蒙文娟， 朱曉萍， 李波， 楊俊， 張亞莉， 羅婧， 王雪松， 王友艷， 余漪漪**

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 兒科學(xué)院， 貴州 貴陽(yáng) 550025； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科， 貴州 貴陽(yáng) 550004)

毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒常見(jiàn)的一種急性下呼吸道感染性疾病，80%以上病例發(fā)生于1歲以內(nèi)的嬰兒[1]，尤其多見(jiàn)于2～6月嬰兒，病變主要侵犯直徑75～300 μm的毛細(xì)支氣管，臨床表現(xiàn)一般以喘息、三凹征和氣促為主要特點(diǎn)，是一種特殊類型的肺炎，又稱喘憋性肺炎[2]，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，約1/3病例后期會(huì)發(fā)展為兒童哮喘[3-4]。近年來(lái)，毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病率不斷升高[5]，目前研究較多的是毛細(xì)支氣管炎急性期及恢復(fù)期的臨床特征及各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)[6-7]，而對(duì)急性期毛細(xì)支氣管炎(喘憋性肺炎)與不伴喘息的支氣管肺炎的臨床相關(guān)特征研究相對(duì)較少，為了進(jìn)一步掌握本病的發(fā)病規(guī)律和臨床上制定有效的治療及預(yù)防措施，本研究以135例支氣管肺炎住院嬰兒病例作為對(duì)照組，分析了198例毛細(xì)支氣管炎的臨床和病原學(xué)特征，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2018年1月1日—12月31日兒科呼吸病房29 d≤年齡≤1歲的住院患兒，毛細(xì)支氣管炎和支氣管肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第八版)[8]，支氣管肺炎患兒須為病程中無(wú)喘息表現(xiàn)，且住院過(guò)程中肺部聽(tīng)診未聞及喘鳴音的病例，排除合并有免疫缺陷病和各型先天性心臟病、支氣管及肺發(fā)育不良、支氣管軟化等嚴(yán)重心臟或(和)肺臟基礎(chǔ)疾病的患兒。共納入住院患兒333例，其中毛細(xì)支氣管炎198例作為研究組，支氣管肺炎135例作為對(duì)照組，2組患兒一般特征見(jiàn)表1。

1.2 觀察指標(biāo)

收集2組患兒入院時(shí)的一般資料(年齡、性別、早產(chǎn)史、既往喘息史、住院時(shí)間及入院時(shí)病情程度)、體征及生化檢查指標(biāo)(發(fā)熱、發(fā)紺、三凹征等情況、外周血炎性指標(biāo)、心肌相關(guān)標(biāo)志物、胸部影像學(xué)等資料)和病原學(xué)檢查結(jié)果[8種常見(jiàn)呼吸道病原和Epstein-Barr病毒(epstein-barr virus，EBV)檢出及痰細(xì)菌培養(yǎng)等情況]。其中，外周血炎性指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例、血小板計(jì)數(shù)及超敏C反應(yīng)蛋白升高陽(yáng)性率，心肌相關(guān)標(biāo)志物包括肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB)和N端腦利鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)，胸部影像學(xué)資料包括肺不張和胸腔積液的陽(yáng)性率及病變部位；8種常見(jiàn)呼吸道病原和EBV的判斷方法為入院時(shí)收集外周血檢測(cè)相應(yīng)病原的免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)水平，檢查結(jié)果陽(yáng)性提示患兒近期感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料為非正態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示[M(P25,P75)]，組間比較采用秩和檢驗(yàn)(Mann-WhitneyUtest)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示[n(%)]，組間差異采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究組住院患兒年齡明顯小于對(duì)照組，男性比例、住院時(shí)間及入院時(shí)重癥病例分別多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；2組住院患兒早產(chǎn)和既往喘息的檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組住院患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of hospitalized children in study group and control group

2.2 體征、生化檢查及影像學(xué)特征

與對(duì)照組比較，研究組住院患兒三凹征檢出率、外周血血小板計(jì)數(shù)、心肌相關(guān)標(biāo)志物NT-proBNP水平增高，但發(fā)熱檢出率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；與對(duì)照組比較，研究組住院患兒影像表現(xiàn)為雙肺病變陽(yáng)性率明顯增高，單獨(dú)左肺病變陽(yáng)性率明顯降低，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組住院患兒體征、生化檢查及影像學(xué)特征Tab.2 Physical signs, biochemical examination ,and imaging features of hospitalized children in study group and control group

2.3 病原學(xué)檢查

研究組住院患兒支原體的檢出率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患兒其余非典型病原、常見(jiàn)病毒及細(xì)菌的檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 研究組與對(duì)照組住院患兒常見(jiàn)病原檢出率比較[n(%)]Tab.3 Comparison of common pathogens detection rate of hospitalized children in study group and control group [n(%)]

3 討論

本項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，研究組患兒發(fā)病年齡明顯小于對(duì)照組，且研究組男性患兒發(fā)病率明顯增高，這與其他相關(guān)研究報(bào)告結(jié)果一致[9-10]。毛細(xì)支氣管炎好發(fā)于1歲以內(nèi)，尤其是6月齡以內(nèi)嬰兒，與該年齡段小兒支氣管和肺的解剖結(jié)構(gòu)及發(fā)育不成熟等特點(diǎn)密切相關(guān)[11]。男性患兒發(fā)病率高可能和不同性別兒童肺和氣道發(fā)育差異及基因背景相關(guān)[12-13]。此外，本結(jié)果中，研究組比對(duì)照組患兒住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，入院時(shí)重癥病例發(fā)生率明顯增高，呼吸困難的表現(xiàn)如三凹征的陽(yáng)性率明顯增高，提示住院肺炎患兒中毛細(xì)支氣管炎(喘憋性肺炎)病情較不伴喘息的支氣管肺炎病程長(zhǎng)、病情重，這對(duì)于臨床醫(yī)生正確評(píng)估患兒病情有重要的臨床意義。此外，對(duì)照組患兒發(fā)熱陽(yáng)性率較研究組明顯升高，這可能與細(xì)菌引起的炎癥反應(yīng)增高有關(guān)[14]。

毛細(xì)支氣管炎主要由呼吸道病毒感染引起，而支氣管肺炎常常為病毒細(xì)菌混合感染或細(xì)菌感染所致[2]。

本文研究結(jié)果顯示，研究組住院患兒血小板計(jì)數(shù)較對(duì)照組明顯增高，這與其他研究報(bào)告結(jié)果一致[15-16]。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，血小板除了具有止血、凝血等經(jīng)典作用外，還參與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)和炎性反應(yīng)等過(guò)程[17-18]。研究指出，外周血血小板計(jì)數(shù)可作為評(píng)判兒童肺炎病情輕重和治療效果的實(shí)用指標(biāo)[19]。在下呼吸道感染的患兒中，伴血小板增高者病情重、住院時(shí)間長(zhǎng)，更容易發(fā)生并發(fā)癥，且年齡越小評(píng)判的實(shí)用價(jià)值越大[15,20]。繼發(fā)性血小板增多在兒童肺炎中的機(jī)制已有較多研究[21-22]。由于嬰兒體液及細(xì)胞免疫功能處于相對(duì)低下的狀態(tài)，且中性粒細(xì)胞游走能力及吞噬功能不足，其血常規(guī)中白細(xì)胞和超敏C反應(yīng)蛋白指標(biāo)可能未能及時(shí)反映病情變化，血小板可在機(jī)體其它免疫細(xì)胞做出防御前就開(kāi)始了免疫應(yīng)答[23]，因此觀察血小板的變化也可作為判斷肺炎病情發(fā)展的指標(biāo)之一[24]。

腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是利鈉肽家族成員之一，由心室肌細(xì)胞合成，可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，具有利尿、排鈉及擴(kuò)血管的作用[25]。當(dāng)心室壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷增加時(shí)，BNP的分泌增多，其血漿水平與心功能衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與患兒病情輕重、治療效果、心功能改善情況及預(yù)后密切關(guān)聯(lián)，是近年來(lái)研究較多的心肌相關(guān)標(biāo)志物[26-27]，也是臨床判斷毛細(xì)支氣管炎病情的重要指標(biāo)之一[28]。BNP和NT-proBNP由BNP前體裂解而來(lái)，與BNP生物學(xué)特征相比，NT-proBNP具有半衰期長(zhǎng)且室溫下不易降解等優(yōu)點(diǎn)，故臨床上常用檢測(cè)血清NT-proBNP的水平作為反映血清BNP水平的指標(biāo)[29]。在肺炎患兒中，缺氧所致的肺動(dòng)脈高壓是肺炎合并急性充血性心力衰竭的主要因素[2]。本研究結(jié)果表明，研究組住院患兒NT-proBNP水平較對(duì)照組明顯增高，提示其機(jī)體缺氧程度更重，肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加和心功能衰竭表現(xiàn)更加突出[30]，這與前文相關(guān)研究結(jié)果一致。

毛細(xì)支氣管炎主要由呼吸道病毒感染引起，如呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒及副流感病毒等[31]，肺炎支原體也可引起本病[2]。當(dāng)氣道黏膜屏障被廣泛破壞后，可繼發(fā)細(xì)菌的混合感染[32]。本項(xiàng)研究病原學(xué)的結(jié)果顯示，研究組和對(duì)照組住院患兒各種病毒的檢出率均較低，且陽(yáng)性率無(wú)差異(P>0.05)，可能與嬰兒期采用的病毒檢測(cè)方法有關(guān)。一般情況下，病原侵入機(jī)體后，會(huì)刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的IgM抗體。本研究中，通過(guò)檢測(cè)患兒入院時(shí)外周血中病毒的IgM抗體水平來(lái)反映是否感染病毒，但在嬰兒期，病原刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體的能力較低，故病毒檢測(cè)結(jié)果可能存在部分假陰性的情況，現(xiàn)在臨床上可通過(guò)PCR方法檢測(cè)鼻咽抽吸物中的病毒核酸進(jìn)一步提高陽(yáng)性檢出率[33-34]。值得注意的是研究組和對(duì)照組住院患兒支原體檢出陽(yáng)性率均高于其他病原，對(duì)照組與研究組相比，支原體檢出陽(yáng)性率升高(P<0.05)，提示支原體可能是導(dǎo)致本地區(qū)嬰兒肺炎的主要病因之一，故其可作為本地區(qū)嬰兒肺炎的常規(guī)檢查項(xiàng)目。

綜上所述，與支氣管肺炎相比，毛細(xì)支氣管炎患兒發(fā)病年齡更小，男性發(fā)病率更高，其病程更長(zhǎng)，患兒病情更加嚴(yán)重，需引起臨床醫(yī)生的高度重視。