吳 旋，陳塏鈿，莊惠文，熊觀霞

(中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科,廣州 廣東 510080)

耳鼻咽喉科各器官空間狹窄、結(jié)構(gòu)精細深在、解剖和功能復雜，耳科解剖及生理尤其復雜，由于檢查及手術(shù)術(shù)野大多不易暴露, 給臨床教學工作帶來很大難度，雖然目前的教學手段和教學方法不斷進步，但對初次接觸臨床的見習學生來說，在較短的時間內(nèi)熟悉并掌握耳科解剖及生理仍有一定難度[1]。

多年來，顯微鏡廣泛應用于耳科臨床教學，通過構(gòu)建耳科顯微解剖教學視頻和圖像[2]，一定程度上提高了學生對耳科解剖及生理知識的理解。但顯微鏡手術(shù)示教時僅術(shù)者主目鏡可以看到立體圖像，副目鏡及顯像系統(tǒng)均為二維圖像，無立體感，沒有景深，較難抵近觀察，顯微鏡耳科手術(shù)只能獲得直線視野，對中內(nèi)耳隱匿結(jié)構(gòu)難以窺及，手術(shù)教學時經(jīng)常出現(xiàn)手術(shù)視野模糊不清致無法示教中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)，在臨床手術(shù)示教教學存在一定缺陷。近年來, 耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在全國部分大醫(yī)院興起并蓬勃開展，大部分耳科手術(shù)經(jīng)歷了由顯微鏡手術(shù)方式過渡到耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)方式，耳內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)是顯微鏡手術(shù)的有益補充，其在臨床的應用將把耳科診療技術(shù)提高到一個新的水平，也將為耳科的臨床教學打開新局面[3]。

醫(yī)學生臨床見習是一個全新的學習領域, 學習環(huán)境、方式及方法都與以前階段的醫(yī)學理論顯著不同。這一階段, 學生通過詢問、觀察、思考、分析、操作等臨床實踐活動, 將所學到的醫(yī)學知識結(jié)合臨床實踐,轉(zhuǎn)化為臨床能力;與此同時，盡可能讓醫(yī)學生多接觸和了解各臨床學科常見疾病最新臨床前沿知識及新技術(shù)成果，提升學生對各個相關(guān)臨床學科學習興趣，以便更好滿足日后臨床工作多學科聯(lián)系或會診需求，亦是見習教學重點，耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)順應外科手術(shù)發(fā)展潮流，是近年來耳鼻咽喉科診療新技術(shù)成果，理應積極向醫(yī)學生推介和宣傳。

目前國內(nèi)外有關(guān)耳內(nèi)鏡文獻大多為如何進行耳內(nèi)鏡手術(shù)及研究耳內(nèi)鏡手術(shù)優(yōu)缺點，但關(guān)于將耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)應用于臨床見習教學，從教學方面評價耳內(nèi)鏡手術(shù)示教優(yōu)缺點，同時向醫(yī)學生宣傳和推廣耳內(nèi)鏡微創(chuàng)新技術(shù)，在臨床教學領域中相關(guān)文獻及研究報道較少[4-5]。為了在未來臨床醫(yī)師中更好地傳播和普及耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)理念，對比既往顯微鏡在耳科教學存在問題和不足，探索耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)應用于耳鼻咽喉科見習教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取中山大學2016級臨床醫(yī)學本科見習生106名，共16批次，按照見習時間先后順序，每批學生6～8人為一組，每組按照隨機數(shù)字表，抽到偶數(shù)為實驗組，抽到奇數(shù)為對照組，每組學生耳鼻咽喉科見習時間為1周。

1.2 研究方法

本研究采用對照方法。實驗組學生54人，男24人，女30人，平均年齡(20.7±1.4)歲，耳科手術(shù)示教時采用顯微鏡；對照組學生52人，男24人，女28人，平均年齡(20.2±1.6)歲，耳科手術(shù)示教時采用耳內(nèi)鏡。兩組學生性別、年齡及見習前臨床綜合考試成績比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.3 教學材料和設備

實驗組教學組配備有耳內(nèi)鏡高清顯像系統(tǒng)，對照組教學配備ZIESS OPMIPENTERO 800 顯微鏡。兩組學生接受一致教學資源(教材、授課教師、學時、試題難易程度等)，教材均選用高等教育出版社出版的中國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材《耳鼻咽喉頭頸外科學》第八版。

1.4 教學實施

見習課前，要求學生復習耳鼻咽喉科理論大課重點內(nèi)容及耳科解剖生理；帶教教師備課，選擇耳內(nèi)鏡和顯微鏡下進行的慢性化膿性中耳炎手術(shù)精簡短視頻做成多媒體課件。見習課耳科手術(shù)示教時，選取慢性化膿性中耳炎典型病例，需行聽骨鏈探查、聽力重建、鼓室成形術(shù)。實驗組應用耳內(nèi)鏡手術(shù)示教，術(shù)前學生通過額鏡+耳內(nèi)鏡檢查外耳道及鼓膜穿孔；對照組應用顯微鏡手術(shù)教學，術(shù)前學生通過額鏡檢查外耳道及鼓膜穿孔。術(shù)中教師示教講解，重點關(guān)注術(shù)中中耳解剖標志及手術(shù)步驟，學生在觀摩手術(shù)的同時可以進行提問。手術(shù)示教后總結(jié)時再播放同一類耳科疾病分別在耳內(nèi)鏡和顯微鏡下手術(shù)短視頻，師生對兩種手術(shù)示教優(yōu)缺點及術(shù)中觀察到的中耳解剖結(jié)構(gòu)進行討論。

1.5 教學評價

①見習結(jié)束，學生進行耳鼻咽喉科理論知識考試，成績滿分100 分。②問卷調(diào)查表，對教學效果進行滿意度調(diào)查，共8個調(diào)查項目，分別是學習興趣、抵近觀察術(shù)腔、中耳解剖易理解程度、手術(shù)微創(chuàng)程度、節(jié)省手術(shù)時間、手術(shù)示教課堂吸收率、緩解眼睛疲勞感、教學方式滿意。評價分3個檔次選項：1.不滿意；2.一般；3.滿意，單項選擇。學生自主評估，于每組見習結(jié)束后進行，當場回收調(diào)查表，統(tǒng)計滿意度。實驗組學生還需對耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)示教反饋回答4個問題：是否有助于直觀了解外中耳解剖結(jié)構(gòu)；是否有助于拓寬微創(chuàng)外科概念及視野；是否有助于熟悉耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)；未來臨床工作中是否會關(guān)注耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，反饋評價指標分3個檔次選項(1=無幫助，2=一般，3=很有幫助)，單項選擇。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述，采用t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分數(shù)“n(%)”表示，采用卡方檢驗；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組見習學生考試成績

實驗組學生理論考試成績?yōu)?86.24±2.08)分，對照組學生理論考試成績?yōu)?85.87±2.14)分，兩組學生考試成績沒有統(tǒng)計學差異(t值=0.90,P=0.37)。

2.2 兩組見習學生問卷調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放問卷106份，回收有效問卷106份，有效問卷回收率為100.0%，結(jié)果顯示，實驗組學生對教學方式的滿意率達88.89%。在學習興趣、抵近觀察術(shù)腔、中耳解剖易理解程度、手術(shù)微創(chuàng)程度、節(jié)省手術(shù)時間、手術(shù)示教課堂吸收率、緩解眼睛疲勞感、對教學方式滿意度等方面，實驗組學生評價滿意率均優(yōu)于對照組學生，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。實驗組學生經(jīng)過耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)示教后評價反饋，70.4%的學生認為有助于直觀了解外中耳解剖結(jié)構(gòu)，83.3%的學生認為有助于拓寬微創(chuàng)外科概念及視野，84.5%學生認為有助于熟悉耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，74.1%的學生肯定未來臨床工作中關(guān)注耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，見表2。

表1 兩組見習學生對教學效果的評價滿意度比較[n(%)]

表2 實驗組54名見習生對耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)示教的反饋評價

3 討論

20世紀50年代起顯微鏡在耳科手術(shù)的應用，是現(xiàn)代耳顯微外科的建立標志，是耳外科里程碑式的進步[2]，顯微鏡能提供清晰手術(shù)視野及宏觀影像，使許多耳科微小病變得以精準的診治。但顯微鏡只能觀察物鏡軸線正前方的結(jié)構(gòu)，對中內(nèi)耳隱匿結(jié)構(gòu)如韌帶、皺襞、面神經(jīng)隱窩及其他骨性解剖結(jié)構(gòu)等難以窺及，往往需要采取開放性切口如耳后切口及需要磨除乳突骨性正常結(jié)構(gòu)以暴露手術(shù)部位，牽拉或者下壓軟組織，不僅容易造成耳部血管和神經(jīng)等重要周圍組織結(jié)構(gòu)的損傷，還會影響中內(nèi)耳正常的生理及解剖基礎，增加了后期功能重建的難度[6]，同時也增加了手術(shù)時間、風險及病人的痛苦。此外，顯微鏡暴露耳科微小結(jié)構(gòu)，無法抵近觀察，只能通過適當增加放大倍數(shù)，由于顯微鏡顯像系統(tǒng)為二維圖像，無立體感，放大后二維圖像容易模糊不清，學生參觀耳科手術(shù)，長時間觀看顯像系統(tǒng)，容易出現(xiàn)眼睛視覺疲勞；顯微鏡3D手術(shù)影像系統(tǒng)的應用一定程度地構(gòu)建立體視野環(huán)境，但學生長時間佩戴3D眼鏡易產(chǎn)生頭暈或眩暈感，不方便也較難普及[7]。本研究中，對照組學生對顯微鏡耳科手術(shù)教學方式滿意度僅為69.23%，在顯微鏡手術(shù)學習興趣、手術(shù)微創(chuàng)程度、中耳解剖易理解程度、抵近觀察術(shù)腔、手術(shù)示教課堂吸收率及節(jié)省手術(shù)時間等方面滿意度評價偏低，學生無法掌握耳科解剖及理解手術(shù)內(nèi)容，影響耳鼻咽喉科見習教學效果，說明顯微鏡手術(shù)教學方式需要進行調(diào)整和改革，耳科手術(shù)示教需要注入一些新鮮的教學方式及教學內(nèi)容。

近年來,伴隨著耳內(nèi)鏡手術(shù)器械更新?lián)Q代，以耳內(nèi)鏡外科技術(shù)為代表的耳鼻咽喉微創(chuàng)外科發(fā)展迅速,耳科手術(shù)微創(chuàng)觀念迅速建立、傳播和普及，耳內(nèi)鏡技術(shù)在當今耳科疾病診治中具有越來越重要的作用，大部分耳科手術(shù)由顯微鏡手術(shù)模式過渡到耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)模式。耳內(nèi)鏡手術(shù)追求微創(chuàng)與快捷，符合外科手術(shù)發(fā)展潮流，相比已有數(shù)十年歷史沉淀的顯微鏡手術(shù)，耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對于年輕醫(yī)學生來說有一定新鮮感，這種新鮮感可激發(fā)學習興趣，興趣是最好的老師，是一種內(nèi)源性動力，可促進主動學習[3]。本研究中，實驗組學生對耳內(nèi)鏡手術(shù)教學方式滿意度為88.89%，學生在學習興趣、手術(shù)微創(chuàng)程度、中耳解剖易理解程度、抵近觀察術(shù)腔、手術(shù)示教課堂吸收率、節(jié)省手術(shù)時間等方面滿意度評價較高，與對照組學生評價比較，差異有統(tǒng)計學意義。耳內(nèi)鏡手術(shù)教學優(yōu)勢在于耳內(nèi)鏡的光源和攝像頭均位于鏡頭頂端，圖像高清，手術(shù)視野廣闊、明亮，耳內(nèi)鏡下可以清晰辨認鼓索神經(jīng)、聽小骨、錐隆起、鐙骨肌腱，前庭窗、圓窗等中耳常見結(jié)構(gòu)，耳內(nèi)鏡還可抵近觀察術(shù)腔及通過轉(zhuǎn)換角度，較全面而清晰地觀察中內(nèi)耳隱匿部位如鼓室竇、上鼓室、面神經(jīng)隱窩、咽鼓管鼓室口等[8]，這些中耳結(jié)構(gòu)在顯微鏡下難以暴露，往往需要磨除部分骨性外耳道結(jié)構(gòu)。因此，通過耳內(nèi)鏡手術(shù)示教，學生很容易掌握中耳解剖結(jié)構(gòu)和理解吸收手術(shù)示教內(nèi)容。耳內(nèi)鏡拓展了術(shù)腔視野的深度和廣度，充分利用外耳道自然腔隙處理中內(nèi)耳病變, 術(shù)中不需要磨除乳突骨性正常結(jié)構(gòu)以暴露手術(shù)部位，不必牽拉耳周軟組織，較少損傷耳部重要血管和神經(jīng)，外表沒有切口，術(shù)后也不需要包扎，大大節(jié)省手術(shù)時間及降低風險，學生親臨其境，現(xiàn)場觀摩耳內(nèi)鏡手術(shù)，同時也觀看顯微鏡手術(shù)短視頻，通過對比，學生不僅有耳目一新的感覺，激發(fā)學習興趣，同時可以充分感受到耳內(nèi)鏡手術(shù)微創(chuàng)及快速省時，有助于耳科微創(chuàng)技術(shù)理念教學及推廣。盡管耳內(nèi)鏡與顯微鏡的顯像系統(tǒng)均為二維圖像，由于耳內(nèi)鏡手術(shù)時間短且手術(shù)時耳內(nèi)鏡每隔1～2分鐘就需擦拭鏡面，因而避免了顯微鏡手術(shù)示教時較長時間觀看屏幕而導致出現(xiàn)視覺疲勞情況。

臨床見習是醫(yī)學生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要過程，是醫(yī)學教育的重要階段，也是醫(yī)學生接觸臨床第一門檻。我國臨床醫(yī)學本科教育階段，沒有安排耳鼻咽喉科實習，只有1周臨床見習教學時間，很可能導致很多醫(yī)學生對耳鼻咽喉科常見疾病診治印象膚淺，不利于今后臨床工作中順利處理耳鼻咽喉科疾病，也不利于擴大和提高耳鼻咽喉科學在醫(yī)學生中的影響力。因此，在見習階段讓醫(yī)學生盡可能多接觸和了解耳鼻咽喉科最新臨床前沿知識及技術(shù)進步成果，同時讓學生對耳鼻咽喉科產(chǎn)生較大的學習興趣，以便吸引更多醫(yī)學生報考耳鼻咽喉科研究生或者從事耳鼻咽喉科職業(yè)。本研究中，對比分析了耳內(nèi)鏡及顯微鏡在慢性化膿性中耳炎手術(shù)示教過程中優(yōu)缺點，耳內(nèi)鏡比較顯微鏡手術(shù)，具備手術(shù)微創(chuàng)、省時，快速康復等優(yōu)勢，在外耳道膽脂瘤、慢性化膿性中耳炎、上鼓室膽脂瘤、耳硬化等耳科常見疾病手術(shù)處理，耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)代表耳外科手術(shù)發(fā)展潮流，具備鮮明的技術(shù)優(yōu)勢。接受耳內(nèi)鏡手術(shù)示教的實驗組學生，70.4%的學生認為耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)示教有助于直觀了解外中耳解剖結(jié)構(gòu)，83.3%的學生認為有助于拓寬微創(chuàng)外科概念及視野，84.5%的學生認為有助于熟悉耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，74.1%的學生會在未來臨床工作中關(guān)注耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，達到在見習教學中推廣耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)教學目標。盡管如此，在耳科發(fā)展過程，顯微鏡作用不可能完全被耳內(nèi)鏡代替，耳科一些疑難復雜手術(shù)，需要使用顯微鏡，因此，耳內(nèi)鏡與顯微鏡互為補充，互不排斥，在耳科學界已經(jīng)達成共識[6]。因此，在耳科手術(shù)教學過程中，突顯耳內(nèi)鏡教學優(yōu)勢同時，不能過于貶低顯微鏡作用，耳內(nèi)鏡技術(shù)應用于耳科臨床，大大豐富了耳科醫(yī)生術(shù)式及手術(shù)工具選擇，讓學生在接受醫(yī)療新技術(shù)的同時了解傳統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)的實用性，學會辯證看待和分析問題。

耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)應用于臨床見習教學是教學手段的革新，盡管本研究兩組見習學生的理論考試成績差異無統(tǒng)計學意義，然而，耳內(nèi)鏡教學優(yōu)勢在于為學生創(chuàng)建了一個易于學習和理解耳科解剖及微創(chuàng)手術(shù)的平臺，耳內(nèi)鏡教學加深了學生對耳鼻咽喉科微創(chuàng)外科臨床實踐的理解，有助于拓寬學生的耳科微創(chuàng)外科視野。因此，在醫(yī)學技術(shù)變革日新月異今天，應重視耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)在臨床見習教學的應用價值，讓這些未來的醫(yī)療棟梁成為教學新技術(shù)應用的最大受惠者。