陶新光， 謝應(yīng)海， 張仁泉

(1.淮南朝陽醫(yī)院 普外科， 安徽 淮南 232007； 2.淮南市第一人民醫(yī)院 普外科， 安徽 淮南 232007；3.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外科， 安徽 合肥 230022)

急性闌尾炎是由梗阻、感染、胃腸功能障礙等誘發(fā)的急腹癥，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、闌尾點(diǎn)壓痛或反跳痛。急性闌尾炎早期的單純性炎癥階段多可經(jīng)非手術(shù)治療控制，但黏膜水腫型闌尾炎除經(jīng)保守治療痊愈外、大部分患者需接受闌尾切除手術(shù)治療[1]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)相較于傳統(tǒng)手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，已成為當(dāng)前外科治療急性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多學(xué)者致力于優(yōu)化腹腔鏡闌尾切除術(shù)以期進(jìn)一步降低其創(chuàng)傷。相比于常規(guī)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)而言，經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)因腹部切口外觀更滿意而受到越來越多的關(guān)注，但單一切口所致操作難度增加、手術(shù)時(shí)間延長、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高等弊端往往被忽略，其安全性及實(shí)用性仍有待商榷[3-4]。近年來，有學(xué)者提出了改良雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎，既減少了手術(shù)切口數(shù)量又避免了單孔操作空間受限等缺陷，但其與單孔術(shù)式的效果及安全性仍缺乏充分證據(jù)[5]。本研究從圍手術(shù)期指標(biāo)、血清疼痛應(yīng)激指標(biāo)及炎癥相關(guān)指標(biāo)方面對比分析了經(jīng)臍單孔與改良雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)劣，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年1月收治的急性闌尾炎患者110例作為研究對象，所有患者均因闌尾炎典型癥狀(發(fā)熱、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛或下腹痛，伴有腹部壓痛和反跳痛等)就診，經(jīng)血常規(guī)檢查、B超或CT檢查診斷為急性闌尾炎；排除合并臟器功能不全、嚴(yán)重軀體疾病或腹腔巨大囊腫等不耐受全身麻醉及腹腔鏡手術(shù)者，排除嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、開腹手術(shù)史及精神智力障礙者，排除妊娠期婦女。按隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，每組55例；對照組患者行經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，實(shí)驗(yàn)組患者行改良雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。兩組患者的一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者本人和(或)其家屬知情同意且簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 2組急性闌尾炎患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information betweenthe the two groups

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生(手術(shù)經(jīng)驗(yàn)≥200臺)主刀，手術(shù)器械包括一次性5 mm和10 mm Trocar，10 mm 30°腹腔鏡，5 mm分離鉗及抓持鉗，5 mm超聲刀等。對照組實(shí)施經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療[3]，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施改良雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)[4]，兩組均予以切口保護(hù)。改良雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)方法：經(jīng)臍孔下緣行10 mm橫行切口作為觀察孔，建立CO2氣腹(12～14 mmHg)；改取左側(cè)傾斜15°～20°體位，經(jīng)恥骨聯(lián)合上方2 mm部位建立10 mm橫切口作為操作孔。分別置入Trocar及相關(guān)器械，鏡下碳核查腹腔并定位闌尾，牽拉暴露闌尾系膜，剪斷闌尾后殘端及系膜以電凝或超聲刀處理，不予荷包縫合，取出闌尾組織及操作器械；如腹腔內(nèi)膿液較多則予以吸引器吸凈，必要時(shí)可予腹腔沖洗，如積液積膿難以吸凈則留置引流管，引流管經(jīng)恥骨聯(lián)合上方Trocar引出，常規(guī)縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1圍手術(shù)期情況、鎮(zhèn)痛劑使用及并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)2組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣及排便時(shí)間、住院時(shí)間等。統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，如感染、腸梗阻、膽管損傷等。

1.3.2血液學(xué)指標(biāo) 分別于術(shù)前及術(shù)后第1、3天采集空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，分離血清置于-20 ℃冰箱內(nèi)保存待測。采用放射免疫分析法測定血清皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)測定血清細(xì)胞間黏附因子-1(intercellular adhesion factor-1，ICAM-1)及基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

2組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均較實(shí)驗(yàn)組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組急性闌尾炎患者圍手術(shù)期情況Tab.2 Comparison of perioperative conditions between the two

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用及并發(fā)癥

2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率及并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]Tab.3 Comparison of postoperative analgesic usage and complication rates between the two groups[n(%)]

2.3 血清Cor、NE、ICAM-1及MMP-9水平

術(shù)前2組患者血清Cor、NE、ICAM-1、MMP-9水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天2組患者血清Cor、NE、ICAM-1、MMP-9水平較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第3天兩組患者的4項(xiàng)指標(biāo)開始下降，且實(shí)驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組患者血清ICAM-1、MMP-9水平降至術(shù)前水平。見表4。

表4 兩組患者血清Cor、NE、ICAM-1及MMP-9水平Tab.4 Comparison of serum Cor,NE, ICAM-1, and MMP-9 levels between the two groups at different time ]

3 討論

LA因具有創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期并發(fā)癥少以及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已逐步取代傳統(tǒng)開放手術(shù)而應(yīng)用于闌尾炎的治療[6]。標(biāo)準(zhǔn)LA為“三孔法”或“四孔法”，因其手術(shù)適應(yīng)證較寬，便于腹腔全面檢查且操作難度相對較低而應(yīng)用已久。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高及各類設(shè)備設(shè)施的完善，諸多學(xué)者及專家在此基礎(chǔ)上通過改進(jìn)器械及減少戳孔等方式建立了雙孔、單孔LC等，以進(jìn)一步減少腹壁瘢痕，實(shí)現(xiàn)美觀效應(yīng)，但具體選擇何種術(shù)式目前仍存諸多爭議[7-8]。

自1992年P(guān)elosi等[9]人率先報(bào)道了單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)以來，LC的微創(chuàng)化在高速發(fā)展中。經(jīng)臍單孔LA已被證實(shí)在急、慢性闌尾炎中均安全可行，其經(jīng)腹部置入手術(shù)相關(guān)器械，利用自身褶皺形態(tài)特征可實(shí)現(xiàn)腹壁切口瘢痕的隱匿化，術(shù)后切口美容效果更佳[10]。但該術(shù)式仍存在操作孔漏氣、操作空間小、術(shù)野暴露不理想等問題，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)時(shí)間增加。雖然國內(nèi)外有學(xué)者通過常規(guī)器械或自制改良器械完成手術(shù)，但效果仍有待考證[1,12]。近年來，已有成型的單孔專用器械(三通轉(zhuǎn)換器及硬質(zhì)彎曲器等)，但價(jià)格較為昂貴，且即便有3個(gè)操作通道，但通道之間距離較小，進(jìn)入腹腔后器械存在“筷子效應(yīng)”，操作時(shí)容易發(fā)生碰撞或視野遮擋，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器的牽拉受限，容易產(chǎn)生術(shù)野暴露不良或操作不穩(wěn)等情況，增加腹腔臟器副損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且對術(shù)者的技術(shù)水平具有較高要求[13]。而在腹腔鏡手術(shù)中，操作孔間的距離以及維持一定角度是確保手術(shù)順應(yīng)性及成功的關(guān)鍵，經(jīng)臍單孔LA由于喪失了上述要素而導(dǎo)致手術(shù)難度成倍增加，相應(yīng)的麻醉時(shí)間以及麻醉風(fēng)險(xiǎn)也將隨之升高[14]。因此，尋找一種更為簡便、安全可靠且能滿足微創(chuàng)要求的術(shù)式具有重要的價(jià)值。雙孔法LA是近年來的研究熱點(diǎn)，但傳統(tǒng)雙孔法是在臍周及右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)建立切口，并將闌尾提出腹腔完成闌尾切除術(shù)，具有較高的切口感染風(fēng)險(xiǎn)，且對闌尾及系膜較短者操作困難[15-16]。本研究在三孔法和雙孔法基礎(chǔ)上提出了改良雙孔法進(jìn)行腹腔鏡下闌尾切除，沿腹中線分別于臍孔下緣及恥骨聯(lián)合上緣建立戳孔，兩孔與回盲部可形成“等邊三角形”，維持了操作孔間的距離與成角，便于手術(shù)操作。同時(shí)，利用氣腹針經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺懸吊以輔助操作實(shí)際上是三孔法的簡化，即將其中一個(gè)戳孔縮小為針尖穿刺孔，更好地顯露闌尾及系膜，便于后續(xù)操作，降低腹腔內(nèi)臟器的副損傷風(fēng)險(xiǎn)，且無漏氣風(fēng)險(xiǎn)或漏氣較少，術(shù)后可獲得腹壁無瘢痕[17]。

本研究結(jié)果顯示，對照組與實(shí)驗(yàn)組在術(shù)中出血量方面差異不大，但實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間明顯提前，住院時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，與李旭斌等[18]報(bào)道基本一致。提示改良雙孔LA操作難度可能低于經(jīng)臍單孔LA，且更有利于術(shù)后康復(fù)?？紤]為改良雙孔手術(shù)滿足了操作孔之間充足距離且互成角度，術(shù)中操作相對容易，手術(shù)操作時(shí)間更短，麻醉時(shí)間也相應(yīng)縮短，手術(shù)干擾及麻醉藥物對胃腸功能的影響更小，故術(shù)后康復(fù)更快。實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥較對照組表現(xiàn)出下降趨勢，尤其是避免了切口感染及膽管損傷，考慮為臍孔血運(yùn)較差，經(jīng)臍單孔手術(shù)存在腔道損傷、污染風(fēng)險(xiǎn)，加之術(shù)野顯露不良、手術(shù)時(shí)間更長等因素干擾而增加了感染及臟器的副損傷風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)組的總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，但整體發(fā)生率均較低，可能與腹腔鏡手術(shù)自身具有微創(chuàng)性有關(guān)。為進(jìn)一步明確兩種術(shù)式的創(chuàng)傷性，本研究通過檢測血清疼痛應(yīng)激指標(biāo)及ICAM-1、MMP-9以客觀評價(jià)其機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化。Cor、NE均是評價(jià)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的常用指標(biāo)，在創(chuàng)傷、疼痛等應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺髓質(zhì)被激活而導(dǎo)致其釋放增加，引起交感神經(jīng)興奮、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸激活，引起心率加快、血壓升高等一系列生理變化[19,20]。細(xì)胞間黏附因子ICAM-1則可促進(jìn)細(xì)胞間黏附，促進(jìn)多種炎癥介質(zhì)浸潤而擴(kuò)大或加重機(jī)體炎癥反應(yīng)[21]；MMP-9可誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)的降解與重塑，在機(jī)體創(chuàng)傷或感染狀態(tài)下可大量釋放，誘導(dǎo)細(xì)胞生長因子及炎癥因子的釋放，加重組織炎癥浸潤性損傷[22]。臨床研究表明，外科手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈、越持久，其所致免疫抑制就越明顯，將增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，且影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[23-24]。本研究中，2組患者術(shù)后第1天時(shí)的血清Cor、NE、ICAM-1及MMP-9水平均有明顯升高，提示無論是經(jīng)臍單孔還是改良雙孔手術(shù)，均存在不同程度的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，這也是有創(chuàng)療法難以避免的問題。從理論角度而言，單孔手術(shù)較雙孔手術(shù)減少了1個(gè)戳孔，其創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)程度可能更輕[25]。本研究中術(shù)后第1、3天時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者的血清Cor、NE、ICAM-1及MMP-9水平反而低于對照組(P<0.05)。進(jìn)一步表明改良雙孔手術(shù)可能因腔內(nèi)操作時(shí)間更短、腹腔可視狀態(tài)下沖洗徹底、手術(shù)本身及麻醉藥物的影響更小等，應(yīng)激反應(yīng)程度反而更輕，這可能也是實(shí)驗(yàn)組術(shù)后康復(fù)更快的原因之一。

綜上所述，經(jīng)臍單孔與改良雙孔LA治療急性闌尾炎均具有可行性，但改良雙孔LA可能較單孔LA更具操作靈便性，手術(shù)程序更簡單，操作時(shí)間更短，術(shù)中可靈活、徹底沖洗盆腹腔積膿積液，且避免了器械“筷子效應(yīng)”及暴露不良的問題，既滿足了徹底治療的需求又復(fù)合微創(chuàng)理念，術(shù)后疼痛應(yīng)激及ICAM-1、MMP-9等應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)水平更低，康復(fù)速度更快，可能更具實(shí)用價(jià)值。