程暉， 吳飛云，唐文偉，田忠甫

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 放射科，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科，江蘇 南京 210029)

兇險(xiǎn)性前置胎盤(PPP)是指既往存在剖宮產(chǎn)史，此次妊娠是前置胎盤，并且胎盤附著在原子宮下段的剖宮產(chǎn)瘢痕部位[1]。胎盤植入是PPP極為常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，如果處理不及時(shí)或方法不當(dāng)，極易引發(fā)嚴(yán)重出血或休克，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒生命安全構(gòu)成威脅[2- 3]。既往研究[4]顯示，及早對(duì)PPP伴胎盤植入患者做出準(zhǔn)確的診斷，是改善母嬰結(jié)局的關(guān)鍵。MRI對(duì)單純性PPP的診斷效果較好，但關(guān)于MRI在PPP伴胎盤植入診斷中的價(jià)值報(bào)道相對(duì)較少。研究[5]表明，利用肌酸激酶(CK)等母體血清生化標(biāo)志物有助于PPP伴胎盤植入的診斷。目前，對(duì)產(chǎn)前母體血清學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)前置胎盤合并胎盤植入的研究很多，但血清學(xué)指標(biāo)的診斷臨界值并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。屠京慧等[6]認(rèn)為，CK水平≥73.55 U·L-1即可確診為PPP伴胎盤植入患者。本研究通過分析近兩年P(guān)PP伴胎盤植入患者的MRI影像學(xué)特征，探討MRI和CK對(duì)診斷PPP伴胎盤植入的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的60例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PPP伴胎盤植入患者，年齡21～40歲，平均(30.57±2.14)歲；孕周29～40周，平均(34.52±1.57)周；孕次1～6次，平均(3.55±0.17)次；產(chǎn)次1～2次，平均(1.06±0.13)次；體重指數(shù)(BMI)20～27 kg·m-2，平均(23.58±0.44)kg·m-2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 孕周在28周以上；(2) 既往存在剖宮產(chǎn)史；(3) 均為自然受孕、單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并妊娠高血壓、糖尿病等并發(fā)癥者；(2) 多胎妊娠者；(3) 中途從本研究退出者；(4) 存在認(rèn)知、精神、心理障礙者；(5) 合并惡性腫瘤者；(6) 超聲檢查顯示胎盤形態(tài)異常、胎兒畸形者。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 采用荷蘭飛利浦1.5T多源核磁共振掃描儀，體部相控陣線圈，指導(dǎo)患者平靜呼吸，協(xié)助患者采取仰臥位。橫軸面VIBET1W1掃描：TR 7.5 ms，TE 2.4 ms，層厚2～3 mm；冠狀面、橫軸面、矢狀面HasteT2W1掃描：TR 1 350 ms，TE 91 ms，激勵(lì)次數(shù)2次，翻轉(zhuǎn)角90°;橫軸面TSE-FST2W1掃描:TR 3 010 ms，TE 71 ms，激勵(lì)次數(shù)2次，翻轉(zhuǎn)角90°;橫軸面DWI序列：TR 2 800 ms，TE 80 ms，b值分別為800、1 000 s·mm-2，視野350 mm×330 mm，從宮底掃描至恥骨聯(lián)合。

1.2.2 前置胎盤分型 (1) 完全性前置胎盤:多個(gè)層面均示胎盤組織完全覆蓋子宮頸內(nèi)口；(2) 部分性前置胎盤:胎盤組織覆蓋部分或大部分子宮頸內(nèi)口；(3) 邊 緣性前置:胎盤組織達(dá)宮頸內(nèi)口邊緣，但均未覆蓋宮頸內(nèi)口。

1.2.3 胎盤植入MRI影像學(xué)特征 (1) 胎盤內(nèi)信號(hào)不均；(2) 子宮肌壁局部變薄或缺失，子宮外突；(3) 胎盤與子宮肌層交界不清，胎盤與子宮附著面弧線連續(xù)二層呈淺弧線、結(jié)節(jié)狀膨出(未超過肌層輪廓)和超過肌層輪廓的塊狀突出；(4) T2WI序列胎盤內(nèi)呈低信號(hào)；(5) 胎盤內(nèi)可見多、粗血管影，胎盤實(shí)質(zhì)T2WI極低信號(hào)(流空血管)；(6) 膀胱突起。MRI圖像由2名高年資醫(yī)師共同觀察，協(xié)商作出診斷。

1.2.4 CK檢測(cè) 采集所有孕婦3 ml外周靜脈血，以3 000 r·min-110 cm離心半徑離心處理10 min，分離血清，應(yīng)用血清CK檢測(cè)試劑盒(NAC法)檢測(cè)CK，以CK 水平≥73.55 U·L-1作為診斷PPP伴胎盤植入的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組之間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；Kappa檢驗(yàn)及McNemaR-Bowker檢驗(yàn)分析手術(shù)病理診斷與MRI的一致性及差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI診斷結(jié)果

MRI確診陽性55例，陰性5例，真陽性54例，真陰性2例，診斷靈敏度為93.10%，特異度為66.67%，陽性預(yù)測(cè)值為98.18%，陰性預(yù)測(cè)值為40.00%，見表1。

表1 MRI診斷結(jié)果 例

2.2 MRI與手術(shù)病理的一致性

在MRI診斷的54例真陽性病例中，手術(shù)病理診斷10例邊緣型、14例部分型、30例完全型；MRI診斷10例邊緣型、13例部分型、31例完全型，Kappa一致性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)MRI診斷和手術(shù)病理診斷一致性較好(Kappa=0.78)，McNemaR-Bowker配對(duì)檢驗(yàn)顯示兩種方法的診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.607)。見表2。

表2 MRI與手術(shù)病理的一致性 例

2.3 不同類型PPP伴胎盤植入組血清CK水平比較

不同分型PPP伴胎盤植入組血清CK水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=6.284，P<0.001)；進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，中央型組血清CK水平明顯高于部分型組(LSD-t=2.24,P=0.030)，部分型組血清CK水平與邊緣型組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(LSD-t=0.912 9,P=0.372)。見表3。

表3 不同類型PPP伴胎盤植入者血清CK水平比較

3 討 論

近年來，隨著生育政策的影響以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、婦產(chǎn)醫(yī)療水平的提高，我國(guó)剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)后再次妊娠的數(shù)量及其并發(fā)癥發(fā)生率逐年增加[7]。其中PPP是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，由于子宮內(nèi)膜損傷嚴(yán)重,蛻膜完全或部分消失，血供不足,擴(kuò)張絨毛向底蛻膜及子宮肌層侵蝕，形成胎盤植入，甚至穿透至漿膜層[8]。部分剝離、部分植入的胎盤組織使子宮收縮受阻,不能關(guān)閉剝離面血竇,可致產(chǎn)婦大出血,繼發(fā)休克、凝血功能障礙等,甚至威脅產(chǎn)婦生命[9]。同時(shí)導(dǎo)致早產(chǎn)兒、低出生體重兒的增加，引起臨床高度重視[10]。

手術(shù)病理診斷是當(dāng)前臨床確診PPP的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其具有創(chuàng)傷性，無法在臨床中廣泛推廣，具有一定的局限性[11]。彩色多普勒超聲在診斷PPP方面具有重復(fù)性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、無創(chuàng)傷、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，但肥胖、后壁胎盤、腹壁脹氣以及醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)水平等會(huì)影響診斷準(zhǔn)確率。另外，其在診斷絨毛組織清晰度、子宮肌層方面相對(duì)比MRI差，故越來越多的學(xué)者將MRI作為PPP伴胎盤植入診斷的首選方法。MRI可多平面清晰成像，有效地辨別侵入程度以及胎盤異常的附著區(qū)域，為手術(shù)治療提供一定的參考依據(jù)，受羊水量、胎盤位置以及孕婦體型等因素的影響較小。本研究結(jié)果顯示，MRI診斷靈敏度為93.10%，特異度為66.67%，陽性預(yù)測(cè)值為98.18%，陰性預(yù)測(cè)值為40.00%。Kappa檢驗(yàn)顯示MRI與手術(shù)病理診斷一致性較高(Kappa=0.78)。表明MRI在PPP伴胎盤植入診斷方面可靠性、準(zhǔn)確性均較高。需要注意的是，如果胎盤粘連則具體表現(xiàn)為胎盤蛻膜組織缺陷，表面不光滑，絨毛組織沒有深入到肌層，無特征性表現(xiàn)，所以MRI對(duì)于孕晚期淺植入型胎盤、正常胎盤、粘連型胎盤的診斷存在一定難度。

綜上所述，MRI在PPP伴胎盤植入診斷方面可靠性、準(zhǔn)確性均較高，而CK在協(xié)助MRI診斷PPP伴胎盤植入中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。本研究不足之處在于研究時(shí)限較短、樣本容量較少，對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性、普遍性具有一定影響。故在臨床工作中仍須進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)研究時(shí)限，為臨床診療方案的制定提供科學(xué)的參考依據(jù)，從而更好地保障母嬰安全。