楊欽，德吉卓嘎，諶亮，賈曉敏

[1.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院） 醫(yī)務(wù)部，湖南 長沙 410005；2.拉薩市人民醫(yī)院 病理科，西藏 拉薩 850000；3.湖南省腫瘤醫(yī)院（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院） 心肺功能檢測中心，湖南 長沙410013]

小兒支原體肺炎是由肺炎支原體感染引發(fā)的急性肺部炎癥，其發(fā)病率高達兒科呼吸系統(tǒng)疾病的50%～60%，嚴重者可危及患兒生命[1]。該病的主要臨床癥狀為高熱、氣促、咽喉痛、持續(xù)性咳嗽，常伴有肺外癥狀。大環(huán)內(nèi)酯類藥物是其首選的治療藥物，如阿奇霉素[2]。臨床常采用的阿奇霉素序貫治療法雖在小兒支原體肺炎治療取得一定效果，但療效不穩(wěn)定。為進一步鞏固其療效，有學(xué)者提出莨菪堿注射液輔助阿奇霉素序貫治療的方案[3]。本研究對支原體肺炎患兒應(yīng)用莨菪堿注射液輔助阿奇霉素序貫治療，旨在尋求更有效的治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2017年9月湖南省人民醫(yī)院及拉薩市人民醫(yī)院接診的支原體肺炎患兒178 例作為研究對象。按入院先后順序奇偶數(shù)法，分為聯(lián)合組和阿奇霉素組，每組89 例。聯(lián)合組：男性51 例，女性38 例；平均年齡（4.73±1.16）歲；病程3 ～34 d，平均（9.86±2.35）d；咳嗽49 例，氣促40 例，發(fā)熱33 例，胸痛22 例；左肺片狀陰影29 例，右肺片狀陰影39 例，雙肺中內(nèi)帶及肺門陰影增濃15 例，合并肺不張3 例，并發(fā)積液3 例。阿奇霉素組：男性49 例，女性40 例；平均年齡（4.64±1.09）歲；病程3 ～35 d，平均（9.74±2.28）d；咳嗽47 例，氣促39 例，發(fā)熱35 例，胸痛23 例；左肺片狀陰影27 例，右肺片狀陰影40 例，雙肺中內(nèi)帶及肺門陰影增濃16 例，合并肺不張3 例，并發(fā)積液3 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《諸福棠實用兒科學(xué)》[4]中支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡6 個月至12 歲；③持續(xù)性咳嗽、發(fā)熱，肺部聽診可聞及濕啰音、呼吸音粗；④經(jīng)X 射線胸片檢查證實存在肺部炎癥改變；⑤血清學(xué)檢測肺炎支原體抗體呈陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性肺部感染者；②合并免疫功能缺陷者；③合并惡性腫瘤者；④嚴重心、肝、腎功能障礙者；⑤合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者；⑥合并精神或心理疾病者；⑦本研究用藥過敏者；⑧依從性差者。兩組患兒臨床表現(xiàn)、年齡、病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫審科2014 第72 號）；所有患兒監(jiān)護人簽署同意書。

1.2 治療方法

阿奇霉素組：給予退熱、止咳、叩背祛痰、止咳、吸氧、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，同時給予阿奇霉素序貫治療，注射用阿奇霉素（國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010189，0.25g）10 mg/（kg·d）溶于5%葡萄糖液中靜脈滴注，持續(xù)3 d，第4 天改為口服阿奇霉素顆粒（南京先聲東元制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064098，0.25 g），劑量不變，持續(xù)5 d。聯(lián)合組：在阿奇霉素組基礎(chǔ)上加用鹽酸消旋山莨菪堿注射液（江蘇鵬鷂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023589，1 ml ∶20 mg）肺腧穴注射，0.1 mg/kg，2 次/d，持續(xù)8 d。

1.3 觀察指標(biāo)

① 臨床療效：治療后，若患兒主要癥狀、體征基本消失，肺支原體肺炎抗體陰性，胸片復(fù)查肺炎吸收或明顯吸收，肺部啰音明顯減少即判定為治愈；若患兒主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，胸片復(fù)查肺炎有一定吸收即判定為好轉(zhuǎn)；若患兒癥狀、體征及胸片復(fù)查均無明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重即判定為無效[5]。②肺功能：采用北京麥邦（MSA99）肺功能檢測儀，測定用力肺活量（FVC）、第1 秒用力呼氣量（FEV1）、最高呼氣峰流速（PEF）。③細胞免疫功能：采用流式細胞儀測定血清CD3+、CD4+、CD8+水平。④血清指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定兩組患兒治療后血清單核細胞趨化蛋白-4（MCP-4）、Clara 細胞分泌蛋白（CCSP）、半胱氨酰白三烯（CysLTs）及細胞間黏附分子-1（ICAM-1）質(zhì)量濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

聯(lián)合組為總有效率96.63%，阿奇霉素組為82.02%，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.958，P=0.002），聯(lián)合組總有效率優(yōu)于阿奇霉素組。見表1。

2.2 兩組患兒肺功能比較

兩組患兒治療后FVC、FEV1及PEF 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組均高于阿奇霉素組。見表2。

2.3 兩組患兒細胞免疫功能比較

兩組患兒治療后CD3+、CD4+及CD8+比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組CD3+、CD4+水平高于阿奇霉素組，而CD8+水平低于阿奇霉素組。見表3。

2.4 兩組治療后血清MCP-4、CCSP、CysLTs、ICAM-1 質(zhì)量濃度比較

兩組治療后血清MCP-4、CCSP、CysLTs、ICAM-1質(zhì)量濃度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組MCP-4、CysLTs、ICAM-1 低于阿奇霉素組，而CCSP高于阿奇霉素組。見表4。

表1 兩組MPP 患兒臨床療效比較 [n =89，例（%）]

表2 聯(lián)合組與阿奇霉素組MPP 患兒肺功能比較 （n =89，±s）

表2 聯(lián)合組與阿奇霉素組MPP 患兒肺功能比較 （n =89，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

FVC/L FEV1/L PEF/（L/s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 1.62±0.48 2.09±0.63? 1.26±0.41 1.95±0.62? 2.32±0.51 2.89±0.73?阿奇霉素組 1.59±0.47 1.87±0.54? 1.28±0.43 1.63±0.55? 2.27±0.49 2.55±0.64?t 值 0.420 2.508 0.328 3.645 0.768 3.340 P 值 0.689 0.011 0.691 0.000 0.444 0.001組別

表3 聯(lián)合組與阿奇霉素組MPP 患兒細胞免疫功能比較 （n =89，%，±s）

表3 聯(lián)合組與阿奇霉素組MPP 患兒細胞免疫功能比較 （n =89，%，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

CD3+ CD4+ CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 57.35±7.11 69.74±9.24? 30.94±6.47 39.22±9.08? 30.11±3.26 27.32±2.78?阿奇霉素組 56.83±7.15 63.47±8.23? 30.65±6.42 35.13±7.62? 30.02±3.19 28.69±3.04?t 值 0.483 4.785 0.304 3.258 0.185 3.142 P 值 0.629 0.000 0.761 0.001 0.861 0.002組別

表4 兩組治療后血清MCP-4、CCSP、CysLTs、ICAM-1 質(zhì)量濃度比較 （n =89，±s）

表4 兩組治療后血清MCP-4、CCSP、CysLTs、ICAM-1 質(zhì)量濃度比較 （n =89，±s）

組別 MCP-4/（pg/ml） CCSP/（μg/L） CysLTs/（pg/ml） ICAM-1/（ng/L）聯(lián)合組 47.53±15.76 13.68±4.49 842.63±278.86 185.07±50.18阿奇霉素組 63.67±19.26 9.85±3.25 1 032.09±304.13 216.34±21.27 t 值 6.120 6.512 4.332 5.413 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不全，免疫力和抵抗力較差，肺炎支原體的感染率較高。肺炎支原體是無細胞壁的能獨立生存的原核微生物，難以清除，不僅能引發(fā)支原體肺炎，還能造成其他系統(tǒng)的免疫損傷，導(dǎo)致混合感染，加重患兒病情，延長病程，增加治療難度[6]。阿奇霉素治療小兒支原體肺炎的藥理作用機制為通過與核糖體50S 亞基的肽輸出通道峽部和轉(zhuǎn)肽酶中心的結(jié)合，阻礙肺炎支原體的蛋白質(zhì)合成，從而促使其凋亡[7]。阿奇霉素的組織穿透能力較強，可直接作用于肺部，有助于消除肺部炎癥，控制感染，同時還具有抗菌作用強、半衰期長、抗生素后效應(yīng)良好等優(yōu)點[8]。但長期靜脈滴注阿奇霉素會引起食欲減退、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。因此，臨床采用阿奇霉素靜脈滴注+口服的序貫療法，其能在一定程度上減少不良反應(yīng)，但長期單用易產(chǎn)生耐藥，影響治療效果[9]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于阿奇霉素組，聯(lián)合組治療后FVC、FEV1、PEF 均高于阿奇霉素組；說明莨菪堿注射液輔助阿奇霉素序貫治療更有助改善患兒肺功能。莨菪堿注射液肺腧穴注射，一方面能刺激該穴位，達到清熱補虛、開宣肺氣的效果；另一方面，可使藥物直達病灶，增強藥效。莨菪堿注射液的主要成分為山莨菪堿，其是一種M 膽堿受體抑制劑，可有效松弛平滑肌，解除患兒氣道痙攣，改善微循環(huán)；山莨菪堿可穩(wěn)定支原體肺炎釋放的溶酶體酶，清除過氧化物，減少炎癥因子在肺部的表達，緩解肺損傷；另外，山莨菪堿與阿奇霉素聯(lián)用具有協(xié)同作用，更有助于消除患兒肺部炎癥，促進相關(guān)癥狀、體征的消失[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后血清CD3+、CD4+水平高于阿奇霉素組，血清CD8+水平低于阿奇霉素組，說明莨菪堿注射液輔助阿奇霉素序貫治療可有效調(diào)節(jié)集體的免疫應(yīng)答，提高患兒細胞免疫功能。MCP-4 可選擇性地將Th2 細胞聚集至患兒氣道，從而引發(fā)Th2 細胞介導(dǎo)的免疫炎癥損傷，進一步損傷支氣管黏膜[12]；CysLTs 是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，具有強效的支氣管收縮作用[13]；ICAM-1 可誘導(dǎo)嗜酸性粒細胞遷移[14]；CCSP 是具有抗炎、細胞保護、免疫調(diào)節(jié)功能的內(nèi)源性抗炎因子[15]。本研究中，聯(lián)合組治療后血清MCP-4、CysLTs、ICAM-1 水平低于阿奇霉素組，血清CCSP 水平高于阿奇霉素組，提示莨菪堿注射液輔助阿奇霉素序貫治療有助于降低機體炎癥反應(yīng)水平。

綜上所述，莨菪堿注射液輔助阿奇霉素序貫治療小兒支原體肺炎療效顯著，可改善肺功能和細胞免疫功能，降低炎癥反應(yīng)水平，促進患兒康復(fù)。