2個(gè)危險(xiǎn)因素，高度風(fēng)險(xiǎn)為3個(gè)危險(xiǎn)因素。2014年，王玲[57]報(bào)道了風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)，該研究納入的風(fēng)險(xiǎn)因素為手術(shù)切口類型、腋窩淋巴結(jié)清掃范圍、放療、預(yù)防行為、腫瘤部位，并構(gòu)建Logistic評分系統(tǒng)和Additive評分系統(tǒng)。當(dāng)Logistic評分≥35分和(或)Additive評分≥13分，患者發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)較高。2019年，楊璇[58]報(bào)道了風(fēng)險(xiǎn)等級模型,該模型預(yù)測因子包括放療、體重增加、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、乳腺癌術(shù)后淋巴水腫相關(guān)知識掌握程度，將乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級，綜合得分<160分為低度風(fēng)險(xiǎn)，綜合得分160>240分為中度風(fēng)險(xiǎn),綜合得分>240分為高度風(fēng)險(xiǎn)。該模型首次將患者對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的認(rèn)知情況納入危險(xiǎn)因素中,可以個(gè)體化預(yù)測乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),針對風(fēng)險(xiǎn)采取預(yù)防措施以降低淋巴水腫的發(fā)生率。

3 小 結(jié)

綜上所述，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)因素研究中已包括人口學(xué)因素、治療因素、疾病因素、行為因素、疾病認(rèn)知因素等。研究結(jié)果表明，患者的年齡、文化程度、淋巴結(jié)陽性數(shù)目、淋巴結(jié)清掃水平、腫瘤分期及大小、手術(shù)方式、放化療、并發(fā)癥、BMI、功能鍛煉、體內(nèi)化學(xué)物質(zhì)、基因、認(rèn)知及心理社會(huì)支持等都與乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生存在一定相關(guān)性。目前乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的研究多趨向治療、護(hù)理措施，預(yù)防措施研究較為少見。乳腺癌術(shù)后預(yù)防淋巴水腫的措施主要為淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。由于目前有關(guān)淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型研究甚少且尚未在臨床推廣應(yīng)用，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極開展影響乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的主要風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防措施的研究，以減輕淋巴水腫的發(fā)生率。