郭振江，王寧，劉防震

[衡水市人民醫(yī)院(哈勵遜國際和平醫(yī)院) 1.胃腸外科，2.呼吸內(nèi)科，河北 衡水 053000]

結(jié)腸癌是我國常見的惡性腫瘤，2015年中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[1]，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率在全部惡性腫瘤中分別位居第3 位和第5 位。右半結(jié)腸起源于中原腸，由腸系膜上動脈提供血供，而左半結(jié)腸起源于后原腸，由腸系膜下動脈提供血供。與之對應(yīng)的解剖學(xué)分界尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有研究以橫結(jié)腸近端三分之二為界，而多數(shù)以結(jié)腸脾曲來劃分，將盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸納入右半結(jié)腸，結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸則納入左半結(jié)腸[2]。早在1990年，BUFILL 等[3]報道左、右半結(jié)腸癌在流行病學(xué)、治療及預(yù)后存在差異。而近年來，較多研究都證實了兩者在臨床病理特征方面存在差異，右半結(jié)腸癌（right-sided colon cancer, RCC）患者多為老年女性，腫瘤體積偏大、多為外生型、TNM 分期較晚及分化程度差，常合并缺鐵性貧血；左半結(jié)腸癌（left-sided colon cancer, LCC）多見于男性，腫瘤常浸潤性生長，TNM 分期較早、分化程度較好，多以便血就診[4-7]。然而兩者預(yù)后是否有差異存在爭議，多數(shù)研究認(rèn)為RCC 預(yù)后更差[4-5，8]，也有研究通過校正各種影響因素后認(rèn)為兩者預(yù)后相同[9]，而WARSCHKOW 等[7]通過傾向評分匹配平衡兩組的臨床病理因素后，認(rèn)為RCC 組預(yù)后更好。本文通過回顧性研究行根治性手術(shù)切除的結(jié)腸癌患者的資料，探討左、右半結(jié)腸癌患者的臨床病理特征及預(yù)后的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2010年1月—2013年12月哈勵遜國際和平醫(yī)院確診的結(jié)腸癌并行根治手術(shù)患者的臨床資料并建立數(shù)據(jù)庫。所有患者術(shù)前行結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查證實為結(jié)腸癌，并無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前未接受放化療，均為開放性結(jié)腸癌根治性手術(shù)，所有手術(shù)均由1 位胃腸外科醫(yī)生主刀完成，采用固定的手術(shù)團隊。右半結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸，左半結(jié)腸包括結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，直腸癌患者未列入本研究。排除多原發(fā)結(jié)腸癌及合并其他惡性腫瘤患者12 例，家族性腺瘤性息肉病癌變2 例，因腫瘤穿孔或梗阻行急診手術(shù)16 例，臨床資料不全或者失訪10 例。收集196 例，其中，RCC 組104 例，LCC 組92 例。

1.2 觀察指標(biāo)

兩組患者年齡、性別、臨床首發(fā)癥狀（腹痛、貧血或體重下降、腹部腫塊、便血或排便習(xí)慣改變及其他不典型癥狀）、術(shù)前癌胚抗原（CEA）；腫瘤大小、分化程度及類型、腫瘤TNM 分期（pTNM 分期）、腫瘤浸潤深度（pT 分期）、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN 分期）及淋巴結(jié)檢出數(shù)目；不同pTNM 分期的5年無病生存率（DFS）和總生存率（OS）。

1.3 隨訪

通過門診復(fù)查、電話或者住院形式隨訪，隨訪截至?xí)r間為2018年12月，隨訪時間為18 ～93 個月，中位隨訪時間為69 個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或例（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法檢驗；采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，比較用Log-rank χ2檢驗；單因素及多因素分析采用Cox回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床病理特征情況

兩組患者年齡、臨床首發(fā)癥狀、腫瘤大小、分化程度及類型、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與LCC 組比較，RCC 組患者≥65 歲、低分化及黏液腺癌比例較高，腫瘤偏大，淋巴結(jié)檢出數(shù)目多；臨床首發(fā)癥狀中，RCC 組貧血或體重下降比例高，而LCC 組中便血或排便習(xí)慣改變比例高。兩組性別構(gòu)成比、CEA 及pTNM 分期、pT 分期、pN 分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不同pTNM 分期的預(yù)后分析

所有患者中位隨訪時間為69 個月。經(jīng)Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，RCC 組5年DFS 為53.8%，LCC 組5年DFS 為70.5%，經(jīng)Log-rank χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（χ2=3.527，P=0.061），RCC組5年OS 為65.4%，LCC 組5年OS 為77.2%， 經(jīng)Log-rank χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.829，P=0.042）（見圖1）；pTNM Ⅱ期中，RCC 組5年DFS 為62.7%，LCC 組5年DFS 為70.0%，經(jīng)Log-rank χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.324，P=0.579），RCC 組5年OS 為74.6%，LCC 組5年OS 為78.0%，經(jīng)Log-rank χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.253，P=0.379）（見圖2）；pTNM Ⅲ期中，RCC 組5年DFS 為36.6%，LCC 組5年DFS 為65.1%，經(jīng)Log-rank χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.830，P=0.045），RCC 組5年OS 為48.8%，LCC 組5年OS 為71.4%，經(jīng)Log-rank χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.292，P=0.049）（見圖3）。

2.3 影響結(jié)腸癌預(yù)后的相關(guān)因素分析

將可能影響結(jié)腸癌術(shù)后DFS 及OS 的臨床病理因素及腫瘤位置共11 個變量進行預(yù)后分析。單因素分析顯示，分化程度及類型、pTNM 分期、pT 分期及pN 分期是影響結(jié)腸癌術(shù)后DFS 的相關(guān)因素（P＜0.05）（見表2）；分化程度及類型、pTNM 分期、pT 分期、pN 分期及腫瘤位置是影響結(jié)腸癌術(shù)后OS 的相關(guān)因素（P＜0.05）（見表3）。將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Cox 回歸模型。結(jié)果顯示，pTNM 分期[H^R=3.07（95% CI：1.95，4.85）]、pT 分期[H^R=1.83（95% CI：1.38，2.43）]是影響結(jié)腸癌術(shù)后DFS 的獨立危險因素（見表4）；pT 分期[H^R=1.91（95% CI：1.41，2.61）]、pN 分期[H^R=2.21（95% CI：1.62，3.00）]是影響結(jié)腸癌術(shù)后OS 的獨立危險因素（見表5）。

表1 兩組患者臨床病理特征比較

續(xù)表1

圖1 兩組患者累積DFS 和累積OS 的生存曲線

圖2 兩組患者pTNM Ⅱ期累積DFS 和累積OS 的生存曲線

圖3 兩組患者pTNM Ⅲ期累積DFS 和累積OS 的生存曲線

表2 影響結(jié)腸癌根治性手術(shù)后DFS 的單因素分析參數(shù)

表3 影響結(jié)腸癌根治性手術(shù)后OS 的單因素分析參數(shù)

表4 影響結(jié)腸癌根治性手術(shù)治療后DFS 的多因素分析參數(shù)

表5 影響結(jié)腸癌根治性手術(shù)治療后OS 的多因素分析參數(shù)

3 討論

結(jié)腸癌整體發(fā)病率呈上升趨勢，其中RCC 的發(fā)病率低于LCC，但是呈現(xiàn)逐年升高趨勢，而LCC 的發(fā)病率在逐年下降[10-12]。RCC 多發(fā)于老年患者，本研究中RCC 組≥65 歲老年患者比例高于LCC 組。研究認(rèn)為RCC 女性患者比例更高，推測可能與女性激素通過影響膽固醇代謝進而影響膽汁酸代謝有關(guān)，而吸煙、飲酒等不良習(xí)慣則與LCC 男性患者比例升高有關(guān)[13]。本研究中RCC 組女性患者比例略高于LCC 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)前CEA 陽性率是否存在差異報道不一，有研究[8]認(rèn)為RCC 中CEA 異常升高的比例大于LCC，也有研究認(rèn)為兩者無差異[4，9]，本研究中兩組異常升高比例相近，無統(tǒng)計學(xué)差異。臨床表現(xiàn)方面，RCC 由于管腔大、壁薄，腫瘤多為隆起型病變，多表現(xiàn)為腹痛、腹部腫塊、貧血及體重下降。左側(cè)結(jié)腸管腔細(xì)，腫瘤以浸潤性多見，從而較早出現(xiàn)便血、排便習(xí)慣改變等癥狀。本研究中兩組臨床首發(fā)癥狀均以腹痛比例最高，除此之外，RCC 組中以貧血或體重下降居多，而LCC 組中以便血或排便習(xí)慣改變居多。本研究中，RCC 組腫瘤直徑大于LCC 組，考慮與LCC 早期可出現(xiàn)便血、排便習(xí)慣改變等癥狀從而更早就診有關(guān)。RCC 組中低分化及黏液腺癌比例高于LCC 組，國外文獻(xiàn)[14]發(fā)現(xiàn)黏液腺癌患者較其他類型預(yù)后要差，這可能是RCC 組預(yù)后差的原因之一。本研究中兩組患者pTNM 分期、pT 分期、pN 分期無差異，可能與單中心研究的選擇偏倚有關(guān)。MIK 等[15]發(fā)現(xiàn)RCC 淋巴結(jié)檢出數(shù)目要高于LCC，GUAN 等[16]也報道RCC 更容易檢出12 枚以上的淋巴結(jié)。本研究中RCC組淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于LCC 組，可能與下列因素有關(guān)：①RCC 組結(jié)腸系膜淋巴組織豐富；②RCC 組手術(shù)視野較LCC 組更開闊；③RCC 組手術(shù)方式相對標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)方式多為右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后病理標(biāo)本中腸管長度及系膜面積比較固定，LCC 組手術(shù)方式包括乙狀結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)等，術(shù)后病理標(biāo)本中腸管較短、系膜面積小[17]。

LCC 和RCC 的預(yù)后是否存在差異目前仍有爭議。近期發(fā)表的一篇薈萃[6]分析表明RCC 的OS 較LCC 差[H^R=1.14（95% CI：1.06，1.22），P=0.000]。WEISS 等[18]對不同pTNM 分期的結(jié)腸癌患者進行預(yù)后分析，兩者整體病死率無差異[H^R=1.01（95% CI：0.98，1.04），P=0.598]，Ⅰ期患者病死率無差異[H^R=1.01（95% CI：0.98，1.04），P=0.598]，Ⅱ期病死率RCC 要低于LCC [H^R=0.92（95% CI：0.87，0.97），P=0.001]，Ⅲ期病死率RCC 高于LCC [H^R=1.12（95% CI：1.06，1.18），P=0.000]，從而認(rèn)為LCC 和RCC 是腫瘤分期依賴性。KARIM 等[19]回顧性分析2002 ～2008年加拿大安大略省6365 例Ⅰ～Ⅲ期結(jié)腸癌患者的預(yù)后，認(rèn)為兩組OS 相當(dāng)[H^R=1.00（95% CI：0.92，1.08），P=0.400]，各臨床分期亞組中，兩組均無差異。WARSCHKOW 等[7]認(rèn)為在傾向評分匹配后，RCC 組預(yù)后要好于LCC 組。本研究中，RCC 組5年OS 要差于LCC 組。亞組分析顯示，Ⅱ期中，兩組預(yù)后無差異，Ⅲ期中LCC 組預(yù)后要好于RCC 組。pTNM 分期和pT 分期是影響結(jié)腸癌術(shù)后DFS 的獨立危險因素，pT 分期及pN 分期是影響結(jié)腸癌術(shù)后OS 的獨立危險因素，而腫瘤位置不是影響結(jié)腸癌預(yù)后的危險因素。

本研究存在一些缺陷：①本研究為回顧性研究，樣本量較小且來源于同一個醫(yī)院，存在一定的選擇偏倚。②多數(shù)研究表明LCC 和RCC 分子學(xué)特征（如MSI、BRAF 和RAS 等基因變異頻率）存在差異，未將此類因素列入研究。

綜上所述，本研究表明RCC 與LCC 臨床病理特征方面存在差異，RCC 老年患者多見，腫瘤直徑偏大，低分化及黏液腺癌比例較高，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多。而RCC 整體預(yù)后較LCC 差，在Ⅲ期患者中更為顯著。精準(zhǔn)醫(yī)療時代，結(jié)腸癌不應(yīng)再作為一個整體來進行治療選擇和預(yù)后判斷，通過更加精細(xì)的個體化治療，使患者帶來更大的獲益。