許 輝 靳欣昕 劉 磊 張亞紅 劉遠(yuǎn)航 胡永權(quán)

口腔微創(chuàng)種植牙指應(yīng)用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備與技能將手術(shù)等治療的創(chuàng)傷最小化，在達(dá)到治療目的的同時(shí)，減少治療并發(fā)癥，減輕患者痛苦[1，2]。種植體植入后，其唇頰舌腭側(cè)骨板厚度大于1～2mm，才可獲得種植體周?chē)浻步M織長(zhǎng)期穩(wěn)定[3]。以此為基礎(chǔ)，本文對(duì)下頜后牙區(qū)多顆連續(xù)缺失，骨寬度為3.5～4.5mm牙槽嵴，采用微創(chuàng)骨劈開(kāi)技術(shù)進(jìn)行種植的臨床研究，現(xiàn)將該方法的臨床療效作如下報(bào)告。

資料和方法

1.臨床資料：本研究納入的56 例患者均為2016年6 月到2017 年6 月于石家莊市第二醫(yī)院就診的種植牙患者，其中男性22 例，年齡49～68 歲，平均年齡58.9 歲；女性34 例，年齡47～69 歲，平均年齡為53.5 歲。56 例患者共植入種植體117 枚，均選用意大利B&B 直徑4.5mm，長(zhǎng)度10mm 的種植體。

2. 種植體及特殊器械：B&B 種植系統(tǒng)及工具（B&B Inc，意大利），骨鑿（長(zhǎng)沙市天天齒科器材齒科，中國(guó)），骨劈開(kāi)器（長(zhǎng)沙市天天齒科器材齒科，中國(guó)），骨替代材料：Bio-oss 骨粉（Geistli-ch Inc，瑞士），引導(dǎo)骨組織再生膜：Bio-Gide 骨膜（Geistli-ch Inc，瑞士），超聲骨刀（EMS Ins 瑞士）。

3.病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①種植手術(shù)常規(guī)適應(yīng)癥；②術(shù)前拍攝CBCT 并測(cè)量牙槽嵴頂下2mm 范圍骨寬度3.5～4.5mm；③基骨明顯寬于牙槽嵴；④牙槽嵴可用骨高度大于12mm；⑤下頜后牙連續(xù)多顆牙缺失。

4.手術(shù)方法：常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤(rùn)麻醉，設(shè)計(jì)“T”型切口，翻瓣并暴露牙槽嵴頂。超聲骨刀沿牙槽嵴頂偏舌側(cè)橫行切開(kāi)骨皮質(zhì)，距臨牙約1mm，游離端適當(dāng)延長(zhǎng)，然后用骨劈開(kāi)器逐級(jí)按種植體理想植入方向敲擊進(jìn)入牙槽嵴，可將多個(gè)位點(diǎn)同時(shí)進(jìn)行，將牙槽嵴劈開(kāi)約3mm，最后一級(jí)骨擠壓器械寬度約小于種植體直徑約0.5mm，最終用植體植入前最后一根擴(kuò)孔鉆按種植體植入方向、角度輕輕制備窩洞，然后植入植體（種植體平臺(tái)在骨下0.5mm），擰入覆蓋螺絲。種植體近遠(yuǎn)中存在大于2mm 間隙，可植入Bio-oss 骨粉，表面覆蓋Bio-ide 膠原膜，然后軟組織瓣在無(wú)張力下嚴(yán)密縫合，術(shù)后拍攝CBCT。

5.觀察方法：術(shù)中及術(shù)后測(cè)量植入?yún)^(qū)牙槽突頰舌向骨寬度。Ⅱ期手術(shù)時(shí)檢查種植體穩(wěn)定情況，頰側(cè)螺紋暴露情況。修復(fù)后當(dāng)天、6 個(gè)月、1 年、2 年檢查植體穩(wěn)定性，牙齦色、形、質(zhì)以及測(cè)量修復(fù)體長(zhǎng)度記錄牙齦退縮情況。

6.X 線觀察：所有種植體修復(fù)完成后當(dāng)天、6 個(gè)月、1 年、2 年拍攝CBCT，測(cè)量種植體頸部頰側(cè)骨板厚度及高度的變化。

7.判斷種植成功的標(biāo)準(zhǔn)：①種植體無(wú)松動(dòng)；②X線檢查種植體周?chē)鸁o(wú)透射影；③功能負(fù)荷1 年后，種植體周?chē)怪毕蚬琴|(zhì)吸收每年不超過(guò)0.2mm；④種植體無(wú)持續(xù)的或不能緩解的癥狀及體征，如疼痛、感染、神經(jīng)疾患、感覺(jué)異常等。

8.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，不同時(shí)期種植體頰側(cè)骨板厚度及高度的比較采用單因素方差分析，多個(gè)樣本均數(shù)兩兩之間的比較采用SNK-q 檢驗(yàn)法分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

結(jié) 果

1.臨床觀察：所有種植體均無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前和術(shù)后（圖1～3），牙槽嵴頂頰舌向水平骨寬度平均值分別為（3.68±0.53）mm 和（6.76±0.55）mm，骨寬度平均增加了（3.36±0.38）mm。

II 期時(shí)，所有種植體無(wú)松動(dòng)，頰側(cè)骨輪廓均較術(shù)前豐滿，未發(fā)現(xiàn)種植體頰側(cè)螺紋暴露。修復(fù)完成后當(dāng)天到2 年期間臨床檢查植體穩(wěn)定，牙齦呈粉紅色、質(zhì)地堅(jiān)韌，形態(tài)接近臨牙，豐滿度較臨牙稍差。修復(fù)后6 個(gè)月、1 年、2 年較修復(fù)后當(dāng)天牙齦平均退縮分別（0.08±0.03）mm、（0.17±0.07）mm 和（0.19±0.06）mm。修復(fù)后6 個(gè)月牙齦退縮與修復(fù)后1 年和2年牙齦退縮均與有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），修復(fù)后1年與2 年牙齦退縮無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

X 線觀察：術(shù)前術(shù)后（圖4～7）及牙冠修復(fù)后當(dāng)天、6 個(gè)月、1 年、2 年拍攝CBCT（圖8～11）， 結(jié)果顯示種植體成功率為100%，其頸部頰側(cè)骨板厚度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），修復(fù)完成后1 年CBCT 測(cè)量種植體頰側(cè)骨板高度降低量約（0.14±0.06）mm，與修復(fù)完成后當(dāng)天及6 個(gè)月有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），但是與修復(fù)完成后2 年無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1、2。

圖1 術(shù)前口內(nèi)情況

圖2 骨劈開(kāi)后骨寬度增加

圖3 縫合關(guān)閉創(chuàng)口

圖4 術(shù)前CT 影像46

圖5 術(shù)前影像47

圖6 術(shù)后影像46

圖7 術(shù)后影像46

圖8 修復(fù)后一年影像46

圖9 修復(fù)后一年影像47

圖10 修復(fù)后兩年影像46

圖11 修復(fù)后兩年影像47

表1 117 顆種植體唇側(cè)骨板厚度（±S，mm）

表1 117 顆種植體唇側(cè)骨板厚度（±S，mm）

測(cè)量時(shí)期修復(fù)后當(dāng)日修復(fù)后6 個(gè)月修復(fù)后1 年修復(fù)后2 年唇側(cè)骨板厚度1.58±0.15 1.52±0.23 1.56±0.31 1.53±0.39 F P 2.218＞0.05

表2 117 顆植體唇側(cè)骨板高度與修復(fù)后當(dāng)日比較（±S，mm）

表2 117 顆植體唇側(cè)骨板高度與修復(fù)后當(dāng)日比較（±S，mm）

注：★表示與其它組SNK-q 檢驗(yàn)P＜0.05；#表示其組間SNK-q 檢驗(yàn)P＞0.05

測(cè)量時(shí)期修復(fù)后6 個(gè)月修復(fù)后1 年修復(fù)后2 年唇側(cè)骨板高度降低0.09±0.06★0.18±0.05#0.18±0.09#F P 4.606＜0.05

討 論

口腔微創(chuàng)技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，但是在種植牙方面只單純的被理解為不翻瓣種植，其實(shí)是指以盡可能少或小損傷的口腔醫(yī)療方法與技術(shù)完成口腔治療[2]。本文以微創(chuàng)技術(shù)完成下頜后牙區(qū)窄牙槽嵴的種植，并取得穩(wěn)定的臨床療效，相對(duì)于常規(guī)大量植骨或二次骨增量手術(shù)創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)單化，是口腔種植牙發(fā)展及研究的方向。

天然牙唇頰側(cè)牙槽骨菲薄，一旦被拔出后，牙槽窩唇頰側(cè)的束壯骨失去了牙周膜的血液供應(yīng)，及牙根的支持作用，最終導(dǎo)致拔牙窩唇頰側(cè)束狀骨的吸收，或是牙齒長(zhǎng)時(shí)間缺失而沒(méi)有及時(shí)修復(fù)的患者，形成狹窄牙槽嵴。以往解決下頜后牙區(qū)狹窄牙槽嵴種植的常用方法是傳統(tǒng)骨劈開(kāi)技術(shù)或二次骨劈開(kāi)術(shù)[4]，甚至有學(xué)者應(yīng)用微創(chuàng)U 型骨劈開(kāi)技術(shù)[5]，但是都存在技術(shù)要求高，出血多，創(chuàng)傷大，頰側(cè)骨板易發(fā)生游離性折斷和吸收等一些弊端。本研究采用微創(chuàng)技術(shù)解決下后牙區(qū)窄牙槽嵴問(wèn)題，在很大程度上避免了這些弊端，而且臨床上得到了令人滿意的療效。

該研究中下頜后牙區(qū)應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)主要體現(xiàn)在兩方面，一方面僅翻開(kāi)牙槽嵴頂粘骨膜，這在很大程度上保存了原有軟硬組織的血供，減小創(chuàng)傷，預(yù)防骨吸收；并且減少切口與縫合操作，可盡快恢復(fù)軟硬組織的血供，和減少細(xì)菌侵入術(shù)區(qū)。另一方面，避免頰側(cè)皮質(zhì)骨的縱向切口及基底部橫行切口，使得頰側(cè)骨板的連續(xù)性和血供基本沒(méi)有受到損傷。國(guó)外學(xué)者Clara Sandino[6]經(jīng)過(guò)大量研究發(fā)現(xiàn)骨具有粘彈性的生理特點(diǎn)，郭玉明等[7]的研究也得出了相同的結(jié)論。該項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)充分利用這一特點(diǎn)，將牙槽嵴頂皮質(zhì)骨連續(xù)切開(kāi)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于種植體直徑，這樣可以大大增加骨的可讓性及彈性，為頰側(cè)骨板向頰側(cè)移位過(guò)程中起到應(yīng)力中斷作用，也明顯降低頰側(cè)骨板斷裂或劈裂的風(fēng)險(xiǎn)。本項(xiàng)微創(chuàng)骨劈開(kāi)技術(shù)保證了種植體頰側(cè)骨板的完整和良好的血供，這為降低種植體頰側(cè)骨吸收以及牙齦的穩(wěn)定奠定了生理學(xué)基礎(chǔ)。因此本研究3.5～4.5mm 下頜后牙區(qū)窄牙槽嵴應(yīng)用微創(chuàng)骨劈開(kāi)技術(shù)種植成功率100%，并達(dá)到種植體周?chē)浻步M織臨床穩(wěn)定的療效。

此研究中，所有病例均在修復(fù)后當(dāng)日、6 個(gè)月、一年、兩年頰側(cè)骨板厚度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。3.5～4.5mm 下頜后牙區(qū)窄牙槽嵴劈開(kāi)后，頰側(cè)骨板厚度約1.5～2mm，舌側(cè)約1～1.5mm，可保持植體及臨床美學(xué)效果長(zhǎng)期穩(wěn)定[3]，這和國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)論一致。這可有效預(yù)防牙槽骨改建時(shí)骨吸收造成植體螺紋暴露的情況，為種植體表面形成骨結(jié)合及其周?chē)啦酃?、牙齦的長(zhǎng)期穩(wěn)定奠定了堅(jiān)實(shí)的生物學(xué)基礎(chǔ)。

學(xué)者們[8，9]大量研究發(fā)現(xiàn)種植體植入后，植體與唇頰側(cè)骨板間隙以及頰舌側(cè)骨板間隙是否植入骨替代材料尚未得出一致的結(jié)論，大部分學(xué)者[10]認(rèn)為大于2mm 的間隙，應(yīng)植入骨替代材料引導(dǎo)骨組織再生。該研究中牙槽嵴頂橫行切開(kāi)距離遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于種植體直徑，骨劈開(kāi)后，種植體近遠(yuǎn)中頰舌側(cè)骨板會(huì)存在一定間隙，如頰舌側(cè)骨板存在大于2mm 的骨間隙，則植入Bio-Oss 骨粉表面覆蓋Bio-Gide 生物膜引導(dǎo)骨組織再生。該技術(shù)不但保證了種植體頰舌側(cè)均為自體骨，而且保留植體頰側(cè)至少1.5mm 的自體骨板，為種植體獲得良好的初期穩(wěn)定性、骨結(jié)合及植體頰側(cè)骨板長(zhǎng)期穩(wěn)定打下生物學(xué)基礎(chǔ)。著名學(xué)者Bruno[11]經(jīng)過(guò)大量研究認(rèn)為劈開(kāi)狹窄的牙槽嵴后，因血供受到影響，導(dǎo)致了3～4mm 的不可預(yù)期的骨吸收，因而建議在骨劈開(kāi)術(shù)后，植入骨替代材料代償骨吸收并有利于維持唇頰側(cè)骨的輪廓。微創(chuàng)骨劈開(kāi)技術(shù)在本研究中的應(yīng)用，保證種植體周?chē)前逵谐渥愕墓橇亢脱汗?yīng)，因而頰側(cè)骨板未見(jiàn)明顯骨吸收。