謝樂，劉錦平，溫磊，楊杰

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血壓常見并發(fā)癥之一，致殘率、致死率較高[1]?；坠?jié)區(qū)腦出血占HICH 的35%～50%，是極具破壞性的HICH類型之一[2,3]。外科手術(shù)是治療HICH 的重要手段，能清除腦血腫并降低顱內(nèi)壓。2015年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）制定的《自發(fā)性腦出血處理指南》[4]中指出，對于出血量相對較大（＞30 mL）者實(shí)施手術(shù)治療相較于保守治療更具優(yōu)勢，但對基底節(jié)區(qū)腦出血目前尚缺乏明確診療指南。隨著微創(chuàng)技術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，微骨窗或小骨窗血腫清除手術(shù)在HICH 治療中獲得廣泛應(yīng)用，且較傳統(tǒng)開顱手術(shù)具有更高的血腫清除徹底性和準(zhǔn)確性，且創(chuàng)傷明顯減輕，但入路方式各有不同，且療效差異較大[5]。本研究對比分析經(jīng)側(cè)裂下Rolandic 點(diǎn)-島葉入路與常規(guī)經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)后部HICH的療效及對術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年8 月至2019 年9 月本院神經(jīng)外科收治的基底節(jié)區(qū)后部HICH患者109例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《自發(fā)性腦出血處理指南》（2015年）[4]及全國第4 次腦血管病會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT、CTA檢查明確診斷；單側(cè)基底節(jié)區(qū)后部出血；根據(jù)多田公式計算出血量[7]為30～70 mL；具有明確原發(fā)性高血壓病史；出血至就診時間＜12 h；發(fā)病年齡≤75 歲；入院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）6～13分。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管畸形、動脈瘤、顱腦外傷等其他原因所致腦出血；腦干、小腦、蛛網(wǎng)膜下腔等其他部位出血或混合性出血；合并凝血機(jī)制異?；蜷L期使用抗凝藥物；術(shù)前GCS評分＜6分；術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大；嚴(yán)重腦疝；嚴(yán)重生命體征紊亂；具有心、肝、肺、腎等臟器功能障礙或衰竭；惡性腫瘤等疾病終末期；殘疾或伴嚴(yán)重影響生活活動能力疾病者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求且經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者本人或其家屬簽署知情同意書。全部患者根據(jù)手術(shù)入路方式分為2 組：①經(jīng)側(cè)裂下Rolandic 點(diǎn)-島葉入路手術(shù)組（觀察組）51 例，男31例，女20例；年齡50～75歲，平均（68.71±6.88）歲；高血壓病程0.5～35年，平均（12.71±3.14）年；出血至手術(shù)時間3～16 h，平均（5.32±0.56）h；入院時GCS評分6～13 分，平均（9.21±1.24）分；血腫量30～70 mL，平均（45.62±5.21）mL；左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血34 例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血17 例；出血破入腦室5 例，合并糖尿病11 例。②經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)組（對照組）58例，男39 例，女19 例；年齡50～75 歲，平均（66.97±6.42）歲；高血壓病程0.5～32 年，平均（12.43±3.05）年；出血至手術(shù)時間3～12 h，平均（5.11±0.49）h；入院時GCS評分6～13分，平均（9.17±1.16）分；血腫量30～70 mL，平均（44.96±4.83）mL；左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血36 例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血22 例；出血破入腦室3例，合并糖尿病10 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均嚴(yán)格控制血壓及血糖，完善術(shù)前準(zhǔn)備及各項(xiàng)常規(guī)檢查。手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。觀察組經(jīng)側(cè)裂下Rolandic 點(diǎn)-島葉入路手術(shù)：參照Rhoton[8]經(jīng)外側(cè)裂前點(diǎn)、下方Rolandic 點(diǎn)進(jìn)行體表定位，經(jīng)顳部耳前斜向后上方建立6～8 cm直行切口，行微骨瓣或小骨窗開顱手術(shù)。入顱并剪開硬腦膜，顯微鏡下打開外側(cè)裂，解剖下Rolandic 點(diǎn)，并顯露島葉中后方，島葉無血管區(qū)以電凝止血，穿刺血腫腔，如有陳舊血則待其溢出后將穿刺針拔除，切開0.5～1.0 cm 后向下分離進(jìn)入血腫腔。對照組經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)：即經(jīng)顳上回或顳中回后部剪開大腦皮質(zhì)約1.5～2.0 cm 形成瘺口，進(jìn)入血腫腔。2 組進(jìn)入血腫腔后，均在顯微鏡下緩慢清除血腫，逐步降低顱內(nèi)壓，邊清除血腫邊以冷生理鹽水進(jìn)行血腫腔沖洗。在盡量不破壞正常腦組織的情況下對殘腔出血點(diǎn)進(jìn)行低電流電凝止血，勿強(qiáng)行清除深部少量殘留血腫，完成血腫清除后以止血紗敷貼血腫腔，縫合硬腦膜，不留置硬腦膜外引流管，如血腫破入腦室且術(shù)中清除腦室內(nèi)血腫者留置1根腦室內(nèi)引流管，并于術(shù)后3～5 d拔除。實(shí)施微骨瓣開顱術(shù)者，復(fù)位骨瓣，如無明顯腦腫脹及腦皮質(zhì)塌陷，則向上、向前延伸頭皮切口實(shí)施去骨瓣減壓。術(shù)后完善呼吸道管理和亞低溫（32 ℃～35 ℃）管理，積極控制血壓及顱內(nèi)壓，預(yù)防性使用抗感染藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，常規(guī)促蘇醒治療、腸內(nèi)營養(yǎng)支持等，早期開展康復(fù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計并比較2組患者的圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時間（開始切皮至完成頭皮切口縫合時間）、減壓時間（開始切皮至到達(dá)血腫腔時間）、術(shù)中失血量、術(shù)中去骨瓣情況、皮質(zhì)切口長度、白質(zhì)切開深度（CT 測量）及住院時間。比較2 組術(shù)后血腫清除率及再出血率，再出血標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后顱腦CT 復(fù)查顯示血腫清除量較少需行二次開顱手術(shù)，或血腫體積較術(shù)前無縮小甚至增大。分別于術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h行頭顱CT檢查，計算術(shù)后6 h血腫清除率=（術(shù)前血腫體積－術(shù)后6 h 血腫體積）/術(shù)前血腫體積×100%，計算術(shù)后24 h、48 h及72 h腦水腫增大率=（術(shù)后6 h血腫體積－術(shù)后24 h/48 h/72 h 血腫體積）/術(shù)后6 h 血腫體積×100%。統(tǒng)計并比較2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如肺部感染、尿路感染、顱內(nèi)感染、癲癇、失語、偏癱等。分別于入院時、術(shù)后3月和6 月，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評價患者神經(jīng)功能損傷程度，評分越高表示神經(jīng)功能缺損程度越重。采用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）評價患者日常生活活動能力（Activities of Daily Living，ADL），分值越高則ADL 越好。隨訪觀察6 月，采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）[9]評價臨床預(yù)后，分為1 級（死亡）、2 級（植物生存）、3 級（重度殘疾）、4 級（中度殘疾）和5級（恢復(fù)良好），以GOS評分4～5分為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗(yàn)，等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期情況比較

2組均順利完成手術(shù)，無術(shù)中死亡病例。2組的總平均手術(shù)時間、減壓時間、術(shù)中失血量、去骨瓣率、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組無皮質(zhì)切口，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組白質(zhì)切開深度低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組手術(shù)效果比較

觀察組的血腫清除率高于對照組，且血腫清除率＞90%占比高于對照組（P＜0.05）；2組術(shù)后24 h腦水腫增加率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后48 h、72 h觀察組的增加率低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后再出血率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 2組圍手術(shù)期情況比較

表2 2組手術(shù)效果比較

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組發(fā)生顱內(nèi)感染1 例（1.72%），肺部感染27 例（46.55%），氣管切開19例（32.76%），癲癇7例（12.07%），失語18例（31.03%），視野缺損19 例（32.76%）；觀察組發(fā)生顱內(nèi)感染0例，肺部感染21 例（41.18%），氣管切開14 例（27.45%），癲癇0例，失語4 例（7.84%），視野缺損2 例（3.92%）。觀察組術(shù)后癲癇、失語及視野缺損發(fā)生率低于對照組，均有顯著性差異（P＜0.01）。

2.4 2組GOS分級比較

術(shù)后1 月，對照組1 例患者血腫量65 mL，術(shù)后因原部位再出血致腦疝形成而死亡。隨訪至6 月無新增死亡病例，對照組GOS 5 級10 例（17.24%），4 級18 例（31.03%），3 級25 例（43.10%），2級4例（6.90%），1級1例（1.72%）；觀察組GOS 5級19例（37.25%），4級20例（39.22%），3級11例（21.57%），2級1例（1.96%），1 級0 例。觀察組的預(yù)后良好率（恢復(fù)良好+中度殘疾）為76.47%，高于對照組的60.34%（χ2=5.296，P=0.021），GOS分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.641，P=0.008）。

2.5 2組手術(shù)前后NIHSS評分和BI指數(shù)比較

2 組術(shù)前NIHSS 評分及BI 指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、6月，2組NIHSS評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；2 組BI 指數(shù)升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組手術(shù)前后NIHSS評分和BI指數(shù)比較（分，±s）

表3 2組手術(shù)前后NIHSS評分和BI指數(shù)比較（分，±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)58 51 NIHSS評分BI指數(shù)術(shù)前18.89±4.17 19.52±4.34 0.772 0.442術(shù)后3月11.24±2.33 9.05±2.15 5.076 0.000術(shù)后6月4.76±1.23 3.45±1.02 6.003 0.000術(shù)前33.41±7.25 32.85±7.17 0.404 0.687術(shù)后3月66.72±4.83 70.89±5.11 4.377 0.000術(shù)后6月74.01±5.12 76.85±5.23 2.861 0.005

3 討論

HICH 常發(fā)于基底節(jié)區(qū)，50 歲以上中老年人群高發(fā)，致殘率及死亡率均較高[10]。HICH通過腦出血直接損傷、占位效應(yīng)、細(xì)胞凋亡而引起神經(jīng)元損傷，在出血3 h 內(nèi)即可發(fā)生神經(jīng)功能損傷，繼發(fā)性腦損傷是導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷惡化及死亡的直接原因[11]。因此，盡早清除血腫是減少HICH 患者腦組織持續(xù)損傷并抑制神經(jīng)功能惡化的重要手段。規(guī)范化外科手術(shù)仍是中重癥HICH 的首選治療手段[12]。開顱血腫清除術(shù)在中重癥HICH 治療中應(yīng)用較多，根據(jù)顱骨骨瓣大小可分為小骨窗與大骨瓣手術(shù)2類，根據(jù)入路方式可分為經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路與經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路2種，最佳“時間窗”均在出血后24 h內(nèi)。相較于骨瓣選擇，目前對入路方式的選擇爭議更多。長期以來，經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路血腫清除術(shù)作為經(jīng)典術(shù)式在HICH 治療中應(yīng)用更多，經(jīng)驗(yàn)豐富且效果確切，被國內(nèi)外諸多HICH 診療指南作為推薦入路方式。但臨床實(shí)踐表明，經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路血腫清除術(shù)雖路徑較短，能直達(dá)血腫中心，操作簡便且解剖位置恒定，但對深部（如基底節(jié)區(qū)）血腫的清除容易產(chǎn)生副損傷，術(shù)后并發(fā)癥較多[13]。經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路利用腦部自然解剖間隙入路，解剖點(diǎn)位于寬大側(cè)裂前點(diǎn)，更符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科理念，且可經(jīng)最短切開路徑直接進(jìn)入血腫腔，在鏡下精準(zhǔn)完成血腫清除、止血及外側(cè)裂腦血管分離等，能降低腦血管損傷風(fēng)險，近年來以低副損傷及更符合腦保護(hù)理念而應(yīng)用于腦出血的治療[14]。但對于基底節(jié)區(qū)后部出血或混合型出血者，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路仍具有操作路徑長、難以徹底清除血腫及部分出血點(diǎn)不易控制等風(fēng)險?；坠?jié)區(qū)HICH多位于后方，約占41%～75%，基底節(jié)后部主要由豆?fàn)詈撕蟛颗c內(nèi)囊后支組成，與丘腦之間關(guān)系密切，對術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量影響較大，故其入路選擇尤應(yīng)謹(jǐn)慎[15,16]。

Rolandic 下點(diǎn)即中央溝下部在外側(cè)裂的投影點(diǎn)，距離外側(cè)裂前點(diǎn)1.6～2.6 cm，深部依次為島葉中外側(cè)、豆?fàn)詈撕蟛俊?nèi)囊后支以及丘腦。該區(qū)域內(nèi)側(cè)為島葉長回，淺表血管較少且易于分離，且中央后回下部屬于相對無功能區(qū)域，經(jīng)Rolandic下點(diǎn)開放外側(cè)裂可直達(dá)島葉，幾乎不損傷島葉皮質(zhì)且進(jìn)入基底節(jié)后部的路徑較短，更有利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)[17]。本研究對具有開顱手術(shù)指征的患者在首次出血后24 h內(nèi)采用手術(shù)治療，并根據(jù)出血量、腦疝形成情況、中線偏移情況決定是否行大骨瓣開顱，結(jié)果顯示微骨窗或小骨窗血腫清除術(shù)多有效，術(shù)中可充分減壓，術(shù)后可復(fù)位骨瓣。2組的手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間、去骨瓣率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮為患者的基本情況差異不大，且采取同團(tuán)隊(duì)手術(shù)人員操作，技術(shù)水平及操作熟練程度無差異。但對照組的皮質(zhì)切口及白質(zhì)切開深度較大，觀察組經(jīng)Rolandic 下點(diǎn)入路處理基底節(jié)后部出血則幾乎無皮質(zhì)損傷，這也是該入路的優(yōu)勢所在。盡可能地清除血腫，阻斷血腫自身及其產(chǎn)生的炎癥因子、損傷因子所致繼發(fā)性損傷是HICH 治療的主要目的，而血腫清除率及再出血率是評價手術(shù)療效的客觀指標(biāo)。本研究中，術(shù)后再出血病例多集中于術(shù)后24 h內(nèi)，且觀察組再出血率低于對照組（P＜0.05），考慮對基底節(jié)區(qū)后部血腫的責(zé)任動脈主要是外側(cè)豆紋動脈或脈絡(luò)膜前動脈分支，經(jīng)Rolandic下點(diǎn)入路更具解剖優(yōu)勢，更有利于暴露并控制出血點(diǎn)，避免誤傷非責(zé)任動脈及主動脈干，故可降低術(shù)后再出血率[18]。但HICH術(shù)后再出血的原因較復(fù)雜，不僅與手術(shù)技術(shù)、術(shù)中止血徹底性等有關(guān)，還與疾病本身、術(shù)后血壓波動、顱內(nèi)壓波動等有關(guān)[19]。雖然顱腦CT或MRI掃描能計算血腫體積，但難以區(qū)分手術(shù)殘留血腫與術(shù)后再出血，故本研究以術(shù)后CT 復(fù)查顯示血腫清除較少且需二次手術(shù)或血腫無縮小甚至增大者判定為術(shù)后再出血，以血腫縮小且無需再手術(shù)病例判定為血腫殘留。血腫擴(kuò)大多發(fā)生在出血后6 h 內(nèi)[20]。本研究以手術(shù)作為新發(fā)損害時間點(diǎn)，于術(shù)后6 h進(jìn)行首次頭顱CT復(fù)查評價血腫清除情況。結(jié)果顯示，觀察組的平均血腫清除率明顯高于對照組（P＜0.05），考慮為Rolandic下點(diǎn)深面即為腦島中后部，其下方即為基底節(jié)后，達(dá)到基底節(jié)區(qū)后部血腫的路徑更短，且經(jīng)Rolandic 下點(diǎn)分離外側(cè)裂的可塑性較強(qiáng)，術(shù)中可調(diào)整顯微鏡的投照角度，充分顯露血腫，術(shù)者可根據(jù)血腫形態(tài)、質(zhì)地等快速確定清理方案，更有利于血腫清除及出血點(diǎn)控制[21]。經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路雖然可快速進(jìn)入血腫腔，但其皮質(zhì)切開解剖位置固定，對于基底節(jié)后部血腫難以獲得充分暴露，故血腫清除效果稍差。既往研究表明，腦細(xì)胞損傷后立即就可出現(xiàn)腦水腫，且在術(shù)后48～72 h 左右達(dá)到高峰期[22]。本研究于術(shù)后24 h、48 h、72 h復(fù)查頭顱CT觀察水腫變化，結(jié)果顯示，術(shù)后48 h、72 h 時觀察組的水腫增大率低于對照組（P＜0.05），考慮為經(jīng)側(cè)裂下Rolandic 點(diǎn)-島葉入路手術(shù)的副損傷更小，且術(shù)中更有利于側(cè)裂血管的保護(hù)，腦水腫增大幅度更低，這也是影響臨床預(yù)后的重要因素。

基底節(jié)區(qū)HICH 術(shù)后并發(fā)癥多以腦水腫、視野缺損、癲癇、失語癥等為主。本研究中，觀察組術(shù)后癲癇、失語癥、視野缺損發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。分析其原因?yàn)榻?jīng)顳葉皮質(zhì)入路造瘺導(dǎo)致皮質(zhì)損傷，而皮質(zhì)損傷是引起癲癇的重要原因之一。同時，造瘺時需使用腦壓板持續(xù)牽拉，并電凝處理閉塞微小血管，易發(fā)生腦壓板切割傷或局部腦組織缺血，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷加重。此外，經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路損傷顳上回、顳中回表面后部及深面功能區(qū)結(jié)構(gòu)，增加術(shù)后視野缺損、失語發(fā)生風(fēng)險[23]。而經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點(diǎn)-島葉入路避開語言功能區(qū)，未干擾腦室周圍白質(zhì)及顳葉，故術(shù)后癲癇、視損傷及失語風(fēng)險較小[24]。但觀察組術(shù)后仍有4例失語和2例視野缺損，考慮與出血后占位效應(yīng)、繼發(fā)性損傷或手術(shù)操作損傷腦組織有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點(diǎn)-島葉入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)后部HICH 安全有效，具有入路途徑短、副損傷小、并發(fā)癥少及神經(jīng)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，可能較傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)在基底節(jié)區(qū)后部血腫的處理方面更具優(yōu)勢。但本研究樣本尚小，且HICH 的預(yù)后影響因素眾多，遠(yuǎn)期還有待進(jìn)一步完善相關(guān)研究。同時，經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路相對簡便、減壓迅速，臨床實(shí)踐中仍應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況個體化選擇入路方式。