王璐　呂劍楠　李亞明

[摘要] 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是我國(guó)新一輪醫(yī)改中醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式改革措施之一，目的是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生人員合理流動(dòng)，優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員配置結(jié)構(gòu)，更有利于多元化辦醫(yī)格局形成。然而，該政策在執(zhí)行過(guò)程中卻遭遇坎坷，該文試用陳振明教授改進(jìn)的政策執(zhí)行綜合模型，從政策特性、政策本身因素和政策以外因素3個(gè)方面，分析影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的因素，并得出相應(yīng)結(jié)論。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè);綜合模型;政策執(zhí)行;影響因素

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）08（c）-0192-04

Analysis of the Influencing Factors of my country's Doctors' Multi-point Practice Policy Based on the Comprehensive Model of Policy Implementation

WANG Lu1， LYU Jian-nan2， LI Ya-ming3

1.Hypertension Center， Fuwai Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing， 100037 China; 2.Medical Affairs Department， Fuwai Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing， 100037 China; 3.Department of Human Resources， Fuwai Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing， 100037 China

[Abstract] The multi-point practice of doctors is one of the reform measures in the new round of medical reform in my country. The purpose is to promote the rational flow of medical and health personnel， optimize the configuration of medical staff， and be more conducive to the formation of a diversified medical practice. However， the policy has encountered bumps in the implementation process. This article tries out the comprehensive policy implementation model improved by Professor Chen Zhenming， who analyzes the factors that affect the multi-point practice of doctors from three aspects： policy characteristics， policy factors and factors other than policies， and draw corresponding conclusions.

[Key words] Multi-point practice of physicians， Comprehensive model， Policy implementation， Influencing factors

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指醫(yī)師于有效注冊(cè)期內(nèi)在兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)的行為[1]。醫(yī)師參加慈善或公益性巡回醫(yī)療、義診、突發(fā)事件或?yàn)?zāi)害事故醫(yī)療救援，以及參與實(shí)施基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，都不屬于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

2009—2014年期間，中共中央、國(guó)務(wù)院和衛(wèi)生行政部門陸續(xù)制定了一系列政策規(guī)范，為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)指明方向、創(chuàng)造條件，不斷細(xì)化和明確醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理辦法，對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的條件、內(nèi)容、責(zé)任都進(jìn)行了具體規(guī)定，但該政策在執(zhí)行過(guò)程中卻遭遇了“叫好不叫座”的尷尬局面。該文利用政策執(zhí)行綜合模型，從政策特性、政策本身因素和政策以外因素3個(gè)方面，分析影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的因素，從而給出相應(yīng)結(jié)論和政策建議。

1? 政策執(zhí)行綜合模型

政策執(zhí)行是是政策生命周期中的重要組成部分，是將政策理想轉(zhuǎn)變?yōu)檎攥F(xiàn)實(shí)、將目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)樾б娴年P(guān)鍵步驟[2]。1979年，美國(guó)著名政策學(xué)家保羅·A·薩巴蒂爾和丹尼爾·A·馬茲馬尼安，分析總結(jié)了影響政政策執(zhí)行的3大類、17種因素，構(gòu)建了“政策執(zhí)行綜合模型”，見圖1[2]。

1.1? 問(wèn)題的可解決性

問(wèn)題的可解決性是指解決該問(wèn)題的難易程度。其衡量標(biāo)準(zhǔn)主要包括4點(diǎn)：①現(xiàn)有的政策理論和技術(shù)解決問(wèn)題的難易情況。②目標(biāo)團(tuán)體行為的多樣性：目標(biāo)團(tuán)體行為的多樣性越強(qiáng)，那么形成清晰命令并達(dá)成共識(shí)的可能性越小，政策越難執(zhí)行。③目標(biāo)團(tuán)體的人數(shù)：目標(biāo)團(tuán)體人數(shù)越多，管理難度越大，執(zhí)行越困難。④目標(biāo)團(tuán)體行為的改變幅度：因?yàn)槿藗兞?xí)慣處于既有的行為模式中，所以政策執(zhí)行對(duì)目標(biāo)行為改變幅度越大，執(zhí)行難度會(huì)越大。

1.2? 政策本身的規(guī)制能力

政策本身的規(guī)制能力主要從以下幾方面衡量：①政策本身是否含有充分的因果論，如果政策問(wèn)題與政策方案、政策目標(biāo)之間的因果關(guān)系不明確，那么政策很難有效執(zhí)行。②政策指令是否明確，是政策執(zhí)行的關(guān)鍵。③是否有充足的財(cái)政資源，確保政策順利執(zhí)行。④當(dāng)某項(xiàng)政策執(zhí)行需要兩個(gè)或兩個(gè)以上機(jī)構(gòu)進(jìn)行時(shí)，結(jié)果的好壞通常需要各機(jī)構(gòu)之間與機(jī)構(gòu)內(nèi)部層級(jí)整合，協(xié)調(diào)合作，共同實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。⑤執(zhí)行機(jī)構(gòu)內(nèi)部的決定程序相對(duì)科學(xué)。⑥政策執(zhí)行最終要落到人員身上，因此招募素質(zhì)較好的執(zhí)行人員，對(duì)政策執(zhí)行的成敗有重要作用。⑦安排外界人士參與，一方面可以征集社會(huì)各方面專家參與，另一方面向社會(huì)公開招募執(zhí)行人員。

1.3? 政策以外的變量

政策以外的變量在政策執(zhí)行中也發(fā)揮重要作用，其中包括：①外界經(jīng)濟(jì)環(huán)境與技術(shù)是政策執(zhí)行的影響因素，如果有良好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境和技術(shù)，通常會(huì)得到各方利益相關(guān)者的支持，政策執(zhí)行更容易。②大眾媒介的參與情況：如果各類媒介對(duì)政策關(guān)注度高，且持正面態(tài)度，那么執(zhí)行過(guò)程將受到正向激勵(lì)。③普通公眾的支持。④利益集團(tuán)的態(tài)度和資源，是影響政策執(zhí)行的關(guān)鍵外在因素。⑤監(jiān)督機(jī)關(guān)是否支持。⑥執(zhí)行人員的熱忱與領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)，可以激發(fā)執(zhí)行的動(dòng)力，創(chuàng)造有利的政策環(huán)境。

1.4? 改進(jìn)后的綜合模型

上述政策執(zhí)行綜合模型，系統(tǒng)羅列了影響政策執(zhí)行的3大類、17個(gè)因素，并且考慮了不同執(zhí)行階段[3]。但是，該模型產(chǎn)生于美國(guó)社會(huì)，在我國(guó)運(yùn)用時(shí)并不完全合適。因此，我國(guó)學(xué)者陳振明對(duì)其進(jìn)行修改，使其更符合我國(guó)具體國(guó)情，模型見圖2[4]。

模型的主要變化表現(xiàn)為：①三大因素中的“問(wèn)題的可解決性”修改為“政策問(wèn)題的特性”，另外兩個(gè)分別為“政策本身”與“政策以外”的因素。②具體衡量指標(biāo)的增減，去掉了“具有有效理論和技術(shù)”等兩個(gè)變量，增加了“目標(biāo)團(tuán)體的服從”“執(zhí)行機(jī)關(guān)的特征”等指標(biāo)。③適當(dāng)?shù)恼吓c分解，將原來(lái)的“政策執(zhí)行各階段”簡(jiǎn)化為“政策執(zhí)行”，將原模型中的經(jīng)濟(jì)、大眾、團(tuán)體、技術(shù)等支持性因素整理合并為一個(gè)因素—“政策環(huán)境”。

2? 基于綜合模型分析政策執(zhí)行存在的問(wèn)題

從醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)政策出臺(tái)至今，雖然政府積極引導(dǎo)，但該政策的執(zhí)行并不順利?；陉愓衩鹘淌谛薷牡木C合模型，該文從以下3個(gè)方面簡(jiǎn)要分析影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的因素：政策問(wèn)題的特性、政策本身的因素、政策以外的因素。

2.1? 政策問(wèn)題的特性

2.1.1 政策問(wèn)題的性質(zhì)? 一般來(lái)說(shuō)，政策目標(biāo)越宏大，問(wèn)題越復(fù)雜，執(zhí)行中涉及的利益相關(guān)者越多，政策執(zhí)行越困難。高層級(jí)的政策要比低層級(jí)的政策執(zhí)行難度大[5]。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的制定牽涉多個(gè)部門，包括衛(wèi)生健康委、發(fā)展改革委、人力資源社會(huì)保障廳（局）、中醫(yī)藥管理局等，也就意味著多方利益的協(xié)調(diào)，執(zhí)行過(guò)程需要上述各部門及地方下屬部門共同努力，任何一個(gè)部門受到阻礙，都將影響執(zhí)行的整個(gè)進(jìn)程。

2.1.2 目標(biāo)團(tuán)體行為? 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、患者、醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，都是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主要目標(biāo)團(tuán)體[6]，目標(biāo)團(tuán)體人數(shù)多、行為多樣，不同目標(biāo)團(tuán)體考慮的出發(fā)點(diǎn)不同，例如增加執(zhí)業(yè)地點(diǎn)對(duì)注冊(cè)醫(yī)師而言，可以增加個(gè)人收入，提高社會(huì)知名度，但是由于考慮到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院設(shè)備、技術(shù)條件等，綜合考慮成本收益，執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得不再三權(quán)衡[7]。而對(duì)于第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院，由于醫(yī)療活動(dòng)可能隨醫(yī)師變動(dòng)受影響，導(dǎo)致部分患者流失，且由于醫(yī)院擁有較強(qiáng)的資源調(diào)動(dòng)能力，因此在整個(gè)政策執(zhí)行過(guò)程中起到主導(dǎo)作用[8]，第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的阻礙，也是影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)執(zhí)行的一個(gè)重要因素。

2.2? 政策本身的因素

2.2.1 政策的正確性? 政策的正確性具體表現(xiàn)為政策能被公眾認(rèn)可、接受、遵循和執(zhí)行?？傮w來(lái)說(shuō)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)旨在推進(jìn)醫(yī)師合理流動(dòng)，鼓勵(lì)醫(yī)師到基層、邊遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療資源短缺的地區(qū)和其他有需要的地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生人員合理流動(dòng)，優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員配置結(jié)構(gòu)，更有利于多元化辦醫(yī)格局形成[9]。政策的正確性毋庸置疑，但是在執(zhí)行過(guò)程中卻遭遇了法律的瓶頸。我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定，如果醫(yī)師需要變更執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別等事項(xiàng)的，應(yīng)當(dāng)?shù)脚鷾?zhǔn)注冊(cè)的衛(wèi)生管理部門辦理變更[10]。同時(shí)衛(wèi)生行政部門還規(guī)定，醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)需要所在醫(yī)院批準(zhǔn)，因此，醫(yī)師真正實(shí)踐多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不容易。

2.2.2 政策的具體明確性? 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的具體目標(biāo)是什么，不同地方的政策制定者對(duì)于政策目標(biāo)的理解不同，導(dǎo)致不同地區(qū)、機(jī)構(gòu)的認(rèn)識(shí)可能存在差異。有人認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值，有人認(rèn)為是促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，而有人則認(rèn)為是為了提高基層醫(yī)療水平[9]，因此在執(zhí)行過(guò)程中的著力點(diǎn)也不同。此外，政策方案中對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，例如醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)點(diǎn)數(shù)量、是否需要第一執(zhí)業(yè)單位同意等，以及執(zhí)業(yè)過(guò)程中有關(guān)利益分配，如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生的論文、課題等學(xué)術(shù)成果歸屬問(wèn)題[11]，尚無(wú)明確說(shuō)明，也造成了政策執(zhí)行的困惑。

2.2.3 政策資源的充足性? 政策資源主要包括人力、信息、經(jīng)費(fèi)、權(quán)威等系列資源[4]。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的執(zhí)行，也需要投入一定的人力、物力、財(cái)力。一般來(lái)說(shuō)，根據(jù)政策規(guī)定，具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事同一專業(yè)工作滿5年即符合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要求，但是由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2%，人均占有量居于世界100位之后[12]，且城鄉(xiāng)之間分布不均衡。在某種程度上，現(xiàn)有的資源不足及不均衡，促進(jìn)了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的出臺(tái)，但是另一方面，基層及偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源數(shù)量、質(zhì)量不高，工資待遇較低，也極大影響了大城市、大醫(yī)院醫(yī)生流動(dòng)的意愿。

2.3? 政策以外的因素

2.3.1 政策監(jiān)督? 對(duì)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，政策監(jiān)督主要體現(xiàn)在檢查各項(xiàng)措施的執(zhí)行是否按照原計(jì)劃的目標(biāo)進(jìn)行。政策制定的初衷是在保障醫(yī)療安全的前提下，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及其他需要的地方流動(dòng)。如果醫(yī)療資源在流動(dòng)的過(guò)程中沒(méi)有受到有效的監(jiān)督，就會(huì)產(chǎn)生偏離政策目標(biāo)的行為，例如在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也發(fā)生向大醫(yī)院一樣的過(guò)度醫(yī)療等不恰當(dāng)行為，加劇了老百姓“看病貴”問(wèn)題[13]。同時(shí)，由于對(duì)傳統(tǒng)監(jiān)管模式的依賴和對(duì)新模式的不確定，難免產(chǎn)生對(duì)監(jiān)管權(quán)利讓渡的擔(dān)憂[14]。特別是在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)法律不健全的情況下，對(duì)于醫(yī)療安全和醫(yī)療糾紛的監(jiān)管問(wèn)題顯得尤為突出[15]。

2.3.2 政策環(huán)境? 任何一項(xiàng)政策的執(zhí)行都離不開一定的環(huán)境影響和制約。在國(guó)外，醫(yī)師是“社會(huì)人”，而我國(guó)絕大多數(shù)公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，醫(yī)務(wù)人員屬于“單位人”。在這種事業(yè)單位體制下，公立醫(yī)院和醫(yī)師的行為難免受到影響。因?yàn)槭聵I(yè)單位體制下，醫(yī)院的人事管理制度、職稱評(píng)定辦法、薪酬分配方案等各項(xiàng)制度會(huì)形成穩(wěn)定的外部環(huán)境，執(zhí)業(yè)醫(yī)師在經(jīng)濟(jì)、個(gè)人發(fā)展等各方面高度依賴公立醫(yī)院。即使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在政策上被允許，但是由于醫(yī)務(wù)人員在職務(wù)晉升、薪酬提升、繼續(xù)教育、社會(huì)保障等方面對(duì)公立醫(yī)院的依賴，使得該政策的執(zhí)行舉步維艱，對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)形成阻礙。

3? 結(jié)論

綜上所述，基于陳振明教授改進(jìn)的政策執(zhí)行綜合模型，我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策在政策問(wèn)題特性、政策問(wèn)題本身及政策以外3個(gè)方面，尚存在一定問(wèn)題，影響其順利執(zhí)行。因此，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策需進(jìn)一步明確政策目標(biāo)及方案，加大政策執(zhí)行所需的資源，協(xié)調(diào)目標(biāo)團(tuán)體行為多樣性，調(diào)試多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度環(huán)境，轉(zhuǎn)變監(jiān)管方式，加強(qiáng)立法保障，從而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生人員合理流動(dòng)，優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員配置結(jié)構(gòu)，更有利于多元化辦醫(yī)格局形成。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見[S].2014.

[2]? 陳慶云.公共政策分析（第二版）[M].北京：北京大學(xué)出版社，2011.

[3]? 陳潭.公共政策學(xué)[M].湖南：湖南示范大學(xué)出版社，2003.

[4]? 陳振明.公共政策學(xué)[M].北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2004.

[5]? 張駿生.公共政策的有效執(zhí)行[M].北京：清華大學(xué)出版社，2006.

[6]? 孫樹學(xué)，劉海燕，趙冠宏.注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的利益相關(guān)集團(tuán)分析[J].中國(guó)醫(yī)藥報(bào)道，2012，9（31）：156-158.

[7]? 胡善聯(lián).醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策障礙與可行性路徑[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2014，7（1）：5-7.

[8]? 顏明金，嚴(yán)莎，曾燕.以利益分析法剖析醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的阻礙因素[J].中國(guó)醫(yī)院，2013，17（5）：36-37.

[9]? 謝宇，楊順心，陳瑤，等.我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究綜述[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2014，7（1）：8-13.

[10]? http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsjsfl/200804/76281ca1a30 a4c6ab667faa6ef860100.shtml.

[11]? 劉宏.醫(yī)院視角下對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012（25）：183.

[12]? 胡志明，黃建始，田玲，等.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的影響因素及管理探討[J].中國(guó)醫(yī)院，2009，13（6）：35-38.

[13]? 熊昌娥，方鵬騫.我國(guó)公立醫(yī)院注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可行性的利益相關(guān)集團(tuán)分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23（3）：45-47.

[14]? 王章澤，祝芳芳，楊金俠.關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29（10）：4-6.

[15]? 周琳，方邦榮，江揚(yáng)，等.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19（12）：1121-1123.

[16]? 陳剛.利用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推進(jìn)公立醫(yī)院改革的路徑及策略[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2012（12）：1005-1008.

（收稿日期：2020-00-00）

[作者簡(jiǎn)介] 王璐（1990-），女，碩士，研究實(shí)習(xí)員，主要從事醫(yī)院管理，分級(jí)診療，高血壓等慢性病健康管理工作。

[通信作者] 李亞明（1990-），男，碩士，助理研究員，研究方向：醫(yī)院管理，人事制度改革，E-mail：13146622847@126.com。