孫勇

肝硬化是一種以肝細(xì)胞變性、再生和肝組織彌漫性纖維化為特征的慢性肝損傷?？煞譃榫凭院头蔷凭愿斡不?。非酒精性肝硬化主要致病因素是病毒感染。我國(guó)75%以上的肝硬化會(huì)嚴(yán)重影響肝性腦病患者預(yù)后。肝性腦病是由嚴(yán)重肝病或門體分流引起的,以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。氨中毒是肝性腦病的主要機(jī)制。如何降低肝性腦病患者血氨水平來(lái)保護(hù)肝功能,對(duì)肝性腦病治療及時(shí)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)治療具有重要意義,支鏈氨基酸包括纈氨酸和異亮氨酸,其能有效利用肝外氨基酸代謝來(lái)減輕肝臟負(fù)擔(dān),促進(jìn)肝病患者水腫消退,有效控制患者體內(nèi)氨代謝來(lái)預(yù)防肝性腦病的形成［1,2］。谷氨酰胺是腸黏膜主要能量來(lái)源,具有維持屏障功能和維持體內(nèi)蛋白質(zhì)合成作用。本文在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對(duì)非酒精性肝硬化患者給予支鏈氨基酸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,分析其對(duì)肝功能的影響,對(duì)其臨床療效進(jìn)行了系統(tǒng)的觀察,研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月～2020 年3 月 遼寧省大連市第六人民醫(yī)院重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)收治的80 例肝硬化合并肝性腦病患者,依據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組與試驗(yàn)組,各40 例。對(duì)照組中,男19 例,女21 例,年 齡50～83 歲,平 均 年 齡(63.3±7.6)歲；體質(zhì)量指數(shù)24.8～27.8 kg/m2；病程1.3～2.5 年,平均病程(1.7±0.7)年。試驗(yàn)組中,男19 例,女21 例,年齡52～71 歲,平均年齡(62.6±7.3)歲；體質(zhì)量指數(shù)23.1～27.5 kg/m2；病程1.2～2.1 年,平均病程(1.6±0.3)年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：納入消化科診斷非酒精性肝硬化患者；營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)NRS2005 總風(fēng)險(xiǎn)篩查得分≥4 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除肝性腦病和嚴(yán)重感染及惡性腫瘤患者；排除基礎(chǔ)資料不完整的患者。

1.3 方法 兩組患者均給予常規(guī)治療,控制基礎(chǔ)疾病,血壓、血糖、血脂等,護(hù)肝和維持酸堿平衡,利尿治療,注射白蛋白以及新鮮血漿。營(yíng)養(yǎng)支持,糾正患者營(yíng)養(yǎng)失調(diào)情況,改善患者肝代謝功能,限制患者蛋白質(zhì)攝入量,一般為1.0～1.5 g/(kg·d),待患者病情好轉(zhuǎn)后增加蛋白質(zhì)攝入量。對(duì)照組給予靜脈滴注門冬氨酸鳥氨酸注射液,20 g/次,5%葡萄糖注射液250 ml/次,1 次/d。試驗(yàn)組給予鼻飼支鏈氨基酸250 ml,250 ml/次,2 次/d,兩組療程均為7 d。此外對(duì)患者還需采取以下治療措施：①清洗腸道。使用非吸收雙糖、甘露醇清洗腸道,采取胃管導(dǎo)入方式,清除腸內(nèi)其他毒性物質(zhì),對(duì)患者還可采取口服的方式,口服劑量需結(jié)合患者情況決定,以2～3 次/d 軟便,糞便pH 值5～6 為宜,一般50%的糖漿劑量30～50 ml/次,2～3 次/d。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者臨床療效,療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯著：治療后24 h 內(nèi),血氨降至正常；有效：治療后48 h 內(nèi),血氨下降但未達(dá)到正常；無(wú)效：治療48 h 后,仍不清醒,或死亡或放棄治療。臨床總有效率=(顯著+有效)/總例數(shù)×100%。對(duì)比兩組患者治療后的臨床指標(biāo)情況,包括血氨、總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比 試驗(yàn)組患者臨床總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療后的臨床指標(biāo)情況對(duì)比 試驗(yàn)組患者血氨、總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比 ［n(%)］

表2 兩組患者治療后的臨床指標(biāo)情況對(duì)比()

表2 兩組患者治療后的臨床指標(biāo)情況對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP<0.05

3 討論

肝硬化合并肝性腦病主要是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂伴意識(shí)障礙為主的肝硬化急慢性肝衰竭的常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。70%的合并肝性腦病患者是肝硬化所致,肝硬化合并肝性腦病的預(yù)后差,1 年生存率<50%,3 年生存率<25%［3］?；颊咴诔霈F(xiàn)嚴(yán)重肝功能不全情況下的來(lái)自腸道的有毒物質(zhì)不能被肝臟分解清除,來(lái)自腸道的有毒物質(zhì)可以通過(guò)血腦屏障到達(dá)腦組織,使腦功能不全。目前肝硬化合并肝性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,但最重要的發(fā)病機(jī)制是氨中毒理論。因此對(duì)患者減少氨的吸收并增加氨的排出量,加速氨的轉(zhuǎn)化是臨床治療中毒的主要措施。包括纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸的支鏈氨基酸是各種蛋白質(zhì)的組成部分,參與各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝。纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸主要在骨骼肌中代謝,不顯著增加肝臟負(fù)擔(dān)的為骨骼肌和神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官提供能量,是肝硬化患者理想的能量來(lái)源。同時(shí)支鏈氨基酸可通過(guò)肝外氨基酸代謝有效控制體內(nèi)氨來(lái)減輕肝性腦病的形成。有研究表明支鏈氨基酸不僅能減少蛋白質(zhì)分解,促進(jìn)肝蛋白合成來(lái)糾正負(fù)氮平衡,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,還能降低肝硬化患者肝纖維化程度來(lái)促進(jìn)肝細(xì)胞再生,恢復(fù)肝功能并促進(jìn)凝血因子的合成,可提高凝血酶原活性來(lái)提高凝血功能［4］。作為人體最豐富的氨基酸的纈氨酸是腸粘膜的能量源。人體內(nèi)分裂最快的細(xì)胞腸黏膜細(xì)胞的主要能量來(lái)源于纈氨酸。肝硬化時(shí)的機(jī)體合成的纈氨酸不能滿足自身的需要。臨床為減少患者腸黏膜萎縮,增加患者腸黏膜厚度和患者腸絨毛表面積,減少細(xì)菌移位并增強(qiáng)腸細(xì)胞活性,改善腸吸收功能需補(bǔ)充纈氨酸。一些臨床研究表明纈氨酸具有抗炎和改善肝功能的作用［5］。支鏈氨基酸通過(guò)生產(chǎn)鳥氨酸和天冬氨酸來(lái)作用于氨的兩條主要解毒途徑,即尿素和谷氨酰胺合成。鳥氨酸可以作為鳥氨酸循環(huán)的底物,來(lái)提高幾乎涉及到尿素循環(huán)活化和氨脫毒的全過(guò)程的磷酸氨甲酰的轉(zhuǎn)移,來(lái)促進(jìn)合成酶的活性,促進(jìn)尿素的合成。天冬氨酸作為谷氨酰胺的合成底物來(lái)參與血液中的氨結(jié)合,生成谷氨酰胺來(lái)參與肝細(xì)胞內(nèi)核酸的合成,間接促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)三羧酸的代謝,此過(guò)程有利于受損肝細(xì)胞的修復(fù)。因此支鏈氨基酸可以促進(jìn)受損肝細(xì)胞的修復(fù)來(lái)降低轉(zhuǎn)氨酶,提高肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的吸收轉(zhuǎn)化,和促進(jìn)血氨的解毒作用來(lái)恢復(fù)肝功能,通過(guò)促進(jìn)尿素和谷氨酰胺的氨合成來(lái)降低血氨。作為氮的載體的支鏈氨基酸制劑是一種以亮氨酸和纈氨酸等支鏈氨基酸為主的復(fù)合氨基酸。支鏈氨基酸制劑能抑制賴氨酸等氨基酸進(jìn)入大腦來(lái)有效減少相關(guān)的假神經(jīng)遞質(zhì)。本試驗(yàn)結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者臨床總有效率高于對(duì)照組,；試驗(yàn)組患者血氨、總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,對(duì)肝硬化合并肝性腦病患者來(lái)說(shuō),采取鼻飼支鏈氨基酸的臨床效果較好,可以有效改善肝硬化合并肝性腦病患者血液指標(biāo)情況并能改善狀態(tài),值得推廣。但是由于肝硬化合并肝性腦病患者例數(shù)比較少,再加上對(duì)肝硬化合并肝性腦病觀察時(shí)間短,希望廣大研究人員繼續(xù)進(jìn)行肝硬化合并肝性腦病研究,為臨床治療肝硬化合并肝性腦病患者提供作證。