劉菊妹

廣東正華法醫(yī)臨床司法鑒定所，廣東 佛山 528000

外傷致遲發(fā)性脾破裂是指鈍器傷或機(jī)械性損傷等外傷導(dǎo)致的包膜下脾組織破裂出血，并引發(fā)包膜下血腫的癥狀。作為真性破裂的一種，早期癥狀缺乏典型性，診斷不及時(shí)或不準(zhǔn)確，極易威脅患者生命安全。但實(shí)際上，影響診斷結(jié)果準(zhǔn)確性的因素較多，包括致傷原因與患者體質(zhì)差異等。對此，在法醫(yī)鑒定中綜合分析患者受傷經(jīng)過與病理學(xué)特征等要素尤為重要，以確保判斷的準(zhǔn)確性。

一、資料與方法

（一）一般資料

選擇與觀察46例外傷致遲發(fā)性脾破裂患者的臨床資料，排除臨床資料不全與精神意識障礙者?；颊吣挲g平均47.3±4.2歲；男性23例，女性23例。致傷原因：墜落傷10例，拳擊傷11例，交通事故傷13例，硬物撞擊傷12例。送診時(shí)間11h-53h，平均送診時(shí)間 21.25±3.25h。研究通過醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)。

（二）方法

法醫(yī)鑒定除分析創(chuàng)傷類型原因與肉眼觀察外，還需結(jié)合病理學(xué)檢查結(jié)果與影像學(xué)資料等依據(jù)展開綜合性分析，確保診斷結(jié)果準(zhǔn)確性與有效性，方法如下；

1.觀察外傷

觀察患者左腹部等部位是否存在不同程度的外傷。

2.疼痛評估

外傷部位有不同程度的不適感，壓迫性疼痛癥狀最為明顯，檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)肌肉緊張，同時(shí)在反跳時(shí)疼痛感明顯，部分患者有急性出血情況。放射性疼痛會延伸至左肩等部位，也是診斷遲發(fā)性脾破裂的重要參照指標(biāo)。

3.常規(guī)方法

法醫(yī)鑒定除觀察臨床癥狀外，還需結(jié)合影像學(xué)、超聲分析進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。尤其是表征高度相似影響準(zhǔn)確判定的情況下，需重復(fù)診斷提高鑒定結(jié)果準(zhǔn)確度。

（三）觀察標(biāo)準(zhǔn)

脾破裂傷分級判定標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ級裂傷（被膜破裂或?qū)?yīng)孤立性損傷，裂傷長度＜0.5cm，裂傷深度＜1.0cm）、Ⅱ級裂傷（多發(fā)性裂傷，裂傷長度＞0.5cm，裂傷深度＞1.0cm，脾門完整）、Ⅲ級裂傷（不規(guī)則脾破裂，脾門損傷或離斷）、Ⅳ級（廣泛性脾裂傷，被膜脫落，脾動靜脈主干離斷損傷）裂傷四項(xiàng)。

依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，并結(jié)合患者的實(shí)際情況鑒定其損傷程度。重傷二級：該類患者的脾臟出現(xiàn)真性破裂、中央性破裂，其他部位也伴有不同程度的脾破裂，存在手術(shù)適應(yīng)癥（失血性休克、粉碎性脾破裂）等，須手術(shù)治療。輕傷一級：脾包膜破裂或脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑2.0cm以上。輕傷二級：脾包膜下或者實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用spss21.0軟件處理數(shù)據(jù)。

二、結(jié)果

（一）臨床癥狀

傷者癥狀表現(xiàn)中有左側(cè)腹肌緊張15例，左上腹壓痛40例，全腹壓痛23例，腹部移動性濁音19例，腸鳴音減弱或消失26例，腹部穿刺出不凝血31例?；颊叨嗪喜⒀?dú)庑嘏c肋骨骨折、后腹膜血腫等癥狀?；颊咴诎l(fā)生撞擊一段時(shí)間后才逐漸表現(xiàn)出頭暈、腹部疼痛、休克等癥狀表現(xiàn)。

（二）病理檢查

傷者中有25例中央型脾破裂，有16例邊緣性脾破裂，脾組織分離送檢，可見多發(fā)性片灶狀出血，切面有實(shí)質(zhì)挫裂。組織行HE染色，可見被膜發(fā)生實(shí)質(zhì)性的連續(xù)性破壞，被膜下與實(shí)質(zhì)性組織廣泛出血，出血組織中含有大量多核粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞，部分患者有膠原纖維增生與小動脈壁壞死等征象。

（三）影像學(xué)檢查

傷者B超下可見腹腔積液。X線片下可見左側(cè)肋骨骨折（21例）與脊椎橫突骨折（16例），無異常征象9例。CT檢查可見不規(guī)則低密度區(qū)、少量血塊與脾臟輪廓模糊。

（四）法醫(yī)鑒定

脾裂傷患者中Ⅰ級裂傷24例、Ⅱ級裂傷16例、三級裂傷6例?；颊呓?jīng)過12-46d治療時(shí)間后出院，其中輕傷一級患者15例，輕傷二級27例，重傷二級4例。

三、討論

脾臟內(nèi)側(cè)中央處有一條溝，是脾臟的血管和神經(jīng)出入的地方，叫做脾門。外傷導(dǎo)致的脾門撕裂會使血管受損而引起腹腔內(nèi)大出血。此種損傷通常需要行脾切除手術(shù)。脾臟是人體重要免疫器官，也是腹部外傷下最易受損的臟器，脾臟損傷幾率占多種腹腔臟器損傷的40%左右。脾臟雖然有被膜包裹，但實(shí)質(zhì)組織相對脆弱，尤其是在受到外傷打擊后極易發(fā)生開放性損傷。生活節(jié)奏加快，外傷性脾破裂發(fā)生幾率升高，法醫(yī)接觸的外傷致遲發(fā)性脾破裂鑒定案件數(shù)量逐年增多，其中超過1/5的患者有遲發(fā)性表現(xiàn)，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。外傷暴力直接作用或擠壓傷、撞擊傷、沖擊傷等累及左上腹均可能發(fā)生脾破裂，銳器直接穿透腹部傷及脾臟等。在鑒定時(shí)也需要區(qū)分損傷時(shí)間，排除非本次外傷引起的損傷，需要法醫(yī)注重時(shí)間推斷，確保外傷鑒定有效性與準(zhǔn)確性。

創(chuàng)傷性脾破裂的診斷依據(jù)一是外傷病史；二是臨床有內(nèi)出血的表現(xiàn)；三是腹腔診斷性穿刺抽出不凝固血液等。對診斷確有困難、傷情允許的患者，采用超聲檢查、CT、核素掃描，或選擇性腹腔動脈造影等幫助明確診斷。在鑒定中的注意事項(xiàng)體現(xiàn)在以下幾方面：一是充分掌握外傷與原發(fā)性疾病間的關(guān)聯(lián)，有效區(qū)分原發(fā)性疾病與外傷類型，尤其是在患者創(chuàng)傷輕微且無法有效排除脾破裂的情況下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)施以針對性處理。全面觀察外傷情況，做好評估工作。結(jié)合其他檢查結(jié)果排除脾臟原發(fā)性疾病，綜合評估患者脾臟損傷程度。結(jié)合評估內(nèi)容準(zhǔn)確判定脾破裂程度。原發(fā)性疾病占脾破裂患者的比重較大，包括肝臟腫大與肝癌等原發(fā)性疾病，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)檢查方式做出有效判定。如基于基礎(chǔ)疾病并在體位改變與咳嗽等輕微外力下誘發(fā)的脾臟腫大，不在法醫(yī)臨床鑒定范圍內(nèi)，因此需要詳細(xì)了解患者既往病史，明確損傷作用部位，合理區(qū)分脾破裂成因。二是明確分析其他誘因，撞傷原因多樣化，引發(fā)脾臟出現(xiàn)不同程度的破裂。同時(shí)外力強(qiáng)度、速度等因素，以及外力作用力的方向與部位等要素，都會引發(fā)不同嚴(yán)重程度的脾破裂。對此，應(yīng)當(dāng)綜合上述原因進(jìn)行合理分析，確保鑒定工作質(zhì)量與效率。

法醫(yī)鑒定依據(jù)涉及以下幾點(diǎn)；一是外傷史，是案情調(diào)查與法醫(yī)檢查重要證據(jù)。患者腹部柔軟，通常為外力徒手引起，左腹部及周圍區(qū)域有外傷表現(xiàn)。二是臨床癥狀，初期患者脾臟被膜相對完整，對出血癥狀有控制作用，多表現(xiàn)為持續(xù)性與局域性的疼痛癥狀，包括反跳痛或壓迫性疼痛等。隨著受傷時(shí)間延長，會逐漸出現(xiàn)彌漫性全身性疼痛，部分患者會出現(xiàn)急性出血癥狀與左肩部放射性疼痛等表現(xiàn)。對此，可依據(jù)外傷史與受傷后的臨床表現(xiàn)等依據(jù)做出合理判定。診斷患者傷情不能忽視病理檢查結(jié)果這一重要依據(jù)，包括顯微鏡下的炎癥反應(yīng)與細(xì)胞增生等診斷依據(jù)。綜合分析患者受傷時(shí)間與脾破裂時(shí)間的關(guān)聯(lián)，而顯微鏡病理檢查可有效判定脾破裂受傷時(shí)間，通過顯微鏡病理檢查，可直觀觀察脾臟組織紅白髓與肉芽組織以及病理變化等情況，根據(jù)陳舊性出血病理變化，合理推斷出損傷時(shí)間，從而準(zhǔn)確區(qū)分出受傷時(shí)間與脾破裂時(shí)間關(guān)系，了解損傷與案情的相符性與關(guān)聯(lián)度。還需結(jié)合影像學(xué)資料進(jìn)一步提高診斷靈敏度與準(zhǔn)確性，B超診斷能夠排除病情，可監(jiān)測活動性出血與遲發(fā)性出血情況是否發(fā)生。但B超診斷方法的應(yīng)用存在一定局限性，還需結(jié)合CT掃描診斷方法，了解脾包膜下血腫、假性脾臟破裂、脾實(shí)質(zhì)密度不均等征象，明確損傷程度。尤其是腹腔穿刺能夠明確腹腔內(nèi)液體是否為血性，對此，需要綜合多種診斷方法明確判定傷情，從而為臨床治療方案制定與預(yù)后預(yù)測提供價(jià)值參照?？梢娫u估患者總體傷情、分析原發(fā)損傷、評估脾臟脾裂程度、鑒定損傷程度等步驟方法都是必不可少的。法醫(yī)也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不斷提高自身的專業(yè)知識與業(yè)務(wù)能力水平，以輕松應(yīng)對崗位工作。在實(shí)際案例中有因?yàn)闄z查時(shí)間距離受傷時(shí)間過長而未發(fā)現(xiàn)外傷改變，辦案單位應(yīng)當(dāng)在日常傷害案件中及時(shí)固定原始傷情照片，從而為法醫(yī)學(xué)鑒定提供價(jià)值參照。

綜上所述，法醫(yī)鑒定外傷致遲發(fā)性脾破裂時(shí)，需結(jié)合患者既往病史與腹部外傷史、影像學(xué)檢查等資料進(jìn)行綜合分析，以此得到可靠結(jié)論。