陳桂芳，謝維爵

(1.綿陽師范學(xué)院生命科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，四川綿陽 621006；2.綿陽市第三人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)心理科,四川綿陽 621000)

0 引言

中文檢索數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)CNKI、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)

主題詞：(注意缺陷多動(dòng)癥or ADHD)and(神經(jīng)反饋or腦電生物反饋or生物反饋)

發(fā)文年限：2014-2019年

檢索結(jié)果：CNKI 94篇，萬方118篇，維普71篇.刪掉重復(fù)收錄和綜述文章，包含有神經(jīng)反饋(NF)治療ADHD兒童的論文共47篇(參考文獻(xiàn)[1-47])計(jì)入本文分析.

1 研究結(jié)果

1.1 研究類型與數(shù)量

如表1所示，2014-2019年神經(jīng)反饋(Neurofeedback，NF)治療兒童注意缺陷多動(dòng)癥的47個(gè)研究文獻(xiàn)分為隨機(jī)對照、非隨機(jī)對照(以正常兒童為對照組)、自身對照和個(gè)案治療4類.發(fā)文數(shù)量上隨機(jī)對照>自身對照>非隨機(jī)對照組>個(gè)案治療.年發(fā)文數(shù)量6～10篇.

表1 2014-2019年研究類型、數(shù)量與對應(yīng)文獻(xiàn)Tab.1 Research Type, Quantity and Corresponding Literature in 2014-2019

1.2 治療方式與對照條件

1.2.1 干預(yù)(治療)方式 如表2所示，本文將研究按干預(yù)(治療)方式分為單獨(dú)NF治療、聯(lián)合NF治療和整合NF綜合治療3類.發(fā)文數(shù)量上單獨(dú)NF治療>聯(lián)合NF治療>整合NF綜合治療；隨機(jī)對照試驗(yàn)中以聯(lián)合NF治療為多(n=17)，自身對照研究中以單獨(dú)NF治療為多(n=12)，非隨機(jī)對照都是單獨(dú)治療，個(gè)案有單獨(dú)NF治療和聯(lián)合NF治療各1例.

(1)單獨(dú)NF治療

單獨(dú)NF治療包括隨機(jī)對照(哌甲酯對照[1,18,28]；無干預(yù)對照[26,37])、非隨機(jī)對照[30,38,39,45]、自身對照[5,6,11-14,20-22,31,46,47]、個(gè)案治療[15].

(2)聯(lián)合NF治療

聯(lián)合NF治療包括隨機(jī)對照(①+NF；②NF+)、自身對照(NF+平衡訓(xùn)練)[40]、個(gè)案(NF+心理行為訓(xùn)練)[16].

①+NF(治療疊加NF)：在哌甲酯[3,7,34]、托莫西汀[2,24,32]、中藥[17,33]、腦誘發(fā)電位[27]、言語矯治[9]和心理行為[42]對照治療基礎(chǔ)上疊加NF的聯(lián)合治療.

②NF+(NF疊加治療)：在NF治療對照基礎(chǔ)上疊加頭針[4]、家庭訓(xùn)練[8，25]、專業(yè)護(hù)理[10]、心理訓(xùn)練[19]和舞動(dòng)療法[23]的聯(lián)合治療效應(yīng).

(3)整合NF綜合治療

整合NF綜合治療包括隨機(jī)對照(①特定治療對照；②常規(guī)治療對照)、自身對照( NF+安思定+感覺統(tǒng)合訓(xùn)練+行為矯正)[41]

①特定治療對照：在哌甲酯+NF、感統(tǒng)訓(xùn)練+NF和沙盤+NF對照治療基礎(chǔ)上分別疊加專業(yè)護(hù)理[29]、哌甲酯治療[36]、安思定+心理指導(dǎo)+感統(tǒng)訓(xùn)練[43]綜合治療.

②常規(guī)治療對照：以常規(guī)治療為對照的整合心理行為干預(yù)法(安思定治療 + 沙盤治療 +NF + 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練)綜合治療[35,44].

1.2.2 對照條件 如表2所示，隨機(jī)對照試驗(yàn)包含對照條件的種類和數(shù)量如下：哌甲酯和NF各6個(gè)；托莫西汀3個(gè)；中藥、無干預(yù)、常規(guī)治療各2個(gè)；腦誘發(fā)電位、言語矯治、多組(NF、心理、無干預(yù))、哌甲酯+NF、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練+NF、沙盤+NF各1個(gè).共12種.非隨機(jī)對照研究是以正常兒童為對照條件.

表2 干預(yù)(治療)方式、對照條件與對應(yīng)文獻(xiàn)Tab.2 Intervention (treatment), Control Conditions and Corresponding Literature

1.3 腦電反饋治療方案

如表3所示，研究報(bào)道所采用的腦電反饋治療方案包括θ/β(TRB)、SMR、θ/β+ SMR以及按分型治療的綜合腦電方案.

目前在建議NF的療程(次數(shù))、時(shí)間、頻次和電極位置與配置方面沒有共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)方法.由表3可知，不同研究NF治療1)一般療程20～40次，最多達(dá)到60次[39，45，25]和80次[17]；2)單次治療時(shí)間一般20～40 min，多數(shù)是30 min/次；3)治療頻次一般2～4次/周，最多是5次；4)多數(shù)研究沒有報(bào)道所使用的反饋電極，僅少量研究報(bào)道使用CZ單極放置[38，39，45，47].

表3 腦電反饋治療方案與對應(yīng)文獻(xiàn)Tab.3 EEG Feedback Treatment Plan and Corresponding Literature

整合心理行為干預(yù)中的NF療程(次數(shù))、單次時(shí)間和頻次不明[35，41，43，44].

有很少治療研究根據(jù)患者病患程度采取不同的治療次數(shù)[12，14，19，21]、在不同的療程中調(diào)整治療頻次[25，44].

1.4 ADHD療效評(píng)估狀況

(1)行為、認(rèn)知、生理評(píng)估

行為、認(rèn)知、神經(jīng)生理是ADHD兒童療效的主要評(píng)價(jià)指標(biāo).如表4所示，除了文獻(xiàn)[9]僅有構(gòu)音清晰度評(píng)估以外，各研究在治療后都單獨(dú)或者聯(lián)合采用了主要評(píng)價(jià)指標(biāo)的均值差異性顯著檢驗(yàn)來評(píng)估NF訓(xùn)練對ADHD兒童的神經(jīng)、心理行為問題的改善程度，報(bào)道結(jié)果都顯示了不同的ADHD治療研究有不同程度的治療和改善作用(但存在一些研究樣本量小不足以檢驗(yàn)效應(yīng)結(jié)果).發(fā)文數(shù)量上：行為癥狀評(píng)估(n=36)>神經(jīng)心理評(píng)估(n=29)>神經(jīng)生理評(píng)估(n=22)；聯(lián)合指標(biāo)(n=31)>單個(gè)指標(biāo)(n=10)；行為聯(lián)合神經(jīng)心理(n=17)>行為聯(lián)合神經(jīng)生理(n=10)；3種指標(biāo)聯(lián)合采用較少(n=5).

(2)其他評(píng)估內(nèi)容

有些治療研究，在ADHD主要指標(biāo)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，兼有ADHD兒童感覺統(tǒng)合能力訓(xùn)練與評(píng)估(n=5)、臨床綜合療效評(píng)估(n=9)、中醫(yī)癥候主次癥評(píng)估(n=1)、家長滿意度、兒童注意力和親子改善評(píng)估[25]，以及不良反應(yīng)評(píng)估(n=2).結(jié)果顯示了治療的改善作用和治療的無不良反應(yīng).一些臨床綜合療效評(píng)價(jià)中包含了評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)技能遷移到學(xué)校環(huán)境的能力.例如，以多動(dòng)指數(shù)減分和學(xué)習(xí)成績提高[4,8]，或者以兒童聽課注意力和作業(yè)改善[17,36]判定臨床療效的有效性.

(3)評(píng)估形式

多數(shù)文獻(xiàn)(n=34)僅有ADHD療后評(píng)價(jià).在療后評(píng)估基礎(chǔ)上，兼有不同療程的分次(療中+療后)評(píng)估(n=8)、分型評(píng)估(n=3)、療后+追蹤評(píng)估(n=4，時(shí)長2個(gè)月[17]、6個(gè)月[18]、3和6個(gè)月[1,5]).分型評(píng)估+分次評(píng)估[40](n=1)；不同年齡+不同病程組+不同療程評(píng)估[20](n=1).

表4與表3的分型治療文獻(xiàn)結(jié)合可知，ADHD分型治療中有分型治療+分次評(píng)估[15，21，46]、分型治療+追蹤評(píng)估[15]、分型治療+分型評(píng)估+追蹤評(píng)估[1，5].

表4 療效評(píng)估狀況與對應(yīng)文獻(xiàn)Tab.4 Efficacy Evaluation Status and Corresponding Literature

2 討論與結(jié)論

注意缺陷多動(dòng)障礙(Attention-deficit/hyperactivity disorder， ADHD)是學(xué)齡早期以多動(dòng)、沖動(dòng)、注意缺陷為主要特征的常見疾病.藥物和心理行為治療是兩種主要的ADHD治療方法.由于藥物治療的局限性，心理行為治療常作為ADHD藥物治療的輔助或者并行治療的方法.在ADHD等心理行為問題干預(yù)中，神經(jīng)反饋(Neurofeedback，NF)是以操作性條件反射為原理,讓學(xué)習(xí)者通過直接的視、聽覺信號(hào)反饋學(xué)習(xí)來學(xué)會(huì)控制和調(diào)節(jié)大腦活動(dòng)[48].隨著心理行為問題腦神經(jīng)機(jī)制研究發(fā)展和大腦研究技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)反饋技術(shù)在ADHD等精神類疾病治療中已經(jīng)得到越來越多的運(yùn)用.

本文根據(jù)以上發(fā)文統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，分析探討近5年我國NF治療ADHD兒童的治療研究特點(diǎn).

2.1 對照條件特點(diǎn)

(1)對照條件選擇上以藥物和NF為主，反映了相關(guān)文獻(xiàn)更多接受藥物作為治療ADHD的一線用藥觀點(diǎn)，以及接受NF訓(xùn)練作為與藥物并行的心理行為治療方法.

(2)NF訓(xùn)練中包含了有助于NF訓(xùn)練效果的復(fù)雜多樣化的非特異性因素(肌電、動(dòng)機(jī)與期望水平、注意力訓(xùn)練等)，這些因素在研究中是不能完全被控制的.如果缺乏分離和控制NF治療中的非特異治療因素的對照條件，嚴(yán)格意義上是很難評(píng)價(jià)NF治療的獨(dú)特效應(yīng).在國內(nèi)研究中仍缺乏控制某一非特異因素的隨機(jī)對照試驗(yàn)，只是為了減少肌電對NF的影響，反饋訓(xùn)練中設(shè)置肌電低于10μv[38，45，47]，這在一定程度上控制了NF治療的非特異因素(肌電).而在國外研究中則專門有設(shè)置控制肌電[49-51]、計(jì)算機(jī)注意力訓(xùn)練[52-53]的半主動(dòng)對照條件，或雙盲安慰[54]帶來的期望效應(yīng)因素來研究NF訓(xùn)練對ADHD兒童的獨(dú)特治療作用.當(dāng)然，雙盲安慰對照試驗(yàn)由于方法上的缺陷，不能很好地遵循NF訓(xùn)練中的學(xué)習(xí)原理，受到一些爭議.

2.2 干預(yù)(治療)方式的特點(diǎn)

單獨(dú)NF治療和聯(lián)合NF治療居多，但兩者的療效差異比較研究不多[4,8,10,19,23,25]；中醫(yī)聯(lián)合NF治療是我國治療ADHD特色手段，但我國僅有很少研究涉及[4，17，33].因此，應(yīng)加強(qiáng)不同的聯(lián)合NF治療方式與單獨(dú)NF治療作用的研究比較，更應(yīng)加強(qiáng)我國中醫(yī)藥聯(lián)合NF的治療研究，以發(fā)現(xiàn)具有更好療效的聯(lián)合NF治療方式.

整合NF治療方式偏少，應(yīng)加強(qiáng)綜合干預(yù)ADHD兒童的研究；增加多中心平行組的臨床隨機(jī)對照研究[50,55].

筆者認(rèn)為，治療結(jié)果在一定程度上便于觀察NF獨(dú)特治療作用的文獻(xiàn)包括：單獨(dú)NF干預(yù)組(自身前后比較、組間比較)、+NF干預(yù)組(組間比較)、單獨(dú)NF對照組(自身前后比較).而NF+干預(yù)組、整合NF干預(yù)組雖然包含NF但因?yàn)闆]有分離NF治療作用，無論是自身前后比較還是組間比較都無法觀察到NF的獨(dú)特治療作用.因此，應(yīng)通過選擇合適的對照條件和治療方式，加強(qiáng)NF治療ADHD獨(dú)特效應(yīng)研究.

2.3 腦電治療方案特點(diǎn)

在國內(nèi)針對個(gè)體的NF治療的療程(次數(shù))、時(shí)間、頻次和電極位置與配置方面有待深入研究.

SMR-NF和TBR-NF(θ/β-NF)是國內(nèi)普遍采用的ADHD治療的神經(jīng)反饋方案.在以電生理信號(hào)(SMR、TBR、SCP)反饋原理的NF治療中，SMR-NF和TBR-NF兩種治療方法屬于QEEG方案，使用最多最早，而SCP-NF是基于ERP的治療方案，對被試要求較高，實(shí)施起來的難度大于比SMR-NF和TBR-NF.SCP-NF訓(xùn)練旨在增強(qiáng)ADHD患者的感覺運(yùn)動(dòng)皮層(sensorimotor cortex)的負(fù)皮層電位來調(diào)配注意資源的分配，提高ADHD患者皮層的自身調(diào)控能力.國外從2004年等[56]開始至今[49-52,54,57]都有比較多的SCP-NF訓(xùn)練ADHD兒童的研究，研究已經(jīng)證明SCP-NF訓(xùn)練能夠有效改善ADHD癥狀，使其CNV波幅得到提高，在SDQ-DP方面改善有優(yōu)勢.因此，在國內(nèi)有待增加SCP-NF治療ADHD兒童的試驗(yàn)研究.

成功轉(zhuǎn)移學(xué)習(xí)能使ADHD兒童將NF訓(xùn)練效應(yīng)遷移到日常學(xué)習(xí)和生活環(huán)境中，持續(xù)維持和強(qiáng)化NF治療帶來的心理行為改善效應(yīng).國外的NF訓(xùn)練ADHD兒童通常包含有轉(zhuǎn)移技能學(xué)習(xí)內(nèi)容(無反饋信號(hào))[49,55,58].但是，國內(nèi)的NF訓(xùn)練中缺乏明確包含轉(zhuǎn)移技能學(xué)習(xí)內(nèi)容.

2.4 療效評(píng)估

2.4.1 評(píng)估內(nèi)容 神經(jīng)反饋訓(xùn)練旨在改變ADHD異常的腦電活動(dòng)目的，但由于非特異因素的影響，行為和認(rèn)知的改善不一定有EEG的改變，通過使用神經(jīng)生理測量來評(píng)價(jià)神經(jīng)反饋效應(yīng)，能夠在很大程度上獨(dú)立于這種非特定的治療因素.但是，在目前的3類主要評(píng)估指標(biāo)中，神經(jīng)生理學(xué)最少，3種指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估最少.因此，應(yīng)重視訓(xùn)練后EEG改變(例如Q/β值)評(píng)價(jià)、神經(jīng)生理學(xué)指標(biāo)及其與心理行為的聯(lián)合評(píng)價(jià)、神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)認(rèn)知-行為水平的關(guān)聯(lián)性結(jié)果評(píng)價(jià).神經(jīng)生理學(xué)評(píng)估中，我國多數(shù)研究采用腦電波段功率評(píng)估，但僅有少量治療研究對theta、beta頻段相位同步性分析[45]、對theta、alpha、delta頻段相干性特征分析[38-39]，以及LORETA源定位發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)源定位改變分析[39]，而這些研究結(jié)果都顯示了神經(jīng)反饋治療ADHD兒童后，使其更接近健康兒童水平，提示有必要增加更多的腦電生理參數(shù)作為綜合評(píng)估ADHD改變的客觀指標(biāo).

在ADHD主要指標(biāo)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)ADHD兒童感覺統(tǒng)合能力、臨床綜合療效、中醫(yī)癥候主次癥，以及治療不良反應(yīng)的評(píng)估.但由于用于判定臨床“治愈(顯效)、有效(緩解)，無效”的標(biāo)準(zhǔn)和方法(量表、減分值)不同，主觀性性比較強(qiáng)，致使不同研究的臨床療效結(jié)果不能直接比較.因此，應(yīng)盡量建立起一套可行的臨床療效的客觀判定標(biāo)準(zhǔn)，并重視對ADHD兒童治療后學(xué)習(xí)遷移能力(學(xué)校和家庭)的評(píng)估.

2.4.2 評(píng)估形式 在療后評(píng)估的基礎(chǔ)上應(yīng)重視療中評(píng)估，了解在治療過程中病患的改善情況，便于及時(shí)調(diào)整治療策略；應(yīng)重視1年以上更長時(shí)程的追蹤評(píng)估和以年齡、病程和不同亞型的分組評(píng)估.

3 研究展望

NF標(biāo)準(zhǔn)化的治療工具(θ/β, θ/SMR and SCP)由于頻帶目標(biāo)和獎(jiǎng)賞反饋設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化，往往對ADHD個(gè)體不具備針對性，而基于個(gè)體心理特質(zhì)(對NF訓(xùn)練的信念、動(dòng)機(jī)水平和NF訓(xùn)練中對獎(jiǎng)勵(lì)的敏感性)、年齡發(fā)育、病程、共病和不同亞型腦電活動(dòng)特征的個(gè)性化治療，即針對個(gè)體設(shè)置訓(xùn)練參數(shù)將有助于提高NF的治療效果.NF個(gè)性化治療已成為研究熱點(diǎn)[54,59].這有賴于將來對NF治療ADHD神經(jīng)作用的機(jī)制的進(jìn)一步研究與揭示.因此，實(shí)施個(gè)性化的NF治療是今后ADHD治療研究的主攻方向.

在NF訓(xùn)練中存在無反應(yīng)者(非成功學(xué)習(xí)者)[47]，隨著神經(jīng)反饋技術(shù)的發(fā)展與突破，新的神經(jīng)反饋技術(shù)，如Z-ScoreNF[60]和基于血流動(dòng)力學(xué)信號(hào)反饋原理的功能磁共振成像fMRI-NF[49,61]和功能近紅外成像fNIRS-NF[51,58]已逐漸應(yīng)用到ADHD治療和NF干預(yù)效果研究中，這將促使人們?nèi)ド钊胙芯颗c認(rèn)識(shí)NF治療ADHD后的神經(jīng)功能定位改變和訓(xùn)練期間的成功學(xué)習(xí)機(jī)制(被認(rèn)為是改善的關(guān)鍵機(jī)制)，從而有效地用于指導(dǎo)NF個(gè)體化訓(xùn)練方案.例如，Z-Score-NF訓(xùn)練中，ADHD患者的EEG與標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫平均值的差異通過“大腦地圖”直觀地表示出來，并為患者提供即時(shí)反饋信號(hào)，訓(xùn)練患者廣泛的大腦功能(絕對、相對腦電功率，相干、不對稱和相位差等)，從而使患者大腦活動(dòng)走向“正常” .而fMRI-NF和fNIRS-NF訓(xùn)練中通過分析ADHD兒童大腦血氧水平，將其結(jié)果反饋給患者,訓(xùn)練、改善和檢測患者指定腦區(qū)的神經(jīng)功能和相關(guān)腦區(qū)的功能連接狀態(tài)，指導(dǎo)其通過內(nèi)省的方式控制大腦血氧水平，讓患者能夠自我控制失調(diào)的大腦區(qū)域，從而調(diào)節(jié)自我的認(rèn)知、行為水平.