（如東縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226400）

2007—2019年中國醫(yī)院協(xié)會歷年發(fā)布的《住院患者十大安全目標》始終將用藥安全納入其中，口服給藥安全中保證查對質(zhì)量是重要環(huán)節(jié)。品管圈活動可通過集體智慧的力量將科學(xué)管理與人員管理融為一體，從而使管理目標得以實現(xiàn)[1]。我院骨科病區(qū)開放床位72張，年收治患者約2000例，收治病種包括脊柱疾患、各類創(chuàng)傷骨折、關(guān)節(jié)疾患、骨質(zhì)疏松等，其中老年患者約占60.00%。全科護士27名，其中N1級護士15名，N2級護士9名，N3級護士2名，N4級護士1名；本科學(xué)歷10名，大專學(xué)歷17名。護士工作中用藥管理占較大比重。2019年3月至2019年8月，我病區(qū)運用品管圈活動對骨科口服給藥查對管理實施質(zhì)量改進，通過對品管圈活動各個步驟的推進，獲得了較好的護理質(zhì)量改進效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2019年4月在骨科執(zhí)行口服給藥查對操作168例次作為對照組（品管圈活動實施前），其中男76例，女92例；年齡36～92歲，平均（67.35±5.20）歲。另隨機選擇2019年7月在骨科執(zhí)行口服給藥查對操作168例次作為觀察組（品管圈活動實施后），其中男69例，女99例；年齡41～89歲，平均（64.81±6.60）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。品管圈活動實施前后護士在層級、執(zhí)行給藥操作人員方面無變動。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在口服給藥查對管理中未應(yīng)用品管圈活動。

1.2.2 觀察組 在口服給藥查對管理中應(yīng)用品管圈活動，具體實踐過程如下。

1.2.2.1 成立品管圈活動小組 組圈原則為自愿自行，由1名輔導(dǎo)員、1名圈長和9名圈員組成，年齡22～43歲，因考慮查對涉及多個環(huán)節(jié)，特邀請質(zhì)控醫(yī)師、藥房負責(zé)人、信息工程師各1名加入專家團，采用多部門協(xié)作方式，使品管圈的執(zhí)行力進一步加強。圈長根據(jù)各自的特長進行分工執(zhí)行具體任務(wù)。圈名為“蘋果圈”，寓意平安、吉祥，使患者對戰(zhàn)勝疾病充滿信心，對疾病的愈后充滿希望。

1.2.2.2 品管圈主題選定 ①由11名圈員自行設(shè)想主題，采用5、3、1打分，最終“提高口服給藥查對規(guī)范落實率”勝出，確定該主題的背景是由于本科以老年患者為主，合并癥多，口服藥種類多、口服自備藥多、服藥規(guī)范性差。有文獻報道稱，由于醫(yī)院條件限制、流程不完善、護士工作量大及責(zé)任心不夠、醫(yī)護聯(lián)動等因素，導(dǎo)致患者錯服、漏服藥物等情況屢有發(fā)生，成為發(fā)生不良事件及醫(yī)患糾紛的誘因[2]。護士工作責(zé)任感的強弱和工作質(zhì)量的好壞以及臨床用藥安全管理水平的高低直接影響患者的治療救助效果[3]。在全球范圍內(nèi)，與藥物差錯相關(guān)的醫(yī)療成本估計每年高達420億美元[4]。②口服給藥查對規(guī)范落實率=監(jiān)測期間口服給藥查對規(guī)范落實例數(shù)/監(jiān)測期間口服給藥查對總例數(shù)×100.00%，規(guī)范落實措施包括醫(yī)囑處理時對口服藥劑量、用法、時間、用藥合理性的查對；醫(yī)囑核對時對轉(zhuǎn)錄執(zhí)行的查對；藥房領(lǐng)藥時對藥品性狀、藥名、劑量及特殊管理要求等執(zhí)行的查對；口服藥發(fā)放時身份核查、三查八對等執(zhí)行的查對；口服藥發(fā)放后的身份再次核查與用藥效果的查對及記錄。

1.2.2.3 計劃擬定 以周為單位，對相關(guān)步驟、時間進行活動安排與分配圈員相應(yīng)工作，計劃在6個月完成此項目改進，任務(wù)分解至每周，計劃總活動時間為2019年3月18日至2019年8月17日。

1.2.2.4 現(xiàn)狀把握 圈成員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法對病區(qū)內(nèi)口服藥發(fā)放各個環(huán)節(jié)進行細節(jié)回顧，并查閱文獻，確定醫(yī)囑查對、藥房領(lǐng)藥查對、發(fā)藥時查對、發(fā)藥后查對4個調(diào)查維度，制訂了“口服藥查對環(huán)節(jié)質(zhì)量查檢表”，按531評價法賦值。2019年4月15日至2019年4月21日由圈長利用1周時間對口服藥發(fā)放的現(xiàn)狀進行跟蹤調(diào)查，每日隨機完成24例次患者口服藥發(fā)放環(huán)節(jié)的追蹤調(diào)查，共計調(diào)查168例次，口服給藥查對規(guī)范落實率僅為45.83%。數(shù)據(jù)分析應(yīng)用柏拉圖發(fā)現(xiàn)其中發(fā)藥時查對、發(fā)藥后查對不規(guī)范落實累計百分比達80.22%，根據(jù)二八定律確定此兩項為此次活動的改善重點。

1.2.2.5 目標設(shè)定 口服給藥查對正確落實率目標值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+［標準值（即1）－現(xiàn)況值］×（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）=45.83%＋（1－45.83%）×66%×80.22%=74.51%。

1.2.2.6 解析 現(xiàn)況調(diào)查后全員參與頭腦風(fēng)暴方式活動，收集口服藥發(fā)放環(huán)節(jié)影響規(guī)范查對的原因共22條，應(yīng)用魚骨圖進行梳理。通過打分完成原因分析，據(jù)80/20法則圈選出主要原因，將得分居前8名的原因設(shè)計成查檢表，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)、有統(tǒng)一查檢標準的圈員根據(jù)三現(xiàn)原則運用1周的時間到現(xiàn)場查證，調(diào)查了口服給藥查對223例次，據(jù)查檢結(jié)果確認：護士對藥物的藥理知識不知曉、護士發(fā)藥時易被干擾、患者及其家屬未有效參與到用藥查對、患者不在病房時藥物使用交接不到位為影響口服給藥發(fā)放時及發(fā)放后查對規(guī)范落實的真因。

1.2.2.7 對策擬定 品管圈小組成員針對真因查閱相關(guān)文獻，擬定相應(yīng)對策，結(jié)合圈員打分并通過頭腦風(fēng)暴法討論，按可行性、經(jīng)濟性、效益性對擬定對策進行評價。優(yōu)5分、可3分、差1分，共11人打分，總分165分，以80/20定律，＞132分為實行對策，并將相同或相近的對策進行了整合，形成4個對策群組。

1.2.2.8 對策實施 ①提高護士對常用藥物的知曉度與宣教能力。針對護士對藥物藥理知識不熟悉的問題，邀請藥房負責(zé)人到病區(qū)對護士進行藥物藥理知識的培訓(xùn)；將常用的口服藥按照其主要藥理作用分門別類制成宣教單，宣教單附帶藥物圖片，對藥物的作用、不良反應(yīng)、用藥注意事項等進行簡明易懂的表述；鼓勵護士手機下載微信“用藥助手”小程序備日常學(xué)習(xí)使用；收集科內(nèi)常用口服藥說明書建立成冊，拍攝藥片圖像，制作二維碼隨時供護士掃描查詢；組織藥品辨識與藥理知識的考核。通過培訓(xùn)，護士對病區(qū)內(nèi)常用藥藥理知識知曉率由42.18%提高至83.39%。②調(diào)整工作方式，減少發(fā)藥干擾以利于發(fā)藥護士查對。針對護士發(fā)藥時易被干擾的問題采取相應(yīng)對策，調(diào)整各班次工作流程，固定發(fā)藥時間，盡量集中同一時間段專人發(fā)藥；使用“發(fā)藥中，請勿打擾”的提示牌與發(fā)藥背心，提醒患者及其家屬不要打擾護士發(fā)藥[5]；其他護士發(fā)現(xiàn)發(fā)藥護士發(fā)藥被干擾時，主動進行答疑或提醒。經(jīng)過調(diào)整，護士在完成口服給藥操作時被干擾率由98.12%下降至15.38%。③動員患者及其家屬參與查對，鼓勵患方參與口服藥查對管理。針對患者及其家屬未有效參與到用藥查對的問題采取相應(yīng)對策，發(fā)藥前對患者及其家屬評估是否能遵醫(yī)囑完成服藥；入院評估患者既往用藥情況及用藥需求；發(fā)藥后由執(zhí)行護士及患者或家屬在執(zhí)行單上雙簽名確認；藥物宣教二維碼集中匯總制冊，指導(dǎo)患者及其家屬掃描二維碼了解相應(yīng)的藥理作用及注意事項。經(jīng)宣教指導(dǎo)，患者及其家屬參與口服給藥環(huán)節(jié)查對率由38.45%提高至63.61%。④完善特殊情況下的口服藥發(fā)放處置。針對患者檢查、手術(shù)、外出等特殊情況下口服藥交接不到位的問題實施相應(yīng)的對策，完善現(xiàn)有的口服給藥工作流程，針對外出檢查或其他原因沒有按時服藥的患者，護士暫不發(fā)藥，口服藥袋放回到口服藥盤中，列入交接[6]，督促學(xué)習(xí)并檢查；使用提示牌；交待同室病友友情提醒；特殊情況時調(diào)整發(fā)藥時間?？诜o藥查對管理改進后患者未再發(fā)生口服藥漏服、錯服事件。

1.3 觀察指標 ①采用自制的檢查表統(tǒng)計兩組口服給藥查對規(guī)范落實率，并進行比較。② 采用品管圈公式即目標達標率=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/（目標值-改善前數(shù)據(jù)）×100.00%；進步率=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)×100.00%，分別計算觀察組口服給藥查對正確落實目標達標率與進步率來判斷此次品管圈活動實施成效。③采用自制的自我能力評分表評估觀察組圈員品管圈活動實施前后自我能力提升情況，將和諧程度、積極性、責(zé)任感、溝通配合、自信心、凝聚力、解決問題能力、品管手法共計8項列為自我能力評定項目，由圈員11人采用531評價法對各項目進行評價，優(yōu)5分、可3分、差1分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用兩獨立樣本χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組口服給藥查對規(guī)范落實率的比較 觀察組口服給藥查對規(guī)范落實率高于對照組，（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組口服給藥查對規(guī)范落實率的比較[n（%）]

2.2 觀察組口服給藥查對正確落實目標達標及進步情況 觀察組口服給藥查對正確落實目標達標率=（77.98%-45.83%）/（74.51%-45.83%）×100%=112.06%；進步率=（77.98%-45.83%）/45.83%×100%=70.13%。本次品管圈活動的實施順利達成目標，圈員的品管圈能力進步明顯。

2.3 觀察組圈員品管圈活動實施前后自我能力評分的比較 觀察組圈員品管圈活動實施后的和諧程度、積極性、責(zé)任感、溝通配合、自信心、凝聚力、解決問題能力、品管手法評分均高于品管圈活動實施前，P＜0.05。見表2。

3 討 論

隨著我國社會老齡化趨勢日益加劇，骨科病區(qū)收治的老年患者比例逐年上升。因老年人心腦肺等器官老化，合并癥較多，存在口服藥種類多、服藥規(guī)范性差、依從性差等現(xiàn)象，給其口服藥的管理提升難度，患者的服藥流程具體包括醫(yī)師開具醫(yī)囑，護士處理醫(yī)囑，藥房提取醫(yī)囑，擺藥，藥房送藥與護士共同清點交接，護士發(fā)藥，觀察用藥效果等環(huán)節(jié)，整個流程環(huán)節(jié)較多，容易出現(xiàn)用藥錯誤[7]?；颊叩目诜o藥是臨床最常用、最重要的給藥途徑和治療方法，突然減量、中斷，或漏服后下次加倍服用，可引起血藥濃度異常波動，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)發(fā)生或藥源性疾病增加。而降低口服給藥漏服率既可保障患者用藥安全，提高療效，促進疾病轉(zhuǎn)歸，又可提高患者滿意度[8]。

表2 觀察組圈員品管圈活動實施前后自我能力評分的比較（分，±s）

表2 觀察組圈員品管圈活動實施前后自我能力評分的比較（分，±s）

注：與實施前比較aP＜0.05。

本研究中觀察組實施品管圈活動，建立以護士為主導(dǎo)的團隊，從骨科口服給藥查對入手進行管理，改進護理工作質(zhì)量，降低了發(fā)生口服給藥差錯的可能性，取得了很好的效果。通過從個性化的藥師指導(dǎo)、借助微信“用藥助手”小程序與自制電子二維碼培訓(xùn)學(xué)習(xí)等多方面入手使護士對常用藥物的知曉度與宣教能力得以加強；通過調(diào)整工作方式，使用“發(fā)藥背心”等方式減少發(fā)藥干擾以利于發(fā)藥護士專心查對；給予適時的患者既往用藥情況與學(xué)習(xí)理解能力評估與二維碼宣教指導(dǎo)，因二維碼健康宣教的內(nèi)容圖文并茂、形象生動，患者及其家屬易于理解和掌握，可有效參與其中[9]，提高其藥物知曉度與滿意度；完善現(xiàn)有的口服給藥工作流程，針對患者檢查、手術(shù)、外出等情況，通過使用提示牌、同室病友友情提醒、備注調(diào)整發(fā)藥時間等方式，消除了口服藥未發(fā)放到手致查對缺失的隱患。通過口服給藥流程的標準化管理，實現(xiàn)了長效的質(zhì)量控制。同時，品管圈活動的開展不但提高了護士的護理質(zhì)量、溝通協(xié)調(diào)能力，激發(fā)了護士的工作熱情和責(zé)任心，而且提高了護士的團隊精神、科研思維能力、正確運用品管圈中的統(tǒng)計方法和圖表以及有效分析和解決問題的能力。但是，在品管圈活動實施中仍存在一定的不足，口服給藥查對規(guī)范落實率在實施后為77.98%，說明還需增加責(zé)任心培訓(xùn)課程，使護理人員意識到口服給藥漏服、延遲服用等的危險性[10]。

綜上所述，實施品管圈活動對骨科口服給藥查對進行管理，明顯提高了口服給藥查對規(guī)范落實率和護士的護理能力，有助于保障患者用藥安全。