江淑芳 張麗偉 狄佳 祝喜鷹（通訊作者） 戴玉芳 李雪梅 劉惕

（常州市第一人民醫(yī)院感染管理科 江蘇 常州 213003）

血液透析是目前臨床上進(jìn)行腎臟替代治療的主要治療方法，對(duì)于無法建立內(nèi)瘺的患者，置入中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路是最佳的選擇[1]。隨著在臨床的廣泛開展，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管者由于頻繁使用接頭，使導(dǎo)管開口反復(fù)的暴露，容易使細(xì)菌從接頭處侵入導(dǎo)管，易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，甚至引起全身感染危及生命[3]。美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（CDC）認(rèn)為，導(dǎo)管接口是導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)微生物定植的一個(gè)重要原因[4]。本研究通過兩種消毒導(dǎo)管端口的方法進(jìn)行消毒，探討利弊，對(duì)其與降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的關(guān)系進(jìn)行了分析研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇某院血液凈化中心在2018 年10 月—2019 年9 月期間，以頸靜脈置管進(jìn)行維持性血液透析患者112 例，排除已存在局部和全身感染癥狀，或已合并嚴(yán)重心肺疾病及其他器官并發(fā)癥者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各56 例。

1.2 研究方法

觀察組和對(duì)照組均參照2015 版的《血液透析用血管通路護(hù)理操作指南》的要求和流程進(jìn)行規(guī)范操作[5]。兩組采用不同的方法對(duì)中心靜脈導(dǎo)管端口進(jìn)行消毒：對(duì)照組采用無菌醫(yī)用棉簽蘸0.5%碘伏，以順時(shí)針螺旋式消毒法分別對(duì)導(dǎo)管保護(hù)帽、管夾及管口消毒2 遍。檢查導(dǎo)管夾子處于關(guān)閉狀態(tài)，取下肝素帽，再次用棉簽蘸取0.5%碘伏同法對(duì)導(dǎo)管端口消毒。觀察組采用獨(dú)立包裝的0.5%碘伏棉片代替無菌醫(yī)用棉簽，分別對(duì)導(dǎo)管保護(hù)帽、管夾及管口消毒2 遍，確認(rèn)導(dǎo)管處于關(guān)閉狀態(tài)，取下肝素帽，再次用0.5%碘伏棉片包裹整個(gè)中心靜脈導(dǎo)管端口處，采取正反揉搓法≥15 秒消毒導(dǎo)管端口。

選取的操作護(hù)士均為血液凈化?？谱o(hù)士，對(duì)該研究的操作流程進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并全部考核過關(guān)。兩組患者穿刺點(diǎn)換藥和封管方式均相同。穿刺點(diǎn)換藥每周三次，均選用氯己定透明敷料。平時(shí)治療后常規(guī)使用肝素進(jìn)行封管，在每周末，使用尿激酶加肝素混合液進(jìn)行封管（尿激酶100000 U加入生理鹽水2mL 后加含12500U 肝素的注射液2mL 配制而成）。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組中心靜脈相關(guān)性血流感染情況及滿意度。

1.3.1 中心靜脈相關(guān)性血流感染的發(fā)生情況 根據(jù)2013 年由美國(guó)疾病控制中心NHSN 頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①不同時(shí)段抽血的2 套或多套血培養(yǎng)，所分離出的微生物為常見共生菌；②患者至少有以下一種癥狀或體征：③發(fā)熱（＞38℃），寒戰(zhàn)，低血壓；癥狀和體征及陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與其他部位的感染無關(guān)。以上三個(gè)條件均須符合。

1.3.2 患者的滿意度 科內(nèi)討論設(shè)計(jì)了滿意度調(diào)查表，由兩組患者根據(jù)自己的主觀感受進(jìn)行評(píng)分，總分為100 分，其中90～100 分為很滿意，80 ～89 分為滿意，60 ～79 分為不滿意，＜60 分為很不滿意。滿意度=（很滿意例數(shù)＋滿意例數(shù)）／調(diào)查對(duì)象總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組性別、年齡、疾病種類、置管天數(shù)比較

112 例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各56 例，其中男34例，女22 例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，由于疾病種類中觀察組多囊腎例數(shù)為0，因此采用Fisher 確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)，無統(tǒng)計(jì)量，僅有P值，見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組基線情況調(diào)查

2.2 兩組中心靜脈相關(guān)性血流感染發(fā)生情況比較

對(duì)照組中發(fā)生7 例感染，感染率為12.50%；觀察組發(fā)生1例感染，感染率為1.79%；觀察組感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.846，P=0.028），見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組感染率比較（%）

2.3 兩組滿意度比較

共收回滿意度問卷調(diào)查表112 份，其中觀察組共53 例滿意，滿意度為94.64%，對(duì)照組共41 例滿意，滿意度為73.21%，觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.532，P=0.002），見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組滿意度比較[n（%）]

3.討論

隨著中心靜脈置管在臨床中的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生日趨上升，使臨床醫(yī)護(hù)人員面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)與考驗(yàn)。sherertz 等研究報(bào)道因中心靜脈端口引起的污染率為33%～45%[7]。導(dǎo)管端口污染是中心靜脈相關(guān)性血流感染重要的感染源[8]。有報(bào)道導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高達(dá)8.9%～16.9%，甚至達(dá)22.2%[9]。長(zhǎng)期置管易引起管腔內(nèi)血液中纖維蛋白原逐漸沉積，導(dǎo)管表面易形成一層纖維膜，成為微生物良好的寄生場(chǎng)所，促使穿刺點(diǎn)局部微生物沿導(dǎo)管表面向體內(nèi)遷移，并進(jìn)入血液不斷繁殖，最終導(dǎo)致局部感染，嚴(yán)重時(shí)可引起全身感染[10]。而且導(dǎo)管接頭為螺旋型，表面凹凸不平，部分血漬、病原菌等易殘留在凹槽內(nèi)。因此做好中心靜脈導(dǎo)管的正確維護(hù)是保障血液透析患者安全的最重要環(huán)節(jié)。

研究顯示觀察組的導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（1.79%）明顯低于對(duì)照組的感染率（12.50%）。說明使用獨(dú)立包裝的0.5%碘伏棉片消毒效果優(yōu)于一次性棉簽蘸碘伏溶液。獨(dú)立包裝的0.5%碘伏棉片，一次性使用，減少了污染的環(huán)節(jié)。而無菌棉簽一包20 支，啟用后有效使用時(shí)間為24 小時(shí)，在使用中反復(fù)的打開，還需蘸取碘伏消毒液，環(huán)節(jié)較多，容易污染。而且棉簽擦拭過程中可能會(huì)在管壁遺留棉纖維。另外用棉簽蘸碘伏消毒，因護(hù)士的個(gè)人操作習(xí)慣及溶液液面的高低影響著蘸取碘伏溶液的量，過多既延長(zhǎng)了待干時(shí)間，也有可能進(jìn)入管路，給患者帶來痛苦；過少又影響了消毒效果。碘伏棉片為統(tǒng)一包裝，所含消毒溶液量適中。

中心靜脈導(dǎo)管端口平面為0.5cm×0.5cm，螺旋扣長(zhǎng)度0.6cm，碘伏棉片面積為3.5cm×3.5cm，消毒時(shí)能完全包裹住導(dǎo)管端口和螺旋扣，力量均勻的擦拭消毒15s，達(dá)到消毒最大化。棉片無紡布自身材質(zhì)的多孔性也使碘伏易于溢出，與消毒平面無縫隙接觸，使附著在接頭表面的微生物去除，達(dá)到更好的消毒效果[11]。在臨床使用的棉簽實(shí)際消毒面積小，僅為0.15cm×0.15cm。直接作用于端口消毒力量相對(duì)較小，而且用力不均勻，在環(huán)形擦拭中，會(huì)有重復(fù)或遺漏。導(dǎo)管端口消毒的力量小而不均勻且無法用力將四槽處的殘留物擦拭掉，達(dá)不到消毒的目的[12]。因此使用0.5%碘伏棉片具有提高消毒效率、增加摩擦面積、增加摩擦力度、減少纖維殘留等優(yōu)勢(shì)[13]。

此外，我們要認(rèn)真評(píng)估，了解患者及家屬，結(jié)合具體情況，和患者及家屬共同制訂切合實(shí)際的、幫助改變不健康的行為。我們必須落實(shí)中心靜脈血流感染預(yù)防五項(xiàng)措施，即手部衛(wèi)生、穿刺導(dǎo)管時(shí)，提供最大無菌屏障、使用洗必泰消毒皮膚、選擇最理想的置管位置及每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。本研究顯示使用獨(dú)立包裝的0.5%碘伏棉片消毒導(dǎo)管端口的方法能減少細(xì)菌的定植，有效降低血管通路相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。同時(shí)減少患者發(fā)生的不良事件和醫(yī)療費(fèi)用，提高了患者的滿意度，這一結(jié)果與周娟[14]等研究報(bào)道一致。