范中娥，劉 媛，范方勇，范中欣，馬國(guó)妹，鄭 麗，代樹(shù)棟

病毒性肺炎是臨床常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)感染性疾病，多見(jiàn)于小兒；其臨床癥狀輕重不一，預(yù)后轉(zhuǎn)歸存在顯著差異。有部分患兒病毒感染侵入機(jī)體后，引起急性全身炎癥反應(yīng)綜合征，機(jī)體炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子炎癥反應(yīng)暴發(fā)，患兒表現(xiàn)多器官功能炎性打擊損傷，出現(xiàn)多器官功能衰竭，患者病死率上升。多數(shù)小兒病毒性肺炎臨床癥狀、體征相近，病情輕微。但部分患兒病情進(jìn)展較快，僅通過(guò)臨床癥狀、體征觀察不能及時(shí)判斷病情嚴(yán)重程度與預(yù)后轉(zhuǎn)歸。床旁血清生物學(xué)標(biāo)志物檢查存在便捷、簡(jiǎn)單、可重復(fù)等特點(diǎn)，有利于及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察患兒病情變化[1-3]。降鈣素原(PCT)與C反應(yīng)蛋白(CRP)是小兒呼吸道感染常見(jiàn)血清生物學(xué)標(biāo)志物，其水平高低與感染病情嚴(yán)重程度存在相關(guān)。有研究指出PCT不僅是細(xì)菌感染的生物學(xué)標(biāo)志物，也是機(jī)體氧化應(yīng)激炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)[4-5]?；谝揽颗R床一般特征判斷小兒病毒性肺炎病情嚴(yán)重分度的滯后性，本研究分析PCT、CRP水平對(duì)小兒病毒性肺炎病情嚴(yán)重性判斷與相關(guān)性分析，以期為重癥患兒診斷與預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2017年1月—2019年1月收治的急性小兒病毒性肺炎患者250例為研究對(duì)象，男127例，女123例；年齡1～10(5.74±1.58)歲。小兒病毒性肺炎診斷符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013年版)》[6]。①納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒存在社區(qū)獲得性肺炎臨床特征；入院24 h內(nèi)鼻咽抽吸物或咽拭子經(jīng)專用呼吸道18種病毒試劑盒檢測(cè)陽(yáng)性；檢驗(yàn)示白細(xì)胞總數(shù)<10×109/L。重癥病毒性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸衰竭；休克或意識(shí)障礙；≥2個(gè)以上器官功能損傷者[7]。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒存在嚴(yán)重肝、腎功能不全、先天性心臟病等疾患；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；病原學(xué)確定細(xì)菌性肺炎者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署同意書。參照美國(guó)兒童傳染病學(xué)會(huì)和美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)制定《3個(gè)月以上嬰兒和兒童社區(qū)獲得性肺炎的管理指南》，依據(jù)患兒病情嚴(yán)重程度分為普通198例與危重組52例。并將52例危重組患兒依據(jù)入院21 d預(yù)后分為存活組41例與死亡組9例。

1.2觀察指標(biāo)及方法 分別于入院后第1、2、3、5、7天清晨空腹抽取外周肘靜脈血，雙抗體夾心免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT，免疫化學(xué)比濁法檢測(cè)CRP水平，以患兒入院基礎(chǔ)值為基準(zhǔn)，計(jì)算每24小時(shí)血清PCT、CRP水平變化率。如以PCT 1、PCT 2、PCT 3分別代表入院第1、2、3天患兒的PCT水平。48 h變化率=(PCT 1-PCT 2)/PCT 1×100%；72 h變化率=(PCT 1-PCT 3)/PCT 1×100%?？偨Y(jié)患兒一般臨床特征與生化分析，計(jì)算患兒當(dāng)日急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ。比較入院后不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT、CRP水平變化差異，分析入院24、48、72 h血清PCT、CRP水平及變化率與APACHE Ⅱ評(píng)分間的相關(guān)性。分析血清PCT水平變化率對(duì)患兒預(yù)后判斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1血清PCT、CRP水平變化規(guī)律 入院后第2、3、5、7天危重組血清CRP、PCT水平及入院后第1天CRP水平顯著高于普通組(P<0.05)。見(jiàn)表1。發(fā)病后，危重組血清PCT、CRP水平呈先升高后下降變化趨勢(shì)，分別于發(fā)病后第3天、第5天達(dá)到高峰后逐漸下降。普通組血清PCT水平變化不明顯，血清CRP水平先升高，于第3天達(dá)到高峰后逐漸下降。見(jiàn)圖1、2。

圖1 2組病毒性肺炎患兒不同時(shí)間點(diǎn)PCT水平變化

圖2 2組病毒性肺炎患兒不同時(shí)間點(diǎn)血清CRP水平變化

表1 2組病毒性肺炎患兒不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT和CRP水平比較

2.2相關(guān)性分析 血清PCT水平與患兒的APACHE Ⅱ評(píng)分相關(guān)性優(yōu)于血清CRP。見(jiàn)表2。Pearson相關(guān)分析顯示入院72 h血清PCT、CRP水平與APACHE Ⅱ評(píng)分呈直線正相關(guān)(r=0.821、0.426，P<0.05)，見(jiàn)圖3、4。

圖3 病毒性肺炎患兒入院72 h血清PCT與APACHEⅡ相關(guān)性

表2 病毒性肺炎患兒不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT、CRP與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性

2.3血清PCT、CRP對(duì)重癥小兒病毒性肺炎的診斷價(jià)值 入院第1、2、3天,血清PCT水平對(duì)于重癥小兒病毒性肺炎診斷價(jià)值存在差異。入院48 h血清PCT水平≥0.84 ng/ml對(duì)早期診斷重癥小兒病毒性肺炎價(jià)值較大。見(jiàn)表3。

表3 血清PCT對(duì)于小兒重癥病毒性肺炎診斷價(jià)值

2.4血清PCT對(duì)患兒預(yù)后的判斷價(jià)值 ROC曲線顯示，入院72 h血清PCT水平變化率升高幅度≥75%，其對(duì)于患兒病情預(yù)后具有較好判斷價(jià)值，曲線下面積為0.837。見(jiàn)表4、圖5。

圖4 病毒性肺炎患兒入院72 h血清CRP與APACHEⅡ相關(guān)性

表4 血清PCT水平變化率對(duì)于小兒重癥病毒性肺炎預(yù)后判斷

圖5 PCT變化率對(duì)小兒重癥病毒性肺炎預(yù)后判斷價(jià)值

3 討論

病毒性感染是小兒常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，感染癥狀、體征不典型，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例減少。研究表明呼吸道病毒是導(dǎo)致病毒性肺炎發(fā)生的主要病原體，其中以呼吸道合胞病毒檢出率較高，常見(jiàn)有甲、乙、丙型流感病毒、副流感病毒及腸道病毒等[8]。不同病毒病原體侵入機(jī)體后，均可導(dǎo)致患兒機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重免疫炎癥反應(yīng)失衡[9]。

小兒病毒性肺炎損傷機(jī)體主要靶器官為肺臟，其主要病理基礎(chǔ)為抗原抗體反應(yīng)或細(xì)胞免疫炎性反應(yīng)導(dǎo)致炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)爆發(fā)引起的全身微炎癥反應(yīng)，毛細(xì)血管通透性增加，血管外滲增多，肺實(shí)質(zhì)或間質(zhì)出現(xiàn)急性炎性滲出性反應(yīng)。部分患兒臨床免疫反應(yīng)加劇，可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，毛細(xì)血管通透性增加，出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征。體內(nèi)炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)暴發(fā)引起炎性損傷也可造成肺臟以外的遠(yuǎn)隔器官出現(xiàn)炎性打擊損傷。如心肌細(xì)胞水腫、變性，間質(zhì)細(xì)胞腫脹，纖維化變遠(yuǎn)期肝臟細(xì)胞壞死，肝小葉空泡或脂肪樣變，膽管上皮細(xì)胞腫脹，肝酶與膽酶升高。導(dǎo)致患兒腎小球內(nèi)皮細(xì)胞與腎小管上皮細(xì)胞腫脹，管腔狹窄，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，患兒腎臟功能減退。這也是造成小兒病毒性肺炎重癥病例出現(xiàn)主要原因，目前對(duì)于小兒病毒性肺炎重癥病例判斷缺乏有效病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

血清CRP、PCT為臨床常見(jiàn)的感染性疾病診斷生物學(xué)標(biāo)志物[10-12]。血清CRP是由肝臟細(xì)胞分泌產(chǎn)生的非特異性炎性反應(yīng)因子。既往研究顯示，當(dāng)呼吸道感染性疾病發(fā)生后血清CRP水平顯著升高，病毒性感染患兒血清CRP水平高于細(xì)菌性感染患者。PCT是由甲狀腺C細(xì)胞分泌的小分子量激素原，正常情況下其體內(nèi)含量極微；當(dāng)合并細(xì)菌感染時(shí)PCT水平可以顯著升高。但近年來(lái)研究顯示，PCT與機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)存在相關(guān)，當(dāng)患者機(jī)體發(fā)生腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷、氧化應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，PCT水平也顯著升高且升高水平與機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)水平存在相關(guān)[13-15]。普通型小兒病毒性肺炎PCT水平升高不明顯，這也是與小兒細(xì)菌性感染鑒別的主要生物學(xué)指標(biāo)。當(dāng)患兒病情加重出現(xiàn)嚴(yán)重氧化應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，其PCT升高水平如何在一定時(shí)間內(nèi)變化波動(dòng)曲線與病情嚴(yán)重程度是否存在相關(guān)尚缺乏研究。本研究結(jié)果顯示，入院第2、3、5、7天，危重組血清PCT、CRP水平顯著高于普通組，危重組發(fā)病后血清PCT、CRP水平呈先升高后下降變化趨勢(shì)，血清PCT、CRP水平分別于發(fā)病后第3、5天達(dá)到高峰后逐漸下降。普通組血清CRP水平于第3天達(dá)高峰而后降低，但血清PCT水平升高不明顯。2組不同時(shí)間點(diǎn)血清CRP與PCT變化規(guī)律不同步，分析原因可能與CRP通常在細(xì)胞因子刺激下急劇升高，36～50 h到達(dá)高峰，但其半衰期較短(4～7 h)有關(guān)。

小兒APACHE Ⅱ評(píng)分是目前臨床危重癥患兒病情嚴(yán)重程度的主要量化指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，入院72 h血清PCT、CRP水平與APACHE Ⅱ評(píng)分呈直線正相關(guān)。PCT水平變化與小兒病毒性肺炎病情嚴(yán)重性存在相關(guān)[8]但其機(jī)制不清楚；既往研究均表明PCT水平升高與多種因素有關(guān)，如均為社區(qū)獲得性感染患者，革蘭陰性桿菌感染PCT水平升高幅度高于革蘭陽(yáng)性球菌[16-18]。既往多項(xiàng)研究對(duì)于血清CRP、PCT在小兒呼吸系統(tǒng)感染性疾病中診斷價(jià)值進(jìn)行了分析，但僅將PCT水平升高作為細(xì)菌感染診斷指標(biāo)。本研究不同之處在于發(fā)現(xiàn)了不同病情嚴(yán)重程度小兒病毒性肺炎與PCT水平也存在顯著相關(guān)性。分析原因可能與患兒病情危重時(shí)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)加強(qiáng)，全身各組織細(xì)胞降鈣素Ⅰ基因表達(dá)增加引起PCT持續(xù)釋放有關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)患兒病情嚴(yán)重性及PCT水平均存在顯著差異性；入院24、48、72 h血清PCT水平對(duì)于重癥小兒病毒性肺炎診斷價(jià)值存在差異；入院48 h時(shí)血清PCT水平≥0.84 ng/ml對(duì)早期診斷小兒重癥病毒性肺炎價(jià)值較大。提示臨床早期動(dòng)態(tài)觀察PCT水平變化可及時(shí)評(píng)估小兒病毒性肺炎的病情，為下一步治療打下基礎(chǔ)。

變化率是指一段時(shí)間內(nèi)某一指標(biāo)變化幅度。小兒病毒性肺炎預(yù)后與患兒器官損傷數(shù)量與衰竭程度相關(guān)，對(duì)于小兒病毒性肺炎預(yù)后判斷主要依據(jù)臨床一般狀況綜合判斷，臨床常用各器官衰竭評(píng)分存在主觀性大，嚴(yán)重滯后，敏感性較低，不能為臨床干預(yù)提供有效指導(dǎo)[20]。由于PCT水平與病情嚴(yán)重性相關(guān)，本研究提出了PCT水平變化率指標(biāo)，并觀察了其對(duì)于小兒病毒性肺炎預(yù)后判斷意義。ROC曲線分析顯示，入院72 h血清PCT水平變化率升高幅度≥75%，AUC為0.837。表明入院72 h血清內(nèi)PCT水平對(duì)小兒病毒性肺炎預(yù)后具有較好的判斷價(jià)值。

綜上所述，PCT與CRP水平升高反映了小兒病毒性肺炎體內(nèi)全身炎癥反應(yīng)的程度，與病情嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。入院48 h內(nèi)PCT水平與患兒病情嚴(yán)重性高度相關(guān)，提示臨床可以作為早期評(píng)價(jià)急性小兒病毒性肺炎病情嚴(yán)重程度分類依據(jù)。入院72 h內(nèi)PCT水平升高幅度變化率可以作為小兒病毒性肺炎病情預(yù)后判斷指標(biāo)。