潘麗華 曹宴賓

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指經上肢貴要、肘正中等外周靜脈進行的穿刺置管術，因具有保護外周靜脈、留置時間長等優(yōu)點，在臨床上應用廣泛[1]。研究表明，PICC在導管留置過程中血栓發(fā)生率為2%～19.5%[2-4]。血栓的形成不僅增加患者痛苦和經濟負擔，且會加重病情進一步發(fā)展，嚴重者可危及其生命。PICC置管后可通過藥物或非藥物對策來預防血栓，而美國靜脈輸液護理學會(INS)在《輸液治療實踐標準》[5]中指出，應盡可能鼓勵患者使用非藥物對策預防血栓，相關研究也證實通過物理干預熱敷、功能鍛煉均可有效預防上肢靜脈血栓發(fā)生[6-8]。通過對目前PICC置管后的非藥物性血栓預防工作關鍵環(huán)節(jié)(熱敷、功能鍛煉)進行現(xiàn)狀調查，發(fā)現(xiàn)患者PICC置管后存在置管側肢體熱敷不規(guī)范、功能鍛煉依從性過低的問題，護理質量亟需加強。因此，自2019年8月開始，我們對PICC置管后非藥物性血栓預防工作進行了質量改進，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3—11月我院血液科收治的118例因血液腫瘤需PICC置管的患者為研究對象,2019年3—7月60例患者為持續(xù)質量改進實施前，2019年8—11月58例患者為持續(xù)質量改進實施后。納入標準：無靜脈血栓病史；無既往置管史；無上腔靜脈阻塞綜合征；置管側肢體無外傷史及手術史；置管局部無感染、靜脈炎；年齡18周歲以上；無腎功能不全病史。排除標準：意識障礙或情緒不穩(wěn)定，不配合者。實施前患者中男40例，女20例；年齡19～82歲，平均(53.55±12.53)歲；白血病21例，淋巴瘤31例，多發(fā)性骨髓瘤2例，骨髓增殖性疾病6例。實施后患者中男36例，女22例；年齡18～80歲，平均(52.82±12.32)歲；白血病19例，淋巴瘤32例，多發(fā)性骨髓瘤2例，骨髓增殖性疾病5例。兩組患者性別、年齡及腫瘤類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 兩組患者采用同一廠家生產的4Fr三向瓣膜式中心靜脈硅膠導管、外周靜脈導管附件(血管鞘)，使用同一種透明敷料貼膜。置管由科室同一人(接受過正規(guī)PICC培訓，獲得PICC認證證書，以往置管操作在100例次以上)實施。穿刺時采用超聲引導，選用貴要靜脈，導管末端位于第7～8后肋水平。

1.2.2 改善方法 圍繞PICC置管后置管側肢體熱敷不規(guī)范、肢體功能鍛煉依從性過低這兩個問題，實施以問題為導向的持續(xù)質量改進，具體方法如下:

1.2.2.1 組建質量改進團隊 采用頭腦風暴積極查找影響置管側肢體熱敷和功能鍛煉效果的相關因素，包括人員認知、患者依從性、器具因素、宣教因素等各個方面，明確真因，為預防性護理措施的制定提供參考。

1.2.2.2 檢索最佳證據 檢索PICC導管相關領域的臨床實踐指南、原始研究等資源，篩選PICC置管后非藥物性血栓預防方法最佳證據應用于臨床實踐。

1.2.2.3 多角度落實措施 采取多種措施保證PICC置管后非藥物性血栓干預方法(熱敷、功能鍛煉)的有效實施。(1)提高置管側肢體熱敷規(guī)范性。一是自行設計熱敷毛巾專用保溫固定帶(圖1)，解決了以往熱敷毛巾隨意搭置、反復滑脫、散熱快的問題，保證了熱敷效果；二是檢索文獻，挖掘最佳證據，規(guī)范熱敷標準，予以印制，發(fā)放給患者[8]，人手一份，便于日常參考，保證執(zhí)行標準統(tǒng)一；三是配備足量專用電子水溫計，隨時測溫，保證溫度把控準確；四是通過小講座、床邊宣教、微信平臺等加強護士、患者、家屬對PICC熱敷知識的認知和掌握。(2)提高置管側肢體功能操鍛煉依從性。一是檢索最佳證據，量化PICC功能鍛煉操[6]，制成手冊發(fā)放給患者，保證執(zhí)行標準統(tǒng)一；二是錄制PICC功能鍛煉操視頻，每日責任班定時播放，加深記憶；三是制定功能鍛煉操運動日記，責任護士指導和教會患者及其家屬填寫日記，提高治療參與度[9]；四是層層督導落實，患者功能鍛煉操在住院期間接受護士長、護理組長、責任護士三級督導，出院后由專職護士負責，每日在微信群接龍，實時提醒，以此提高鍛煉依從性；五是通過小講座、床邊宣教、微信平臺等形式加強護士、患者、家屬對PICC功能鍛煉操知識的認知和掌握。

1.熱敷帶；2.閉合件；3.松緊帶；4.置物層；5.保溫材料層；6.左側魔術貼；7.右側魔術貼；8.彈性連接帶；9.一號魔術貼；10.二號魔術貼。

1.2.2.4 檢查階段 制訂熱敷與功能鍛煉操實施情況查檢表，住院患者由護士長、護理組長每天查看實施情況，出院患者通過微信在線溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

1.2.2.5 處理階段 (1)質量改進團隊定期對護理過程進行總結分析，找出存在缺失的工作，制訂改進措施。(2)因多種原因未能及時解決的問題，將其放到下一個PDCA循環(huán)管理模式中，記錄PDCA循環(huán)改進情況并完善。

1.3 觀察指標 比較實施持續(xù)質量改進前后上肢靜脈血栓發(fā)生情況及護理滿意度。(1)血栓形成診斷時機與方法?；颊咧霉芎?個月內，每周對患者置管側上肢進行多普勒血流顯像(CDFI)篩查(患者主訴穿刺一側肢體腫脹疼痛或肢體顏色發(fā)生改變，即時做)。靜脈血栓診斷標準[10]：彩超檢查可見靜脈管腔增大，靜脈腔內可見血栓回聲，探頭加壓血管時，血管不變形或不能被壓陷，血流信號充盈缺損或繞行或不顯示。(2)滿意度。我院自制滿意度調查量表，分為十分滿意、滿意和不滿意。

2 結 果

2.1 實施前后患者PICC置管后上肢靜脈血栓發(fā)生情況比較(表1)

表1 實施前后患者PICC置管后上肢靜脈血栓發(fā)生情況比較(例)

2.2 實施前后患者對護理工作滿意度比較(表2)

表2 實施前后患者對護理工作滿意度比較(例)

3 討 論

眾所周知，PICC置管后會導致局部血液循環(huán)減慢，加上導管對血管內膜的刺激，患者易發(fā)生上肢靜脈血栓。研究指出，血栓的發(fā)生率因不同人群存在差異，惡性腫瘤患者PICC置管后血栓發(fā)生率是普通患者的7倍[11]，非實體腫瘤患者發(fā)生血栓的情況更多[12-13]。血液科置管患者中非實體腫瘤患者占很大比例，因此置管后血栓發(fā)生風險更高。陳林等[14]證實，PICC相關靜脈血栓形成高發(fā)時間是2周至1個月。因此，在PICC相關靜脈血栓最易形成的時間段內采取有效的非藥物性血栓預防對策至關重要。

臨床中PICC置管后非藥物性血栓預防的兩個關鍵對策為置管側肢體熱敷和功能鍛煉[6-8]，因此以問題為導向，以熱敷和功能鍛煉工作為切入點，對現(xiàn)有問題進行歸納分析，找出導致問題發(fā)生原因，并在護理過程中采取相應的預防措施，有效降低PICC相關靜脈血栓的發(fā)生率。

以問題為中心的持續(xù)質量改進是一種以不斷提出問題、針對性解決問題來達到逐漸提高護理質量目的的新型管理方法，近年來應用于臨床護理工作取得一定成效[15]。對臨床現(xiàn)狀進行調查分析，并以患者護理問題為主線預見性分析、總結經驗，從而持續(xù)性改進護理質量，可有效避免護理工作的盲目性和主觀性，提高工作質量。本次質量改進通過深度剖析影響PICC置管術后靜脈血栓發(fā)生率的兩個關鍵過程指標(PICC置管側肢體熱敷規(guī)范率和PICC置管側肢體功能操鍛煉依從性)，運用PDCA循環(huán)，從人員、材料、管理、方法4個方面找出根本原因并制定改進措施，對關鍵環(huán)節(jié)流程進行個性化修訂，措施的實施結合了循證護理方案，結果顯示，實施后PICC置管后上肢靜脈血栓發(fā)生率低于實施前，患者對護理工作滿意度高于實施前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，以問題為導向的護理質量持續(xù)改進可有效防控血液腫瘤PICC置管患者上肢靜脈血栓的發(fā)生，改善護理結局，提高滿意度。