魏艷勝，張永春，黃陸力，王學(xué)惠，張俊彪，劉 輝

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453100

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病又稱冠心?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD），是臨床上常見的心血管疾病，多發(fā)于中老年人，患者通常會出現(xiàn)血管變窄，血流不暢，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重的心臟病理變化而危及生命［1］。最新的研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血小板α-顆粒膜蛋白是血小板活化釋放的特異標(biāo)志之一，可綜合反映體內(nèi)血小板的活化程度及血栓形成傾向，為血栓性疾病的早診斷、早治療提供了一條新的途徑。該物質(zhì)在正常人血清中濃度很低，但在牙周細(xì)菌感染和冠狀動脈組織損傷后，其濃度迅速升高，在冠心病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用［2-4］。近年來由于人們的生活習(xí)慣因素導(dǎo)致的冠心病發(fā)病率有比較明顯的上升趨勢，而中青年群體更是如此，因此我們旨在針對血小板α-顆粒膜蛋白表達(dá)與青中年初診冠心病患者病情進(jìn)展速度的相關(guān)性及潛在影響因素進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中青年冠心病患者230 例納入研究，收取病例時間區(qū)間為2015 年5 月—2019 年5 月。排除具有免疫系統(tǒng)疾病、合并心肌梗死、心臟擴(kuò)大以及其他臟器嚴(yán)重疾病，經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，且知情同意的230 例患者作為研究對象。男128 例，女102 例，患者年齡23～44 歲，平均年齡（35.8±6.0）歲。

所有冠心病患者經(jīng)診斷均符合1979 年WHO 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］： 所有冠心病患者以Judkins 法行冠脈造影，左冠狀動脈主干、左前降支、左旋支、右冠脈至少一段冠狀動脈存在超過50%面積的狹窄，按病變范圍分為1 支病變、2 支病變、多支病變；受試對象近半年無急性心梗發(fā)作史，近3 個月未使用止痛藥物以及免疫抑制類藥物；無其他嚴(yán)重的全身性疾患；不吸煙或己經(jīng)戒煙5年以上。

1.2 各項指標(biāo)檢測方法

全部實驗對象均在入院1 d 后空腹12 h 經(jīng)肘正中靜脈取血2 ml 置于抗凝管中，4 度離心10 min 取血漿，采用邁瑞B(yǎng)S-350 全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）分析患者血漿中的血脂指標(biāo)、肝腎功能等。采用酶聯(lián)免疫分析法檢測血漿中血小板α-顆粒膜蛋白表達(dá)含量，試劑盒購自上海奧陸生物科技有限公司。

檢查方法：研究中收集受試患者治療前以及治療后相關(guān)超聲檢查重要指標(biāo)，包含左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）與左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）。同時借助6 分鐘步行試驗收集患者6 分鐘步行距離（6-minute walk distance，6MWD）信息。研究中對受試對象的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，使用量表為生活質(zhì)量評定量表（world health organization on quality of life，WHOQOL-100）評估患者的生存質(zhì)量［5］。

由于血小板α-顆粒膜蛋白表達(dá)含量基本呈正態(tài)分布，因此將本研究納入的230 患者的血小板α-顆粒膜蛋白表達(dá)含量均值作為臨界點，等額將研究對象分為觀察組（血小板α-顆粒膜蛋白表達(dá)含量高于臨界值）和對照組（血小板α-顆粒膜蛋白表達(dá)含量不高于臨界值）。本組230 例患者血小板α-顆粒膜蛋白的表達(dá)水平為（1.423±0.323）mmol/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

研究使用的統(tǒng)計分析軟件為SPSS 19.0 軟件包，區(qū)分計量資料和計數(shù)（等級）資料，分別使用不同統(tǒng)計量進(jìn)行描述，組間比較分別使用t 檢驗（符合正態(tài)分布的計量資料），秩和檢驗（不符合正態(tài)分布的計量資料），χ2檢驗（計數(shù)和等級資料）完成；統(tǒng)計檢驗水準(zhǔn)為：P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試對象臨床基線特征分布情況

研究中觀察組與對照組受試對象在性別年齡等一般情況分布特征上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有良好的可比性，見表1。

表1 兩組受試對象基線資料比較

2.2 兩組患者肝、腎功能檢測結(jié)果比較

比較兩組患者肝、腎功能檢測結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)兩組患者的AST、ALT、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、尿素氮、肌酐、尿酸水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)的對比結(jié)果

治療前，兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD、6MWD水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后患者6MWD水平增高，LVEDD、LVESD 水平在治療后可見降低（P＜0.05），觀察組LVEF、6MWD 與對照組比較，水平更高；LVEDD、LVESD 則在觀察組可見低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者WHOQOL-100評分的對比結(jié)果

治療前全部患者均可見各個維度以及WHOQOL-100總分評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而治療后患者評分均可見明顯提升（P＜0.05），其中觀察組提升更為顯著（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者肝、腎功能檢測結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者肝、腎功能檢測結(jié)果比較（±s）

組別觀察組（n=115）對照組（n=115）ALT(U/L)17.22±3.30 16.81±3.11 AST(U/L)18.51±3.61 19.23±3.82 γ-GT(U/L)13.13±3.32 12.73±3.11尿素(mmol/L)3.56±0.83 3.68±0.91肌酐(μmol/L)82.13±14.15 77.43±13.54尿酸(μmol/L)329.26±55.33 327.65±53.97

表3 兩組患者心功能指標(biāo)的對比結(jié)果（±s）

表3 兩組患者心功能指標(biāo)的對比結(jié)果（±s）

注：與對照組治療后比較，a表示t=6.560，6.987，6.085，11.566，4.082，3.119，均P＜0.05

組別觀察組（n=115）時間段治療前治療后t P對照組（n=115）治療前治療后t P LVEF（%）40.11±6.25 50.29±7.69a 8.123＜0.001 40.33±6.18 41.22±7.71 0.811 0.215 LVEDD（mm）58.12±6.18 47.13±5.23a 10.734＜0.001 58.12±6.24 54.23±6.17 3.446＜0.001 LVESD（mm）46.23±6.18 37.57±5.02a 8.773＜0.001 46.35±6.24 43.11±5.36 3.243 0.009 6MWD（m）231.17±50.16 296.52±65.14*6.317＜0.001 230.99±48.41 264.14±50.36 3.777＜0.001

表4 兩組患者WHOQOL-100評分比較（±s） 分

表4 兩組患者WHOQOL-100評分比較（±s） 分

注：與對照組治療后比較， a表示t=6.074，3.255，4.150，4.805，2.793，4.861，均P＜0.05

組別觀察組（n=115）時間段治療前治療后t P對照組（n=115）治療前治療后t P精神支持55.21±10.19 76.89±12.14a 10.926＜0.001 54.99±10.31 64.20±11.50 4.673＜0.001環(huán)境支持55.13±10.40 72.09±13.02a 8.114＜0.001 55.21±9.70 65.10±11.00 6.467＜0.001社會關(guān)系50.25±11.30 73.09±13.10a 10.489＜0.001 50.28±10.26 64.22±11.19 7.192＜0.001生活獨立40.31±10.32 72.20±13.30a 15.074＜0.001 40.41±10.08 61.14±12.42 10.337＜0.001心理職能44.18±11.09 72.53±13.10a 12.998＜0.001 43.10±10.31 66.33±11.82 11.746＜0.001生理職能40.69±9.28 83.19±15.27a 18.959＜0.001 41.19±9.33 69.60±16.40 11.927＜0.001

3 討論

近年來我國CHD的發(fā)病死亡均可見明顯增高趨勢。關(guān)于CHD 的具體發(fā)病機(jī)制，近年來提出了“炎癥損傷-反應(yīng)學(xué)說”，認(rèn)為冠狀動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是整個CHD 發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，是所有后續(xù)的心血管事件及病理生理過程的始動因素。炎性介質(zhì)生成，引起持續(xù)性慢性炎癥反應(yīng)，造成冠狀動脈血管內(nèi)皮損傷，通透性增加，白細(xì)胞粘附聚集，內(nèi)皮細(xì)胞基因表達(dá)產(chǎn)物改變，以及Hs-CRP 等炎癥因子等脂肪細(xì)胞因子的異常、脂質(zhì)物質(zhì)聚集和平滑肌細(xì)胞增殖，最終促進(jìn)或加重冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成［5-8］。

血小板α-顆粒膜蛋白表達(dá)與血管內(nèi)皮的生理功能密切相關(guān)。血流緩慢、血管膜損傷和血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三大要素。血液的高凝狀態(tài)在多種惡性腫瘤患者中出現(xiàn)，一方面其為腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主細(xì)胞斗爭的結(jié)果，一方面與促進(jìn)腫瘤進(jìn)程也存在可能的聯(lián)系，總之機(jī)制復(fù)雜［2-4］。我們已經(jīng)知道，腫瘤細(xì)胞具有激活凝血系統(tǒng)的功能，同時還有可能誘導(dǎo)促凝因子，因此患者出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞抑制的表現(xiàn)，同時血小板、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的抗凝活性也發(fā)生改變，相當(dāng)比例的腫瘤患者檢出處于血液高凝狀態(tài)［9］。包括內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮下基膜的血管有內(nèi)皮結(jié)構(gòu)、以及中層和外層結(jié)構(gòu)。大量的研究證實，內(nèi)皮細(xì)胞在調(diào)控血管內(nèi)膜狀態(tài)中發(fā)揮重要作用，促的血管內(nèi)膜光滑，與血液高凝趨勢相反。同時可以使血液中的凝血因子不與促凝物質(zhì)結(jié)合，也具有去高凝的功能。與此同時內(nèi)皮細(xì)胞還會分泌多種活性物質(zhì)調(diào)節(jié)血管系統(tǒng)以及血液狀態(tài)［9-12］。內(nèi)皮細(xì)胞處于靜止態(tài)的時候，有抑制血小板聚集功能，可以控制血管擴(kuò)張，與抗血小板的協(xié)同作用密切關(guān)聯(lián)，其間還包含前列腺素和一氧化氮（nitric oxide，NO）的參與。另外，內(nèi)皮細(xì)胞含有硫酸乙酰肝素，也具有抗凝作用，主要機(jī)制為和抗凝血酶結(jié)合。所以，人體一旦出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞受損，其介導(dǎo)的抗凝作用就會被削弱，引發(fā)內(nèi)源性和外源性血栓病變形成［13］。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，雖然兩組患者的人口學(xué)資料以及實驗室檢查結(jié)果均沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但是治療前兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD 與6MWD 水平比較差異無顯著性，治療后無論從6MWD，還是各項血管狀態(tài)指標(biāo)上均可見觀察組的改善效果更好，說明血小板α-顆粒膜蛋白表達(dá)水平較高的冠心病患者經(jīng)過治療后的地整體效果不如血小板α-顆粒膜蛋白表達(dá)水平較低者理想。

另外，對遠(yuǎn)期冠心病并發(fā)癥發(fā)生影響因素進(jìn)行探索的目的更多的在于對疾病進(jìn)行二級和三級預(yù)防，在最大程度上改善患者的生存質(zhì)量，同時對可能影響病情進(jìn)展的危險因素進(jìn)行提前預(yù)警，降低臨床上各類不良事件的發(fā)生概率。就本研究得到的結(jié)論而言，冠狀動脈分叉病變患者介入治療后遠(yuǎn)期發(fā)生心血管不良事件發(fā)生影響因素中的年齡、高血壓病史、高脂血癥病史屬于患病前存在且不可改變的影響因素，從時間順序上分析可能與冠狀動脈分叉病變患者介入治療后遠(yuǎn)期發(fā)生心血管不良事件存在因果關(guān)聯(lián)，因此這些相關(guān)因素的發(fā)現(xiàn)更適合于尚未患冠狀動脈分叉病變但通過篩檢發(fā)現(xiàn)其可能屬于高危人群的患者，可以通過針對這些高危群體進(jìn)行健康教育（如戒煙限酒、適當(dāng)鍛煉、健康飲食、平衡心理狀態(tài)、早期用藥預(yù)防等）達(dá)到降低發(fā)病率的目的。而不穩(wěn)定型心絞痛、主支病變總長度、術(shù)后服藥情況這樣的因素在本質(zhì)上屬于病后的相關(guān)因素了，與冠狀動脈分叉病變患者介入治療后遠(yuǎn)期發(fā)生心血管不良事件本身可能存在的并非純粹的因果關(guān)系［9-11］，因此更適合作為患者病情監(jiān)測的評估指標(biāo)，在臨床上可以通過分析其靈敏度和特異度，將這些所有可能對患者病情具有提示價值的指標(biāo)進(jìn)行串聯(lián)或并聯(lián)使用，達(dá)到更加密切檢測患者病情的目的。