竇 悅， 祝國(guó)蓮， 孫曉旭

(遼寧省沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院, 遼寧 沈陽(yáng) 110023)

有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑是世界范圍內(nèi)廣泛使用的農(nóng)業(yè)殺蟲(chóng)劑，對(duì)人畜均有較強(qiáng)毒性，往往由于有意或無(wú)意接觸而引起急性中毒致死[1]。有機(jī)磷農(nóng)藥大量、短時(shí)間進(jìn)入人體后，會(huì)出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)功能紊亂，若不能及時(shí)有效清除毒物，給予特效解毒劑，將會(huì)造成患者短時(shí)間內(nèi)死亡，病情兇猛，并發(fā)癥較多，病死率較高[2]。既往文獻(xiàn)[3]顯示，早期血液凈化治療對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)患者療效好，有利于減少患者住院時(shí)間，降低病死率。但單一血液灌流(HP)可能導(dǎo)致毒物濃度反跳，血液凈化應(yīng)用的最佳方式仍存在爭(zhēng)議。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，HP聯(lián)合血液濾過(guò)救治效果顯著優(yōu)于單獨(dú)使用HP，可通過(guò)抑制機(jī)體氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)水平，更好發(fā)揮心肌保護(hù)作用?；诖?，本研究回顧性分析132例急性AOPP患者臨床資料，以探究連續(xù)性床旁血液濾過(guò)(CRRT)對(duì)AOPP患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2009年1月至2019年12月間收治的132例AOPP患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，經(jīng)血膽堿酯酶測(cè)定，符合AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；符合重度AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)者；口服中毒者；中毒至就診時(shí)間在2h內(nèi)者；年齡>18歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往嚴(yán)重臟器功能不全、惡性腫瘤、嚴(yán)重全身性疾病者；既往合并急慢性感染者；自行中止治療或轉(zhuǎn)院者。根據(jù)血液凈化方法將患者分為觀(guān)察組(n=64)和對(duì)照組(n=68)。觀(guān)察組：男性28例、女性36例，年齡22歲～63歲、平均年齡(42.06±11.03)歲，有機(jī)磷農(nóng)藥種類(lèi)：甲胺磷38例、敵敵畏12例、敵百蟲(chóng)6例、樂(lè)果4例、氧化樂(lè)果2例、對(duì)硫磷2例，服用量(82.16±42.61)mL。對(duì)照組：男性26例、女性42例，年齡25歲～62歲、平均年齡(39.04±14.43)歲，有機(jī)磷農(nóng)藥種類(lèi)：甲胺磷32例、敵敵畏14例、敵百蟲(chóng)8例、樂(lè)果8例、氧化樂(lè)果4例、乙基稻豐散2例，服用量(87.32±45.19)mL。兩組一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法:兩組均采用常規(guī)內(nèi)科綜合治療，包括及時(shí)清除衣物清洗全身、洗胃、導(dǎo)泄，予以阿托品、氯磷定、機(jī)械通氣支持等。對(duì)照組采用血液灌流(HP)進(jìn)行治療：均使用HA330型樹(shù)脂血液灌流器(珠海健帆生物科技有限公司生產(chǎn))進(jìn)行治療，單針雙腔中心靜脈置管，于股靜脈右側(cè)置管，首次肝素用量0.8mg/kg，每30min追加5～10mg，血流量150～200mL/min，持續(xù)2h，根據(jù)患者情況確定HP次數(shù)。觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合CRRT：采用IPX1型透析機(jī)和AV-600透析器(德國(guó)貝朗醫(yī)療公司生產(chǎn))進(jìn)行治療，選擇連續(xù)血液透析模式，血流量150～200mL/min，透析液及置換液均為1000mL/h，每隔8h聯(lián)合1次HP，聯(lián)合HP每次持續(xù)時(shí)間2h，CRRT持續(xù)至少12h。

1.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：阿托品化：瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、心率增快(90～100次/min)和肺部濕羅音消失；中毒反跳：病情穩(wěn)定后或藥物減量后再次出現(xiàn)中毒癥狀和病情加重，需要加大阿托品量才能緩解病情。

1.4評(píng)估方法:初診時(shí)、治療中均不間斷觀(guān)察膽堿酯酶?；颊咧委熐啊⒅委?2h、治療24h時(shí)均采集患者空腹靜脈血，采用AU400全自動(dòng)生化儀(日本奧林巴斯株式會(huì)社生產(chǎn))測(cè)定谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)、血清淀粉酶(AMS)水平；采用酶聯(lián)免疫法(ELISA，試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供)測(cè)定白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.5觀(guān)察指標(biāo)：比較兩組治療效果(病死率)及恢復(fù)進(jìn)程(阿托品用量、阿托品化時(shí)間、清醒時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間)，治療前、治療12h、治療24h時(shí)，比較兩組臟器受損情況(AST、cTnI、AMS)、血清炎癥因子水平(IL-6、TNF-α、hs-CRP)，記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果及恢復(fù)進(jìn)程對(duì)比：觀(guān)察組64例AOPP患者死亡4例(4/64，6.25%)，對(duì)照組68例AOPP患者死亡10例(10/68，14.71%)，兩組病死率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.486，P=0.115)。觀(guān)察組阿托品用量、阿托品化時(shí)間、清醒時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均小于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組恢復(fù)進(jìn)程對(duì)比

2.2兩組臟器受損情況對(duì)比：治療前、治療12h、治療24h，兩組AST、cTnI、AMS均呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，觀(guān)察組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)AST、cTnI、AMS均低于對(duì)照組(P<0.05)，不同治療方法AST、cTnI、AMS與時(shí)間存在交互效應(yīng)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組臟器受損情況對(duì)比

2.3兩組血清炎癥因子水平對(duì)比：治療前、治療12h、治療24h，兩組IL-6、TNF-α、hs-CRP:均呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，觀(guān)察組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)IL-6、TNF-α、hs-CRP均低于對(duì)照組(P<0.05)，不同治療方法IL-6、TNF-α、hs-CRP與時(shí)間存在交互效應(yīng)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比：觀(guān)察組反跳現(xiàn)象發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組中間綜合征、肺部感染、多器官功能障礙、消化道出血發(fā)生率對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比n(%)

3 討 論

有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后吸收迅速，常規(guī)內(nèi)科治療，如洗胃、導(dǎo)瀉等在清除農(nóng)藥方面效果有限。而血液凈化技術(shù)可更有效地清除患者機(jī)體內(nèi)有害物質(zhì)，在各種中毒救治中應(yīng)用率逐漸增高。血液凈化技術(shù)又包括HP、CRRT、血漿置換等，AOPP臨床共識(shí)指出，對(duì)重度AOPP患者，推薦優(yōu)先應(yīng)用HP治療[5]。但近年來(lái)有學(xué)者[6,7]指出，聯(lián)合應(yīng)用各種血液凈化方法更有利于清除血液中及進(jìn)入組織器官的毒物，并有效地清除炎癥細(xì)胞因子，糾正水電解質(zhì)失衡。石云鋒等[8]學(xué)者的研究顯示，血液透析聯(lián)合HP應(yīng)用于重度AOPP搶救，可更快速地清除毒素，進(jìn)而改善患者動(dòng)脈血?dú)?。HP是將AOPP患者的血液借助體外循環(huán)引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，對(duì)血液中毒素進(jìn)行濾過(guò)和清除[9]。HP對(duì)清除中大分子效果顯著，而CRRT主要清除體內(nèi)中小分子的親水性毒物[10]。故本研究考慮采用HP聯(lián)合CRRT的組合式血液凈化方法來(lái)治療重度AOPP患者，以期進(jìn)一步探討血液凈化的臨床應(yīng)用價(jià)值。

AOPP治療中，是否達(dá)到阿托品化是臨床治療過(guò)程中重要的參考指標(biāo)[11]，盡快達(dá)到阿托品化，可使膽堿能神經(jīng)的興奮時(shí)間縮短，減少或減輕肺水腫，減輕心臟的抑制作用等，明顯改善AOPP患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組阿托品用量及阿托品化時(shí)間均小于對(duì)照組，提示經(jīng)HP聯(lián)合CRRT治療后，AOPP患者阿托品化速率更快。同時(shí)，觀(guān)察組清醒時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間也更短，HP聯(lián)合CRRT治療有利于縮短中毒AOPP患者恢復(fù)進(jìn)程。阿托品化時(shí)間受較多因素影響，如去除體內(nèi)毒物是否徹底，肟類(lèi)膽堿酯酶復(fù)能劑用量等。HP可以在體外通過(guò)固態(tài)吸附裝置將體內(nèi)毒素清除，對(duì)重度AOPP患者有良好的治療效果，但HP對(duì)已與有機(jī)磷結(jié)果的膽堿酯酶無(wú)作用。而HP聯(lián)合CRRT一方面能加強(qiáng)血液凈化效果，盡快清除AOPP患者機(jī)體內(nèi)殘余有機(jī)磷，防止膽堿酯酶進(jìn)一步與有機(jī)磷結(jié)合失活，另一方面也更有利于吸附和濾過(guò)AOPP患者因中毒導(dǎo)致的繼發(fā)炎癥因子。本研究數(shù)據(jù)也顯示，觀(guān)察組患者治療后其各時(shí)間點(diǎn)IL-6、TNF-α、hs-CRP炎癥因子水平均低于對(duì)照組。

有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后，易聚集于肝臟，心肌損傷、急性腎衰竭等臟器功能損傷均是造成AOPP患者死亡的重要原因。本研究觀(guān)察AST、cTnI、AMS指標(biāo)水平變化，來(lái)監(jiān)測(cè)患者肝功能、心肌細(xì)胞及胰腺功能受損情況。數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)治療后兩組患者AST、cTnI、AMS指標(biāo)水平均呈下降趨勢(shì)，這說(shuō)明HP或HP聯(lián)合CRRT均有利于保護(hù)患者臟器功能，減少機(jī)體器官功能受損。其次，觀(guān)察組各指標(biāo)降幅均大于對(duì)照組，說(shuō)明HP聯(lián)合CRRT在減輕多器官功能損害方面優(yōu)于HP。有文獻(xiàn)[12]指出，炎性介質(zhì)與抗炎介質(zhì)間的平衡失調(diào)是AOPP致器官損害的機(jī)制之一。HP聯(lián)合CRRT能通過(guò)濾過(guò)、吸附等多機(jī)制調(diào)節(jié)AOPP患者機(jī)體內(nèi)炎癥因子，減輕炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，有利于維持機(jī)體內(nèi)抗炎介質(zhì)和炎性介質(zhì)平衡，因此也能減輕繼發(fā)臟器功能受損。在并發(fā)癥方面，觀(guān)察組反跳現(xiàn)象發(fā)生率更低。HP單一血液凈化方式治療時(shí)間短，易發(fā)生反跳現(xiàn)象。而HP聯(lián)合CRRT更有利于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，且治療時(shí)間更長(zhǎng)，有利于持續(xù)清除機(jī)體內(nèi)毒物，減少單一血液凈化方法的反跳現(xiàn)象風(fēng)險(xiǎn)。但觀(guān)察組其余并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相近，考慮與本研究均為重癥患者有關(guān)。

綜上所述，CRRT聯(lián)合HP更有利于治療重度AOPP患者，能縮短患者恢復(fù)進(jìn)程、減輕毒物對(duì)多臟器功能損害，還能減少機(jī)體內(nèi)炎癥因子，降低反跳現(xiàn)象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。