福建省三明市明溪縣總醫(yī)院

引言

醫(yī)療同人們的生活質(zhì)量息息相關(guān)，醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展與變革受到社會(huì)多方面的關(guān)注。如今，我國(guó)人民的生活質(zhì)量不斷提升，醫(yī)療體制改革正在深入推進(jìn)，醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)改中十分關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，可以在采用分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)上充分發(fā)揮出其作用，同時(shí)能夠幫助各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效改進(jìn)財(cái)務(wù)管理工作。完善醫(yī)保支付制度同構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生體系具有緊密聯(lián)系，如何在醫(yī)保支付體系變革的社會(huì)背景下強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理工作，完善衛(wèi)生健康體系是如今醫(yī)療行業(yè)的一大重要研究課題。

一、醫(yī)保支付方式改革的“三明模式”

醫(yī)保支付方式改革是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，促進(jìn)合理治療，推進(jìn)分級(jí)診療的重大改革，是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥綜合改革中的重要環(huán)節(jié)。三明市注重制度設(shè)計(jì)，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，統(tǒng)籌推進(jìn)，進(jìn)行了有益探索和深入實(shí)踐，結(jié)合疾病病種、診療模式的不同，實(shí)行總額控制的前提下采取住院醫(yī)保診療按病種付費(fèi)為主、精神病診療按床日限額付費(fèi)、住院自費(fèi)診療、門診診療按項(xiàng)目付費(fèi)等多元付費(fèi)方式。

實(shí)行住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組（CDRG）收付費(fèi)，依據(jù)病種科學(xué)合理分組，按組別定價(jià)和支付，借助C-DRG模式，把病種結(jié)算范圍擴(kuò)大到個(gè)人自付部分，即由“醫(yī)院端”到“病人端”，形成收付費(fèi)閉環(huán)。醫(yī)保統(tǒng)籌基金則依據(jù)組別定額標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算，實(shí)行定額包干、超支自付、結(jié)余歸己。

二、醫(yī)保支付方式改革所產(chǎn)生的影響分析

當(dāng)實(shí)施C-DRG模式后，疾病診療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用均為醫(yī)院相對(duì)應(yīng)付出的醫(yī)務(wù)成本，醫(yī)院只有通過規(guī)范化管理、加強(qiáng)成本核算和控制，提高醫(yī)療服務(wù)效率才能獲得結(jié)余。通過這種收付費(fèi)機(jī)制的轉(zhuǎn)變，促使醫(yī)院和醫(yī)生行為發(fā)生改變，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員樹立成本理念，醫(yī)療質(zhì)量安全和控制醫(yī)療服務(wù)成本并重的模式，成為當(dāng)前破除醫(yī)院逐利機(jī)制、破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的有效途徑之一。

（一）運(yùn)營(yíng)成本核算優(yōu)化

隨著醫(yī)保支付方式改革不斷發(fā)展，醫(yī)院通過財(cái)務(wù)成本預(yù)算體系的不斷建立與完善，使不同環(huán)節(jié)支出情況有效降低，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)下降，從而促進(jìn)醫(yī)生用藥更加合理，社會(huì)醫(yī)療總成本降低，也一定程度上減輕患者負(fù)擔(dān)。成本核算是公立醫(yī)院走高效、低耗、優(yōu)質(zhì)可持續(xù)發(fā)展之路的必然選擇[1]。但是在實(shí)際情況中，醫(yī)院要建立與完善財(cái)務(wù)成本預(yù)算體系還有很長(zhǎng)的路要走，首先這對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員的工作能力提出了更高的要求，醫(yī)院需要積極培訓(xùn)更多的優(yōu)秀財(cái)務(wù)人員。其次，傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)工作難以在一時(shí)之間發(fā)生轉(zhuǎn)變，成本管控意識(shí)不強(qiáng)，習(xí)慣原有的運(yùn)營(yíng)方式，需要從制度確立，流程管理，業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方面全面優(yōu)化。

（二）工作標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一

我國(guó)單病種使用費(fèi)用代替成本進(jìn)行定價(jià)，反映真實(shí)可比成本的能力較弱[2]，在醫(yī)保支付方式改革影響下，需要對(duì)醫(yī)院運(yùn)行總成本進(jìn)行全面核算，建立更高質(zhì)量的醫(yī)院成本管理制度，明確院科兩級(jí)管理崗位職責(zé)，完善財(cái)務(wù)管理體系，使最佳的成本管理質(zhì)量和成果得以實(shí)現(xiàn)，因此在醫(yī)保支付方式改革中，統(tǒng)一成本管控原則、標(biāo)準(zhǔn)和流程是工作的重點(diǎn)。

（三）加強(qiáng)內(nèi)部控制成本的關(guān)注度

在醫(yī)保改革的影響下，需要進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)水平，通過醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，充分調(diào)動(dòng)工作人員的工作積極性，對(duì)原來的服務(wù)態(tài)度和服務(wù)積極性予以改善，使醫(yī)院對(duì)醫(yī)療安全更加重視，對(duì)內(nèi)部控制成本加強(qiáng)重視，使財(cái)務(wù)管理效率提高，從而使成本有效控制得以實(shí)現(xiàn)。

（四）強(qiáng)化以成本為中心的績(jī)效考核導(dǎo)向

績(jī)效考核是成本管控工作的落腳點(diǎn)，由于患者病情和治療方案各有不同，可以通過績(jī)效考核，用有效的指揮棒，規(guī)范診療行為、優(yōu)化就診流程、控制住院天數(shù)、科學(xué)合理用藥，省去多余項(xiàng)目，使醫(yī)院運(yùn)行總成本減少。另外借助科學(xué)的財(cái)務(wù)核算方式能夠科學(xué)控制醫(yī)院治療成本，對(duì)器械、藥品的使用情況進(jìn)行規(guī)范，從而使患者權(quán)益得到有效保障。

三、醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)的有效策略

醫(yī)院是我國(guó)重大的民生項(xiàng)目，影響著人民群眾的生命健康，關(guān)系著國(guó)家的資產(chǎn)安全。在醫(yī)保支付方式改革推動(dòng)的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從控制醫(yī)療費(fèi)用總額、及時(shí)更新信息系統(tǒng)、加強(qiáng)成本管控與精細(xì)化管理、跟進(jìn)綜合績(jī)效考核、規(guī)范醫(yī)療流程、培養(yǎng)成本管理人才、健全成本管理制度這七個(gè)方面予以推動(dòng)。

（一）控制醫(yī)療費(fèi)用總額

付費(fèi)方式改革的目標(biāo)是維護(hù)醫(yī)療服務(wù)水平，即降低醫(yī)療價(jià)格和控制醫(yī)療費(fèi)用[3]。想要推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，首先需要控制醫(yī)療費(fèi)用總額，配合醫(yī)保降低藥品價(jià)格、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，遏制醫(yī)院逐利行為，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，增加醫(yī)務(wù)收入的含金量，同時(shí)降低醫(yī)院總體資源消耗，提高收支結(jié)余總量，有效提升醫(yī)保基金的使用效率，進(jìn)而有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度。

（二）及時(shí)更新信息系統(tǒng)

社會(huì)的變革與時(shí)代的發(fā)展要求加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將信息化同財(cái)務(wù)管理工作相結(jié)合，將成本核算信息系統(tǒng)與醫(yī)院賬務(wù)核算系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)整合，實(shí)現(xiàn)及時(shí)獲取信息，并對(duì)事前和事中控制進(jìn)行有效的落實(shí)以保證醫(yī)院整個(gè)組織的響應(yīng)程度符合預(yù)期。同時(shí)建設(shè)區(qū)域醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診、心電診斷、醫(yī)學(xué)影像等六大中心，使檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一上下聯(lián)動(dòng)，結(jié)果互認(rèn)，資源共享，從而整體降低醫(yī)療成本。當(dāng)前，醫(yī)保支付方式的改革關(guān)系到患者、醫(yī)院、供貨商等各方面，增加了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的壓力，新的運(yùn)營(yíng)模式要求信息系統(tǒng)及時(shí)更新才能與之相適應(yīng)，納入新的獨(dú)立系統(tǒng)才能對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行記錄，因此醫(yī)院及時(shí)更新信息系統(tǒng)具有重要的作用和意義。

（三）加強(qiáng)成本管控與精細(xì)化管理

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)成本管控，同醫(yī)保支付方式相適應(yīng)，實(shí)行全成本核算。對(duì)全院各科室收入支出明細(xì)核算，運(yùn)用成本核算信息系統(tǒng)，對(duì)包括資產(chǎn)數(shù)據(jù)以及項(xiàng)目成本等在內(nèi)的所有耗費(fèi)指標(biāo)科學(xué)計(jì)算，列入薪酬考核，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，有效控制不合理費(fèi)用的增長(zhǎng)，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)效益。

一方面應(yīng)及時(shí)歸類患者的疾病類型，根據(jù)醫(yī)療資源損耗、手術(shù)操作流程與并發(fā)癥情況等實(shí)施更為細(xì)致化的管理，進(jìn)而對(duì)醫(yī)保報(bào)銷比例進(jìn)行總結(jié)，為醫(yī)保支付方式的使用提供給患者更為便捷的途徑，推動(dòng)醫(yī)院能夠?qū)χЦ斗绞綌?shù)值更為迅速地獲取。另一方面還應(yīng)當(dāng)同實(shí)際情況相結(jié)合，及時(shí)更新財(cái)務(wù)系統(tǒng)的內(nèi)容，比如增加醫(yī)保報(bào)銷比例、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)匯總等，推進(jìn)全面預(yù)算，做好預(yù)算工作，嚴(yán)格把控包括設(shè)備采購(gòu)運(yùn)維、行政經(jīng)費(fèi)、辦公輔助等方面的支出。在成本核算中可以借助定價(jià)法，從而保證藥品輸出價(jià)格與設(shè)備引入價(jià)格具有真實(shí)性。

醫(yī)院通過改進(jìn)成本核算方式，對(duì)藥品耗材采購(gòu)、設(shè)備配置運(yùn)維、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格審計(jì)、醫(yī)療行為監(jiān)管實(shí)施全流程管控，做好資金核算和費(fèi)用計(jì)算預(yù)警，能夠有效幫助醫(yī)院規(guī)避所存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步保障醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)健康、可持續(xù)的發(fā)展。

（四）跟進(jìn)綜合績(jī)效考核

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)跟進(jìn)降耗控費(fèi)的綜合配套績(jī)效考核，通過工資總額制，促進(jìn)醫(yī)院自覺控制醫(yī)療成本。通過醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)方法的運(yùn)用，對(duì)醫(yī)生工作量進(jìn)行量化，并與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)聯(lián)；對(duì)各科室、各部門的工作效率和強(qiáng)度進(jìn)行計(jì)算，確保工作量工分計(jì)算的科學(xué)性和合理性，建立起以安全、質(zhì)量、服務(wù)、目標(biāo)、成本為核心的全面質(zhì)量考核管理體系。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付改革“最后一公里”與薪酬計(jì)算的無縫銜接。新醫(yī)患關(guān)系的緩和是新醫(yī)保支付方式的需求，設(shè)置科學(xué)的績(jī)效考核機(jī)制能夠推動(dòng)這一點(diǎn)，在考核標(biāo)準(zhǔn)中加入服務(wù)質(zhì)量與技術(shù)水平等具體內(nèi)容，能夠更好維護(hù)醫(yī)患權(quán)益，更大程度提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的水平。

（五）規(guī)范醫(yī)療流程

醫(yī)院必須規(guī)范醫(yī)療行為，優(yōu)化就醫(yī)診療流程，降低患者平均住院日，為患者提供更加高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院需要監(jiān)管醫(yī)?；鸬氖褂?，依照統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行，使得具體的結(jié)算流程更為規(guī)范。醫(yī)保支付方式目前對(duì)于醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理不僅存在積極影響，還產(chǎn)生了一定的挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須規(guī)范醫(yī)療流程，提高成本意識(shí)、提升工作效率、促進(jìn)資源合理分配，才能最大程度降低醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力。

（六）培養(yǎng)成本管理人才

人才是推動(dòng)社會(huì)發(fā)展的根本動(dòng)力，專業(yè)的財(cái)務(wù)管理人才能夠有效幫助醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式改革所帶來的影響與挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須重視人才培養(yǎng)，如此才符合醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展需求。可以定期組織財(cái)務(wù)管理人員參加成本管理培訓(xùn)工作，同時(shí)注重對(duì)科室兼職成本核算員的技術(shù)培訓(xùn)力度，支持鼓勵(lì)工作人員充分應(yīng)用自身的創(chuàng)新能力。還可以同專業(yè)院校建立校企合作，為醫(yī)院的發(fā)展注入新的活力。

（七）健全成本管理制度

對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和發(fā)展方向而言，建設(shè)與完善成本管理制度十分有必要。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，建設(shè)一套對(duì)于醫(yī)務(wù)人員有著嚴(yán)格要求的成本管理制度，將管理職責(zé)準(zhǔn)確標(biāo)明，以便于將這些明晰責(zé)任具體落實(shí)到每一個(gè)人，規(guī)范成本核算業(yè)務(wù)流程，明確年度成本管控內(nèi)容并提出具體措施，按季度、年度進(jìn)行成本費(fèi)用分析，強(qiáng)化成本管理功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)科室成本動(dòng)態(tài)監(jiān)控，提高工作的效率和服務(wù)質(zhì)量，幫助實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源的有機(jī)統(tǒng)一。將“以病人為中心”的理念融入管理制度之中，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的日常行為，推動(dòng)醫(yī)患關(guān)系良好發(fā)展，減少醫(yī)患出現(xiàn)矛盾的情況。同時(shí)，醫(yī)院成本管理工作的過程中需要各部門各科室的協(xié)同合作，能夠有效增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的協(xié)調(diào)性與凝聚力，早日實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的清晰化管理及效率化發(fā)展。

結(jié)語

通過結(jié)合三明市的醫(yī)保支付方式改革措施，對(duì)醫(yī)院成本管控所受到的影響進(jìn)行分析，為了更好地應(yīng)對(duì)改革，及綜合效益提升，需要對(duì)傳統(tǒng)的成本管理的觀念及方式進(jìn)行轉(zhuǎn)變，同時(shí)也需要財(cái)務(wù)人員不斷提升自身管理素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，使成本控制管理力度加強(qiáng)，從而對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的完善和發(fā)展起到有效促進(jìn)作用，對(duì)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展予以保障。