劉俊 張佳怡 傅鐵軍 何子純( 通訊作者)

（重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院＜江北區(qū)人民醫(yī)院＞呼吸內(nèi)科 重慶 400020）

慢阻肺（COPD）表現(xiàn)出氣流非可逆受限的特征，臨床多選擇用藥治療，以此幫助患者減輕癥狀，控制病情的惡化，改善患者的日?；顒?dòng)能力。常規(guī)藥物是支氣管擴(kuò)張劑，可以增加氣道直徑，降低氣阻[1]。噻托溴銨屬于抗膽堿類藥物，為支氣管擴(kuò)張劑的一種，藥效作用持久，廣泛用于臨床維持患者的治療，每日無(wú)需多次給藥，就能取得較好的效果。茚達(dá)特羅屬于新型長(zhǎng)效β 激動(dòng)劑，可以24h 保持患者支氣管的持續(xù)擴(kuò)張能力，而且藥效起效快，5min 后就可起效[2]。本文中兩組均吸入噻托溴銨，同時(shí)兩組聯(lián)合不同藥物，以此確定臨床最佳用藥方案，對(duì)比如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2017 年1 月—2019 年12 月我院3 年內(nèi)收治的136 例慢阻肺患者作為研究對(duì)象，按雙盲法隨機(jī)分兩組。對(duì)照組68例，男女比31:37；年齡范圍45 ～75 歲，平均（55.2±8.7）歲；觀察組68 例，男女比29:39；年齡范圍44 ～75 歲，平均（56.2±8.2）歲；兩組一般資料組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

納排標(biāo)準(zhǔn)：入選對(duì)象知情下簽署同意書，半年內(nèi)無(wú)類固醇激素、抗生素用藥史，半年內(nèi)病情未惡化入院治療。排除了合并肺大皰、氣胸、嚴(yán)重心衰等疾病的患者。

1.2 方法

兩組均接受2 周導(dǎo)入期治療，這兩周內(nèi)停止支氣管擴(kuò)張劑、皮質(zhì)激素等藥物治療。2 周后給予噻托溴銨治療，每日吸入給藥方式，每日1 次，每次用藥劑量18μg，維持10 周治療。對(duì)照組同時(shí)聯(lián)合沙美特羅氟替卡松治療；觀察組同時(shí)聯(lián)合茚達(dá)特羅治療，給藥方式吸入，每日給藥1 次，每次150μg。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組治療前、3 個(gè)月后的第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、COPD 評(píng)估測(cè)試評(píng)分（CAT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，t檢驗(yàn)計(jì)量資料，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

治療前，F(xiàn)EV1、FVC、CAT 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 個(gè)月后，觀察組FEV1、CAT 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，比較差異顯著（P＜0.05）；肺活量（FVC）對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 比較兩組臨床效果（±s）

表1 比較兩組臨床效果（±s）

組別 n FEV1（L） FVC（L） CAT（分）治療前 3 個(gè)月后 治療前 3 個(gè)月后 治療前 3 個(gè)月后觀察組 68 1.25±0.23 1.50±0.52 3.35±0.02 3.44±0.18 26.12±0.62 12.25±2.01對(duì)照組 68 1.26±0.30 1.28±0.31 3.34±0.01 3.39±0.12 25.90±0.58 20.18±2.20 t-0.0012 4.3194 0.0009 0.0918 0.1307 4.2857 P-0.9729 0.0376 0.9757 0.7618 0.7176 0.0384

3.討論

COPD 是呼吸內(nèi)科常見疾病，屬慢性炎癥反應(yīng)性疾病，當(dāng)患者吸入有害氣體、有害顆粒后，就會(huì)引起異常炎癥反應(yīng)。臨床多選擇吸入給藥維持治療，消除患者氣道炎癥，幫助患者恢復(fù)氣道的暢通[3]。在患者病情穩(wěn)定期、急性加重期大多交替發(fā)生，不及時(shí)控制病情，病情還會(huì)進(jìn)展成呼吸衰竭、肺心病等疾病，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及到生命的安全。吸入藥物治療不會(huì)影響患者的生存，大量數(shù)據(jù)也證明了，吸入類藥物能減輕患者的急性加重情況，改善患者的肺功能指標(biāo)，改善患者生活質(zhì)量[4]。藥物用于中重度COPD 治療也能實(shí)現(xiàn)理想的效果。中重度COPD 患者中有90%以上，給予吸入激素治療，能改善患者的通氣功能。其中1%～8%的患者在吸入糖皮質(zhì)激素治療，患者肺功能改善不明顯。這類患者可以稱作激素耐藥型COPD，對(duì)此類患者尚無(wú)統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)[5]。本文對(duì)激素耐藥型慢性阻塞性肺疾病為研究對(duì)象，將其使用不同治療方案，研究結(jié)果討論如下。

3.1 藥理作用分析

吸入治療給藥可以有效治療肺部疾病，吸入治療能直接對(duì)呼吸道黏膜起效，可以局部提高藥物濃度，而且不會(huì)產(chǎn)生過(guò)多的不良反應(yīng)。常用藥有支氣管舒張劑，其中β2 受體激動(dòng)劑、長(zhǎng)效膽堿脂能拮抗劑等類藥物藥效作用持久，每日給藥1 次，可以減少多次給藥，提高患者治療依從性。而且藥效能改善肺功能，對(duì)支氣管也能起到理想的擴(kuò)張作用，對(duì)患者平滑肌張力也能有效改善。β2 受體激動(dòng)劑中常用的是沙美特羅和福莫特羅等，能緩解臨床癥狀[6]。

兩組患者均給予噻托溴銨治療，此藥是新型長(zhǎng)效抗膽堿支氣管擴(kuò)張劑，對(duì)阻塞性疾病具有可逆作用。噻托溴銨是抗膽堿能藥物，是臨床常用藥用于穩(wěn)定期COPD 維持治療。茚達(dá)特羅也是β2 受體激動(dòng)劑的一種，是新一代超長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑，具有藥物起效快，患者耐受性能良好等特點(diǎn)?？梢跃S持長(zhǎng)效藥物峰值。藥物可以持續(xù)24h起效，每日給藥1次就可以達(dá)到效果，用藥次數(shù)少，更容易為患者接受。噻托溴銨作為支氣管擴(kuò)張劑，藥效作用持久。

有研究發(fā)現(xiàn)，激素耐藥型COPD 和糖皮質(zhì)激素受體表達(dá)減少具有相關(guān)性，引起細(xì)胞因子釋放減少，而皮質(zhì)類固醇的阻力主要是由于失活組蛋白?？梢詫?duì)糖皮質(zhì)激素受體的轉(zhuǎn)化、抑制起作用，可以對(duì)糖皮質(zhì)激素起抗炎效果。治療時(shí)，使用外源性谷胱甘肽，能扭轉(zhuǎn)激素的耐藥性。激素耐藥型COPD 較少，但是，一旦發(fā)生，就會(huì)嚴(yán)重影響臨床的治療和護(hù)理工作。

3.2 結(jié)果討論

本次結(jié)果顯示，將噻托溴銨聯(lián)合茚達(dá)特羅療效更為理想，可以緩解臨床癥狀，而且效果優(yōu)于沙美特羅氟替卡松聯(lián)合組的療效。治療3 個(gè)月后，觀察組FEV1（1.50±0.52）L、FVC（3.44±0.18）L、CAT（12.25±2.01）分均優(yōu)于對(duì)照組FEV1（1.28±0.31）L、FVC（3.39±0.12）L、CAT（20.18±2.20）。結(jié)果顯示，觀察組使用噻托溴銨聯(lián)合茚達(dá)特羅，治療效果理想。茚達(dá)特羅作為超長(zhǎng)效的β2受體激動(dòng)劑，區(qū)別與LABA 分子結(jié)構(gòu)，具有更強(qiáng)的親脂性。茚達(dá)特羅和脂筏親和力高于其他藥物，接近完全激動(dòng)劑，內(nèi)在活性也更高，具有更強(qiáng)的受體選擇性。同時(shí)，此藥也能起到抗炎、作用持續(xù)、受體減敏效應(yīng)更低的效果。本次結(jié)果也證明了這一點(diǎn)?？梢?，用藥后改善胸悶、氣喘等癥狀更為明顯，通過(guò)癥狀的改善，可以明顯改善患者的生活質(zhì)量，清除中重度通氣功能障礙[7]。

綜上所述，茚達(dá)特羅用于COPD 患者臨床用藥治療，能改善患者肺功能，改善CAT 評(píng)分，對(duì)呼吸困難癥狀改善理想。對(duì)合并心臟疾病的患者，用藥安全性較高。由于不同氣管擴(kuò)張劑有不同擴(kuò)張效能，觀察組聯(lián)合用藥可能起到更好擴(kuò)張支氣管的效應(yīng)，所以癥狀改善更為明顯。不過(guò)，本次研究中兩組所選樣本量較少，要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)研究，才能確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，為臨床治療提供循證醫(yī)學(xué)根據(jù)?？梢姡徇_(dá)特羅替代治療激素耐藥型慢阻肺能改善呼吸問(wèn)題，進(jìn)而提升生活質(zhì)量，安全性強(qiáng)，可以應(yīng)用。