張誼

（龍州縣疾病預(yù)防控制中心 廣西 龍州 532400）

引言

艾滋病是一種由HIV 引起的，以免疫系統(tǒng)損害為主要特征的一組綜合征。目前，艾滋病在世界范圍內(nèi)已廣泛流行，而在中國(guó)約有78 萬(wàn)HIV 感染者[1]，嚴(yán)峻的疫情引起了國(guó)家政府的高度關(guān)注。在10 年前，中國(guó)的HIV/艾滋病主要是在吸毒人群中經(jīng)過(guò)血液進(jìn)行傳播，但是近年來(lái)，性傳播，特別是男男同性性行為，已經(jīng)成為HIV 主要的傳播方式。近年來(lái)，我國(guó)男男性傳播艾滋病的比例迅速上升[2]，由2010 年的11.0%[3]上升至2017 年的25.5%[4]。在中國(guó)由于同性戀感染艾滋病毒的比例也已經(jīng)從2007年的12.2%增加到2015 年的27.2%[5]。與此同時(shí)，在過(guò)去的10年間，MSM 中HIV 患病率增加了4.5 倍[1,6-7]。我國(guó)MSM 人群感染HIV 的幾率較高[8-10]。在MSM 人群中持續(xù)增長(zhǎng)的HIV 感染已經(jīng)成為中國(guó)的一項(xiàng)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。而MSM 人群也很可能在繼吸毒人群和商業(yè)性服務(wù)者之后，引發(fā)艾滋病流行的第3 個(gè)浪潮。本文將就國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)告對(duì)中國(guó)MSM 人群中的艾滋病流行現(xiàn)狀及其高危行為，特別是重疊高危行為的發(fā)生等問(wèn)題做一綜合描述，以評(píng)估當(dāng)前國(guó)家相關(guān)部門和社會(huì)團(tuán)體為應(yīng)對(duì)HIV/AIDS 在MSM 人群中傳播所取得的效果，為今后的艾滋病防治策略提供科學(xué)依據(jù)。

1.艾滋病在MSM 中快速傳播

在中國(guó)的各個(gè)省、自治區(qū)和直轄市，HIV/AIDS 疫情在MSM人群中呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其總體的HIV 感染率已由2010 年的5.7%增長(zhǎng)到2013 年的7.5%[11]。艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)病例報(bào)告數(shù)據(jù)也顯示，男男性行為傳播感染例數(shù)及所占構(gòu)成比均逐年上升，從2006 年的2.5%上升到 2014 年25.8%[12]。監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)據(jù)還發(fā)現(xiàn)，男同性戀者的艾滋病流行在北京、上海、廣州等大城市以及重慶、成都等直轄市和省會(huì)城市中呈空間聚集性[13]。北京市MSM 的HIV 感染率從2008 年的5.0%遞增為2016 年的10.2%[14]；重慶市MSM 的HIV 感染率從2011 年的52.73%下降到2015 年的6.29%[15]；福建省MSM 的HIV 感染率從2012 年的5.54%上升到2017 年的26.81%[16]。

2.高危性行為

在國(guó)內(nèi)有報(bào)道顯示，有65%～90%的MSM 人群在最近半年中曾與同性性伴有過(guò)肛交行為[17-19]。而無(wú)保護(hù)的肛交是HIV/AIDS在MSM 人群中流行的主要途徑，除了禁欲，堅(jiān)持正確使用安全套是目前確定的能夠預(yù)防HIV 通過(guò)性傳播的唯一方法。但是，在中國(guó)的MSM 人群中，安全套的使用率卻令人堪憂，產(chǎn)生安全套低使用率的原因是多樣的，例如為了追求更刺激的性愛(ài)體驗(yàn)、性感交流、體感舒適等。值得注意的是，大多數(shù)的MSM 都把口交誤當(dāng)做安全的性行為，這致使MSM 在口交過(guò)程中使用安全套的比例非常低[20]。除此以外，許多MSM 為了最求刺激還會(huì)通過(guò)其他的性愛(ài)方式，例如舔肛和指拳性交等，以此滿足對(duì)性體驗(yàn)的需求，盡管這些非傳統(tǒng)的性交方式被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)的性行為，但是據(jù)報(bào)道[20]，約有27.7%的MSM 在這種非傳統(tǒng)的性交行為發(fā)生后會(huì)出現(xiàn)出血，而體液交換會(huì)很有可能造成HIV 的傳染。另外，MSM 人群中多性伴的情況非常普遍，蔡于茂[21]文獻(xiàn)報(bào)道，每個(gè)MSM 平均性伴數(shù)為6.8 人，多性伴MSM 中60.6%為僅有男性性伴，39.4%有雙性性伴。而在周建波[22]的文獻(xiàn)報(bào)道中，MSM 在半年時(shí)間里性伴數(shù)最多達(dá)30 個(gè)，多性伴者占MSM 總?cè)巳旱?7.4%。多性伴情況的發(fā)生，無(wú)疑會(huì)加劇MSM 人群中HIV/AIDS 的流行。

3.普遍的重疊高危行為

3.1 雙性戀行為

中國(guó)的傳統(tǒng)價(jià)值觀中，“不孝有三，無(wú)后為大”，中國(guó)的父母期望孩子結(jié)婚生子以便能夠延續(xù)血脈。因此，中國(guó)的MSM 有與異性結(jié)婚交往的情況也十分突出，有報(bào)道表明[23-25]，在中國(guó)約有13%～45%的MSM 人群與異性結(jié)婚，而其中70%者表示與異性結(jié)婚是迫于社會(huì)和家庭的壓力[26]，而為了生育的需求等其他因素，已婚的MSM 常常與其妻子發(fā)生無(wú)保護(hù)的性行為。據(jù)郭卉[27]的報(bào)道稱，由于在婚認(rèn)為使用安全套可能引起異性性伴懷疑；其與異性發(fā)生性行為時(shí)從未使用過(guò)安全套者比例較高，為40.7%，另外還有分析表明[28]，MSM 在感染HIV 后，70.2%的MSM 與配偶發(fā)生性行為的次數(shù)減少，但仍有22.8%的MSM 與其配偶發(fā)生性關(guān)系時(shí)從不使用安全套。無(wú)保護(hù)的性行為是艾滋病傳播的主要方式，MSM 與其異性性伴的無(wú)保護(hù)性行為是HIV 由高危群體轉(zhuǎn)向一般人群傳播的重要橋梁，這也導(dǎo)致了雙性戀M(fèi)SM 人群的異性伴侶成為了HIV 的易感群。MSM 的雙性戀行為對(duì)其異性伴侶的健康是一個(gè)潛在威脅，在中國(guó)僅有約11%的MSM 人群向其異性妻子表明自己是同性戀的身份[29]。

3.2 商業(yè)性活動(dòng)

許多中國(guó)MSM 人群都曾有參與過(guò)男男商業(yè)性交易，大約有20%的MSM 會(huì)以金錢換取男男性行為的服務(wù)，另一方面，大約10%的MSM 會(huì)為了金錢而去為其他男性或女性提供性服務(wù)[30]。男性性工作者承擔(dān)著感染HIV 的巨大負(fù)擔(dān)，但是流行病學(xué)和社會(huì)行為學(xué)對(duì)此類人群關(guān)注較少，比起其他MSM 人群，提供性服務(wù)的MSM 往往較年輕且學(xué)歷水平不高[31]，為了金錢利益的最大化，他們會(huì)樂(lè)意與多個(gè)男性發(fā)生無(wú)保護(hù)性交。有研究表明，在去以金錢購(gòu)買性服務(wù)的MSM 人群中，僅有57%的人會(huì)在每次性交易過(guò)程中都使用安全套[32]。另外，近一半的男性性服務(wù)者擁有異性性伴，但其中僅僅有36%的人在與其異性性伴發(fā)生性關(guān)系時(shí)會(huì)使用安全套[33]。同時(shí)為了躲避政府的稽查，大多數(shù)的男性性工作者會(huì)奔波于各個(gè)城市進(jìn)行商業(yè)性活動(dòng)，流動(dòng)性大，而這種遷移也勢(shì)會(huì)導(dǎo)致HIV 在不同地區(qū)的傳播。

3.3 注射吸毒行為

中國(guó)的非法毒品交易以及吸毒者中高比例的HIV 感染歷史悠久，在20 世紀(jì)90 年代，吸毒者中通過(guò)共用針具使得HIV/AIDS 得以通過(guò)血液傳播造成疫情的蔓延，雖然近10 年來(lái)，HIV/AIDS 的主要傳播方式從血液傳播轉(zhuǎn)替為性傳播，但是血液傳播方式仍然在HIV/AIDS 的傳播中占據(jù)著重要的地位，而具有吸毒行為的MSM 會(huì)將HIV/AIDS 的傳播導(dǎo)向多個(gè)方向，這種重疊的高危行為加劇著HIV 的傳播。雖然有研究顯示[34]，約有1.8%的MSM 近一年內(nèi)有過(guò)注射吸毒行為，但是關(guān)于MSM人群中注射吸毒和共用針具的行為的發(fā)生仍是需要關(guān)注。

4.MSM 人群艾滋病防治的干預(yù)策略和措施

相較于國(guó)內(nèi)，國(guó)外的相關(guān)機(jī)構(gòu)及學(xué)者更早地涉及關(guān)于MSM 人群基數(shù)估計(jì)、行為學(xué)監(jiān)測(cè)與分析、健康促進(jìn)、新發(fā)感染率調(diào)查等方面的研究[35]，并且在后期還開(kāi)展了發(fā)放宣傳教育材料、安全套推廣、大眾媒體干預(yù)、同伴教育與外展服務(wù)等活動(dòng)措施[36]，這些方法對(duì)提高M(jìn)SM 人群的艾滋病知識(shí)掌握程度，降低高危性行為的發(fā)生率起到了一定的成效[37]，也對(duì)中國(guó)針對(duì)MSM 人群HIV/AIDS 的防治策略提供了借鑒。張洪波等[38]將我國(guó)目前的行為干預(yù)模式歸納為 4 種，即同伴教育模式、宣傳教育模式、場(chǎng)所和社區(qū)干預(yù)模式、健康咨詢服務(wù)模式。四種模式各有優(yōu)點(diǎn)，互為補(bǔ)充，并在實(shí)際運(yùn)用中對(duì)HIV/AIDS 流行的控制取得一定的成效[39]。

4.1 國(guó)家層面應(yīng)對(duì)MSM 人群HIV 疫情的措施

MSM 人群中HIV/AIDS 的流行得到了國(guó)家政府的高度關(guān)注。2002 年，首個(gè)針對(duì)MSM 人群的哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)（HSS）在黑龍江省建立[40]。2005 年，另外2 個(gè)HSS 分別在安徽省和河南省建立。2010 年全 國(guó)艾滋病 哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行了調(diào)整完善，在全國(guó)30 個(gè)省份建立了107 個(gè)MSM 人群哨點(diǎn)，2010—2013年有102 個(gè)MSM 人群哨點(diǎn)持續(xù)開(kāi)展了監(jiān)測(cè)工作[11]。通過(guò)每年的橫斷面調(diào)查獲取常規(guī)的流行病學(xué)和相關(guān)行為的數(shù)據(jù)，盡管現(xiàn)有的工作規(guī)模在不斷擴(kuò)大，但是當(dāng)前的監(jiān)測(cè)依舊不能很好的捕捉中國(guó)很多地區(qū)MSM 人群HIV 和性傳播疾病的流行趨勢(shì)，在中央政府投入到HIV/AIDS 防治的資金中，也只有總資金的2%～3%用于MSM 方面[41]。

4.2 社區(qū)團(tuán)體層面應(yīng)對(duì)MSM 人群HIV 疫情的措施

男同社區(qū)組織（MSM CBO），指基于MSM 人群建立起來(lái)的以在MSM人群中開(kāi)展艾滋病防治為主要目的的非政府組織。國(guó)外文獻(xiàn)表明，充分發(fā)揮MSM 人群的主觀能動(dòng)性，由他們主導(dǎo)開(kāi)展性健康促進(jìn)、文化發(fā)展和社會(huì)公平促進(jìn)多角度的干預(yù)工作，是艾滋病防控的理想模式[42]。在中國(guó)，社會(huì)團(tuán)體在對(duì)抗HIV/AIDS 在MSM 人群中傳播的工作中起到至關(guān)重要的作用。MSM 人群是個(gè)相對(duì)封閉、敏感的群體，在接受艾滋病預(yù)防服務(wù)時(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度、就診環(huán)境比較敏感[43-44]，多數(shù)人不愿意公開(kāi)性取向，因此接受社會(huì)上開(kāi)展的艾滋病防治宣傳教育少,同時(shí)也很難建立同政府相關(guān)部門的信任。而由MSM人群自主成立的社會(huì)組織與該人群的接觸較多，是一個(gè)更廣泛為MSM 人群所接受的組織，由此CDC 部門通過(guò)與相關(guān)社會(huì)組織進(jìn)行合作來(lái)對(duì)MSM 進(jìn)行監(jiān)測(cè)以制定針對(duì)MSM 人群的HIV/AIDS 防治措施是尤為重要的，并且在實(shí)際工作中也取得了較好的成效[45-46]。在2013 年，中國(guó)CDC 就承諾將給與CBO 更多的支持以便其開(kāi)展更多HIV/AIDS 的預(yù)防控制活動(dòng)。但是資金的缺乏和管理經(jīng)驗(yàn)不足也制約著CBO 在艾滋病防治中實(shí)際所能起到的作用[47]。

5.結(jié)論

在中國(guó)，MSM 人群是新出現(xiàn)HIV 感染的高危人群。重疊的同性戀、雙性戀、商業(yè)性行為以及高危的吸毒行為都出現(xiàn)在中國(guó)的MSM 人群中。由于該人群的隱蔽性、流動(dòng)性以及社會(huì)對(duì)同性戀者和HIV 感染者的雙重歧視，中國(guó)MSM 人群很難獲得正規(guī)的健康相關(guān)服務(wù)。因此，向HIV 感染者提供及時(shí)的診斷和治療將是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。一個(gè)能實(shí)際起到成效的流行病學(xué)調(diào)查和行為監(jiān)測(cè)是必要的，另外，創(chuàng)新性的HIV/AIDS防治措施，如手機(jī)APP、因特網(wǎng)等都將有利于識(shí)別MSM 人群。

在過(guò)去的10 年間，中國(guó)政府組織和草根CBO 組織共同合作對(duì)MSM 人群成功進(jìn)行了監(jiān)測(cè)和干預(yù)。在國(guó)家監(jiān)測(cè)工作中，CBO 組織扮演者起著不可替代的角色，它與政府的親密合作對(duì)中國(guó)MSM 人群HIV 疫情監(jiān)測(cè)和控制起到了重要的作用。